Заболевания щитовидной железы и беременность
Патология щитовидной железы у человека отличается известным разнообразием и каждая клиническая форма ее имеет свои особенности в отношении влияния на внутриутробный плод.
Диффузный нетоксический зоб. В этом отношении вполне благоприятен диффузный нетоксический зоб (спорадический), который у женщин встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев он не требует специального лечения и при нем, как правило, беременность и роды протекают без особых осложнений и плод не испытывает выраженных отрицательных воздействий. Это подтверждается современной литературой и данными отделения патологии беременности Института акушерства и гинекологии АМН.
В. И. Алипов при обследовании функционального состояния внутриутробного плода методами актофоно-электрокардиографии показал, что при диффузном нетоксическом зобе у плода наблюдается лишь некоторое напряжение его адаптационных механизмов. Относительно благоприятен исход беременности для плода и при заболевании матери эндемическим зобом.
Если этиология диффузного нетоксического зоба в большинстве своем до последнего времени остается невыясненной, то увеличение щитовидной железы при эндемическом зобе рассматривается как компенсаторная реакция, в частности, на йодную недостаточность.
Болезнь распространена преимущественно в горных и предгорных районах. При этом заболевании отмечается повышенная частота невынашивания беременности, рождению детей меньшего веса и с пониженной реактивностью. Беременность обычно сохраняется, беременные подвергаются соответствующему лечению (йод, антиструмин, тиреоидин и др.). Вместе с тем, следует иметь в виду, что при поражении эндемическим зобом семей из поколения в поколение может развиваться эндемический кретинизм. В борьбе с этой болезнью достигнуты большие успехи, и в настоящее время имеются все предпосылки для полной ликвидации заболевания.
Совсем иное мы имеем при диффузном токсическом зобе, при котором у нелеченных беременных женщин создается значительная угроза для внутриутробного плода и родившегося ребенка.
Характерными клиническими проявлениями тиреотоксикоза являются увеличение щитовидной железы, частый пульс, блеск глаз, возбудимость сосудистой системы, бессонница, постоянное чувство жара, падение веса тела и др. Повышен основной обмен и содержание в крови йодосвязанного белка. Все авторы сходятся в том, что это заболевание неблагоприятно для плода, способствует увеличению частоты мертворождений и рождению неполноценных и недоношенных детей.
Как известно, в основе диффузного токсического зоба лежит диффузная гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы, сопровождающаяся повышенной ее функцией, в результате чего наступают значительные изменения в тканях и органах, характерные для тиреотоксикоза.
Интересные данные были получены М. Ф. Янковой в опытах на беременных крольчихах, у которых гипертиреоз был создан путем дачи животным тиреоидина в разные сроки беременности и до нее. В результате в половине случаев была установлена внутриутробная гибель плодов, а среди родившихся живыми наблюдались случаи недоразвития мозга, внутренней гидроцефалии, микседемы и другой патологии. Н.Г.Поленова в аналогичных опытах