Гипотония при беременности
Несмотря на то, что начало систематического изучения гипотонических состояний относится к концу прошлого столетия, лишь в недавнее время появился интерес к этому вопросу со стороны врачей-акушеров. Одним из первых, обративших внимание на необходимость специального изучения гипотонии у беременных, был С. Д. Астринский.
Хотя в настоящее время имеется большая литература, посвященная эти проблеме, продолжает оставаться нерешенным целый ряд основных вопросов: является ли гипотония самостоятельным заболеванием, каковы ее частота, патогенез, клинические формы и т. п.
Частота гипотонии, по данным разных авторов, производивших массовое обследование населения, колеблется от 0,63-0,7 до 5,2%. Среди беременных эти цифры оказываются более высокими: 2,9% - по Л. Э. Вайсман и М. В. Крачковской, 3% - по В. К. Пророковой, и 18,3% - по Л. Г. Месроповой.
Имеются разногласия по вопросу о том, какой уровень артериального давления определяет собой наличие гипотонии. В этом отношении следует принять для женщин чадородного периода верхнюю границу для максимального давления - 105 мм рт. ст., для давления минимального - 60 мм рт. ст. Эти цифры соответствуют Нормативам, установленным Г. Ф. Лангом, Н. С. Молчановым и некоторыми другими.
В основе патогенеза гипотонии лежат нарушения деятельности нейрогуморального аппарата, регулирующего тонус сосудов.
Гипотония может быть симптомом остро возникшей сосудистой недостаточности, клиническим проявлением которой являются обморок, коллапс и шок; с другой стороны, гипотония может быть хронической.
Обморок - кратковременная потеря сознания в результате острой недостаточности кровоснабжения мозга - наблюдается у беременных женщин нередко, особенно во вторую половину беременности.
Как проявление сосудистой недостаточности обморок возникает в результате преходящего падения тонуса вазомоторных центров под влиянием различных неблагоприятных воздействий (эмоциональных, болевых и др.). У беременных обморок часто возникает без видимых причин (на улице, в трамвае, автобусе).
Коллапс также является одной из клинических форм острой сосудистой недостаточности, выраженной в большей, чем при обмороке, степени по своей тяжести и продолжительности. Он так же, как обморок, сопровождается падением артериального давления, побледнением кожных покровов, похолоданием конечностей, слабым и малым пульсом, потением и пр., но в отличие от обморока сознание хотя и угнетается, но не теряется полностью. В акушерской практике коллапс чаще всего сопутствует острым кровопотерям во время беременности или в родах, а также встречается после оперативных вмешательств.
Шок по своей клинической картине мало отличается от коллапса. Сознание при шоке также сохраняется. Как и при коллапсе, непосредственной причиной его возникновения являются задержка крови на периферии вследствие расширения мелких сосудов, особенно сосудов органов брюшной полости, уменьшение количества циркулирующей крови, недостаточный приток крови к сердцу, уменьшение минутного объема сердца, падение артериального и венозного давления, уменьшение кровоснабжения центральной нервной системы.
Акушеры часто наблюдают шок при разрывах матки, при кровотечениях, затяжных родах, особенно осложненных лихорадкой и поздним токсикозом, после оперативных вмешательств, при очень болезненных и стремительных родах.
В. А. Покровский указывает также на возможность развития шока и после внутривенного введения питуитрина, а у отдельных лиц - даже при подкожном введении препарата.
В литературе имеется ряд сообщений о родовом шоке, вызванном эмболией сосудов легких околоплодными водами. Диагноз обычно ставился посмертно. Это осложнение часто сопровождается сильным кровотечением на почве афибриногенемии в последовом и раннем послеродовом периодах. Синдром эмболии околоплодными водами назван по имени авторов,- подробно его описавших, синдромом Стейнера и Люшбауга.
За последние 20 лет в литературе опубликовано более 150 случаев смерти рожениц и родильниц от эмболии околоплодными водами. Однако, как указывают Н. С. Бакшеев и А. А. Лакатош, анализ ряда клинических и экспериментальных данных показал, что при беременности и родах проникновение околоплодных вод в материнский кровоток наступает значительно чаще, чем мы его распознаем. Исходя из этого, авторы справедливо призывают к настороженности в отношении тех случаев, когда имеют место шок, коллаптоидные состояния в родах, приступы судорог, маточные кровотечения при пониженной свертываемости крови, заканчивающиеся выздоровлением. Весьма вероятно, что в основе ряда этих осложнений беременности и родов лежит преходящая эмболия околоплодными водами, которая просматривается. Авторы выделяют следующие пути проникновения вод в кровоток матери: а) трансплацентарный через дефекты плацентарной ткани; б) через сосуды шейки матки; в) через межворсинчатое пространство при предлежании плаценты, преждевременной ее отслойке; г) через сосуды любого участка матки при кесаревом сечении, нарушении целости оболочек, при разрывах матки и др.
Особая клиническая форма шока при беременности описана в последнее время рядом авторов как «гипотонический синдром в положении на спине». Он наблюдается в последние недели беременности у женщин, находящихся в положении на спине, и сопровождается резким падением артериального давления, тошнотой, рвотой, тахикардией, бледностью кожных покровов, беспокойством и затрудненностью дыхания. Предполагается, что этот шок вызывается сдавленней беременной маткой нижней полой вены («синдром нижней, полой вены»). Допускается также возможность раздражения беременной маткой венозного сплетения,- расположенного позади нее.
Лечение острой сосудистой недостаточности проводится как обычно. При обмороках применяются горячие компрессы на голову (при горизонтальном положении тела), вдыхание нашатырного спирта, согревание тела и пр., а при коллапсе, с учетом особенностей (патогенеза) у каждой больной, - согревание тела, назначение сердечных средств, переливание крови, вливание гипертонических растворов глюкозы, назначение средств, повышающих тонус сосудов: препаратов гипофиза (питуитрин) или надпочечников (норадреналин) и пр. При шоке, помимо мероприятий, указанных выше, вводится противошоковая жидкость, производятся повторные трансфузии крови.
Рекомендуется также вдыхание углекислоты в виде примеси ее к вдыхаемому воздуху в количестве 5%. Что касается применения кислорода, то, по мнению Г. Ф. Ланга, он способствует уменьшению количества циркулирующей крови и поэтому в таких случаях излишен. А. И. Петченко рекомендует при шоке и коллапсе вдыхание смеси из 10% углекислоты, 50% кислорода и 40% воздуха. Е. Д. Полинская при коллапсе и шоковых состояниях применяла мезатон - внутрь, подкожно и внутримышечно. При шоке, вызванном введением питуитрина, В. А. Покровский советует вводить адреналин и эфедрин.
При коллапсе и шоке противопоказаны все препараты группы наперстянки, как уменьшающие количество циркулирующей крови, и все препараты группы морфина, как понижающие возбудимость вегетативных центров.
При шоке, вызванном эмболией околоплодными водами, применяется комплекс лечебных мероприятий, который слагается из следующих элементов:
1. Кислородотерапия, необходимая для борьбы с гипоксией (аппаратное дыхание кислородом или газовой смесью, состоящей из 40% кислорода и 60% закиси азота).
2. Внутривенное введение 0,5% раствора новокаина (не менее 40-50 мл с повторением через 15-30 мин с целью уменьшения реакции сосудов и сердца на инфузию вод).
3. Введение антикоагулянтов и ингибиторов фибринолиза с учетом возможного развития гипокоагуляции, сопровождающейся маточным кровотечением.
4. Переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. При этом авторы при внезапно наступившей эмболии не рекомендуют начинать сразу с переливания указанных средств, а предварительно снять спазм капилляров легочной артерии, уменьшить тромбообразование за счет выпадения фибрина и восстановить тонус периферических сосудов.
5. Введение гормонов надпочечника как средства десенсибилизирующего, смягчающего шокогенное действие околоплодных вод (100-200 мг внутривенно). (Не назначать при отеке легких!) При длительной гипотонии следует вводить норадреналин 0,2-0,4 мл капельно с полиглюкином или изотоническим раствором (на 100 мл).
6. Из других средств назначают внутривенное введение 40% раствора глюкозы (40-50 мл) с аскорбиновой кислотой (200- 400 мг), атропин, кордиамин, строфантин, диафиллин. В. А. Покровский рекомендует воздержаться от наркотиков как от средств, увеличивающих аноксемию. Больную следует согревать, положение головы должно быть низкое.
Гипотония как ведущий симптом хронической сосудистой недостаточности встречается при беременности нередко. Однако следует иметь в виду, что она может встретиться у совершенно здоровых женщин, например у спортсменок. С этой точки зрения, имеет большое практическое значение классификация гипотонии, предложенная П. С. Молчановым. Автор разделяет все виды гипотонии на физиологические и патологические. К лицам с физиологической гипотонией он относит тех, у кого, несмотря па пониженное артериальное давление, сохранена полная работоспособность при хорошем самочувствии и отсутствии каких-либо патологических изменений (субъективных и объективных).
Патологическая же гипотония, как правило, нарушает самочувствие и работоспособность больного. Она может быть острой (описана выше) и хронической, которая в свою очередь делится на симптоматическую и нейроциркуляторную.
Возникновение симптоматической гипотонии связано с наличием разных заболеваний (туберкулез, опухоли, инфекционные болезни и пр.). Что касается нейроциркуляторной гипотонии, то в ее происхождении основную роль играют нарушения функции аппарата, регулирующего систему кровообращения. Именно эта клиническая форма гипотонии представляет большой клинический интерес для акушеров.
Проявлениями данного заболевания, помимо пониженного артериального давления, являются головокружение, слабость, раздражительность, легкая утомляемость, вялость, понижение памяти, сердцебиение, парестезии, потливость, иногда боли в области сердца и пр.
При обследовании таких лиц нередко отмечаются лабильность пульса и артериального давления, выраженные суточные колебания температуры, замедление скорости кровотока, гипогликемия и др. Особенно важно для понимания возможного механизма нейроциркуляторной гипотонии при беременности наличие эндокринных расстройств и прежде всего нарушений функции надпочечников (недостаточность) и гипофиза.
Интересно отметить, что нейроциркуляторная гипотония часто обнаруживается у беременных с пороками развития органов половой сферы, при изосерологической несовместимости крови матери и плода, при предлежании плаценты и при привычном невынашивании беременности. Рядом авторов при гипотонии отмечена большая частота осложнений беременности и родов.
Кроме того, отмечена повышенная частота оперативных вмешательств, перенашивания беременности, предлежания плаценты, плохая переносимость кровопотери.
Таким образом, следует подчеркнуть большую роль нейроциркуляторной гипотонии в возникновении ряда осложнений беременности и родов.
Физиологическую гипотонию лечить не следует. В основе терапии симптоматической гипотонии лежит устранение заболевания, ее обусловившего. Нейроциркуляторная гипотония также требует соответствующего лечения. Его цель состоит не только в устранении указанных выше патологических симптомов, но также и в предупреждении возможных осложнений беременности и родов. Вместе с тем, это лечение должно носить индивидуальный и комплексный характер; этим следует объяснить большое число средств, предложенных для этой цели. К ним относятся госпитализация (в необходимых случаях), полноценное питание, психотерапия, лечебная физкультура, общее облучение ультрафиолетовыми лучами, медикаментозное лечение. К числу рекомендуемых фармакологических средств относятся кофеин, беллоид, кортин и другие препараты.
О. С. Егоров с профилактической целью советует назначать беременным, страдающим гипотонией, за 10-12 дней до родов стрихнин и настойку строфанта.
Хотя в настоящее время имеется большая литература, посвященная эти проблеме, продолжает оставаться нерешенным целый ряд основных вопросов: является ли гипотония самостоятельным заболеванием, каковы ее частота, патогенез, клинические формы и т. п.
Частота гипотонии, по данным разных авторов, производивших массовое обследование населения, колеблется от 0,63-0,7 до 5,2%. Среди беременных эти цифры оказываются более высокими: 2,9% - по Л. Э. Вайсман и М. В. Крачковской, 3% - по В. К. Пророковой, и 18,3% - по Л. Г. Месроповой.
Имеются разногласия по вопросу о том, какой уровень артериального давления определяет собой наличие гипотонии. В этом отношении следует принять для женщин чадородного периода верхнюю границу для максимального давления - 105 мм рт. ст., для давления минимального - 60 мм рт. ст. Эти цифры соответствуют Нормативам, установленным Г. Ф. Лангом, Н. С. Молчановым и некоторыми другими.
В основе патогенеза гипотонии лежат нарушения деятельности нейрогуморального аппарата, регулирующего тонус сосудов.
Гипотония может быть симптомом остро возникшей сосудистой недостаточности, клиническим проявлением которой являются обморок, коллапс и шок; с другой стороны, гипотония может быть хронической.
Обморок - кратковременная потеря сознания в результате острой недостаточности кровоснабжения мозга - наблюдается у беременных женщин нередко, особенно во вторую половину беременности.
Как проявление сосудистой недостаточности обморок возникает в результате преходящего падения тонуса вазомоторных центров под влиянием различных неблагоприятных воздействий (эмоциональных, болевых и др.). У беременных обморок часто возникает без видимых причин (на улице, в трамвае, автобусе).
Коллапс также является одной из клинических форм острой сосудистой недостаточности, выраженной в большей, чем при обмороке, степени по своей тяжести и продолжительности. Он так же, как обморок, сопровождается падением артериального давления, побледнением кожных покровов, похолоданием конечностей, слабым и малым пульсом, потением и пр., но в отличие от обморока сознание хотя и угнетается, но не теряется полностью. В акушерской практике коллапс чаще всего сопутствует острым кровопотерям во время беременности или в родах, а также встречается после оперативных вмешательств.
Шок по своей клинической картине мало отличается от коллапса. Сознание при шоке также сохраняется. Как и при коллапсе, непосредственной причиной его возникновения являются задержка крови на периферии вследствие расширения мелких сосудов, особенно сосудов органов брюшной полости, уменьшение количества циркулирующей крови, недостаточный приток крови к сердцу, уменьшение минутного объема сердца, падение артериального и венозного давления, уменьшение кровоснабжения центральной нервной системы.
Акушеры часто наблюдают шок при разрывах матки, при кровотечениях, затяжных родах, особенно осложненных лихорадкой и поздним токсикозом, после оперативных вмешательств, при очень болезненных и стремительных родах.
В. А. Покровский указывает также на возможность развития шока и после внутривенного введения питуитрина, а у отдельных лиц - даже при подкожном введении препарата.
В литературе имеется ряд сообщений о родовом шоке, вызванном эмболией сосудов легких околоплодными водами. Диагноз обычно ставился посмертно. Это осложнение часто сопровождается сильным кровотечением на почве афибриногенемии в последовом и раннем послеродовом периодах. Синдром эмболии околоплодными водами назван по имени авторов,- подробно его описавших, синдромом Стейнера и Люшбауга.
За последние 20 лет в литературе опубликовано более 150 случаев смерти рожениц и родильниц от эмболии околоплодными водами. Однако, как указывают Н. С. Бакшеев и А. А. Лакатош, анализ ряда клинических и экспериментальных данных показал, что при беременности и родах проникновение околоплодных вод в материнский кровоток наступает значительно чаще, чем мы его распознаем. Исходя из этого, авторы справедливо призывают к настороженности в отношении тех случаев, когда имеют место шок, коллаптоидные состояния в родах, приступы судорог, маточные кровотечения при пониженной свертываемости крови, заканчивающиеся выздоровлением. Весьма вероятно, что в основе ряда этих осложнений беременности и родов лежит преходящая эмболия околоплодными водами, которая просматривается. Авторы выделяют следующие пути проникновения вод в кровоток матери: а) трансплацентарный через дефекты плацентарной ткани; б) через сосуды шейки матки; в) через межворсинчатое пространство при предлежании плаценты, преждевременной ее отслойке; г) через сосуды любого участка матки при кесаревом сечении, нарушении целости оболочек, при разрывах матки и др.
Особая клиническая форма шока при беременности описана в последнее время рядом авторов как «гипотонический синдром в положении на спине». Он наблюдается в последние недели беременности у женщин, находящихся в положении на спине, и сопровождается резким падением артериального давления, тошнотой, рвотой, тахикардией, бледностью кожных покровов, беспокойством и затрудненностью дыхания. Предполагается, что этот шок вызывается сдавленней беременной маткой нижней полой вены («синдром нижней, полой вены»). Допускается также возможность раздражения беременной маткой венозного сплетения,- расположенного позади нее.
Лечение острой сосудистой недостаточности проводится как обычно. При обмороках применяются горячие компрессы на голову (при горизонтальном положении тела), вдыхание нашатырного спирта, согревание тела и пр., а при коллапсе, с учетом особенностей (патогенеза) у каждой больной, - согревание тела, назначение сердечных средств, переливание крови, вливание гипертонических растворов глюкозы, назначение средств, повышающих тонус сосудов: препаратов гипофиза (питуитрин) или надпочечников (норадреналин) и пр. При шоке, помимо мероприятий, указанных выше, вводится противошоковая жидкость, производятся повторные трансфузии крови.
Рекомендуется также вдыхание углекислоты в виде примеси ее к вдыхаемому воздуху в количестве 5%. Что касается применения кислорода, то, по мнению Г. Ф. Ланга, он способствует уменьшению количества циркулирующей крови и поэтому в таких случаях излишен. А. И. Петченко рекомендует при шоке и коллапсе вдыхание смеси из 10% углекислоты, 50% кислорода и 40% воздуха. Е. Д. Полинская при коллапсе и шоковых состояниях применяла мезатон - внутрь, подкожно и внутримышечно. При шоке, вызванном введением питуитрина, В. А. Покровский советует вводить адреналин и эфедрин.
При коллапсе и шоке противопоказаны все препараты группы наперстянки, как уменьшающие количество циркулирующей крови, и все препараты группы морфина, как понижающие возбудимость вегетативных центров.
При шоке, вызванном эмболией околоплодными водами, применяется комплекс лечебных мероприятий, который слагается из следующих элементов:
1. Кислородотерапия, необходимая для борьбы с гипоксией (аппаратное дыхание кислородом или газовой смесью, состоящей из 40% кислорода и 60% закиси азота).
2. Внутривенное введение 0,5% раствора новокаина (не менее 40-50 мл с повторением через 15-30 мин с целью уменьшения реакции сосудов и сердца на инфузию вод).
3. Введение антикоагулянтов и ингибиторов фибринолиза с учетом возможного развития гипокоагуляции, сопровождающейся маточным кровотечением.
4. Переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. При этом авторы при внезапно наступившей эмболии не рекомендуют начинать сразу с переливания указанных средств, а предварительно снять спазм капилляров легочной артерии, уменьшить тромбообразование за счет выпадения фибрина и восстановить тонус периферических сосудов.
5. Введение гормонов надпочечника как средства десенсибилизирующего, смягчающего шокогенное действие околоплодных вод (100-200 мг внутривенно). (Не назначать при отеке легких!) При длительной гипотонии следует вводить норадреналин 0,2-0,4 мл капельно с полиглюкином или изотоническим раствором (на 100 мл).
6. Из других средств назначают внутривенное введение 40% раствора глюкозы (40-50 мл) с аскорбиновой кислотой (200- 400 мг), атропин, кордиамин, строфантин, диафиллин. В. А. Покровский рекомендует воздержаться от наркотиков как от средств, увеличивающих аноксемию. Больную следует согревать, положение головы должно быть низкое.
Гипотония как ведущий симптом хронической сосудистой недостаточности встречается при беременности нередко. Однако следует иметь в виду, что она может встретиться у совершенно здоровых женщин, например у спортсменок. С этой точки зрения, имеет большое практическое значение классификация гипотонии, предложенная П. С. Молчановым. Автор разделяет все виды гипотонии на физиологические и патологические. К лицам с физиологической гипотонией он относит тех, у кого, несмотря па пониженное артериальное давление, сохранена полная работоспособность при хорошем самочувствии и отсутствии каких-либо патологических изменений (субъективных и объективных).
Патологическая же гипотония, как правило, нарушает самочувствие и работоспособность больного. Она может быть острой (описана выше) и хронической, которая в свою очередь делится на симптоматическую и нейроциркуляторную.
Возникновение симптоматической гипотонии связано с наличием разных заболеваний (туберкулез, опухоли, инфекционные болезни и пр.). Что касается нейроциркуляторной гипотонии, то в ее происхождении основную роль играют нарушения функции аппарата, регулирующего систему кровообращения. Именно эта клиническая форма гипотонии представляет большой клинический интерес для акушеров.
Проявлениями данного заболевания, помимо пониженного артериального давления, являются головокружение, слабость, раздражительность, легкая утомляемость, вялость, понижение памяти, сердцебиение, парестезии, потливость, иногда боли в области сердца и пр.
При обследовании таких лиц нередко отмечаются лабильность пульса и артериального давления, выраженные суточные колебания температуры, замедление скорости кровотока, гипогликемия и др. Особенно важно для понимания возможного механизма нейроциркуляторной гипотонии при беременности наличие эндокринных расстройств и прежде всего нарушений функции надпочечников (недостаточность) и гипофиза.
Интересно отметить, что нейроциркуляторная гипотония часто обнаруживается у беременных с пороками развития органов половой сферы, при изосерологической несовместимости крови матери и плода, при предлежании плаценты и при привычном невынашивании беременности. Рядом авторов при гипотонии отмечена большая частота осложнений беременности и родов.
Кроме того, отмечена повышенная частота оперативных вмешательств, перенашивания беременности, предлежания плаценты, плохая переносимость кровопотери.
Таким образом, следует подчеркнуть большую роль нейроциркуляторной гипотонии в возникновении ряда осложнений беременности и родов.
Физиологическую гипотонию лечить не следует. В основе терапии симптоматической гипотонии лежит устранение заболевания, ее обусловившего. Нейроциркуляторная гипотония также требует соответствующего лечения. Его цель состоит не только в устранении указанных выше патологических симптомов, но также и в предупреждении возможных осложнений беременности и родов. Вместе с тем, это лечение должно носить индивидуальный и комплексный характер; этим следует объяснить большое число средств, предложенных для этой цели. К ним относятся госпитализация (в необходимых случаях), полноценное питание, психотерапия, лечебная физкультура, общее облучение ультрафиолетовыми лучами, медикаментозное лечение. К числу рекомендуемых фармакологических средств относятся кофеин, беллоид, кортин и другие препараты.
О. С. Егоров с профилактической целью советует назначать беременным, страдающим гипотонией, за 10-12 дней до родов стрихнин и настойку строфанта.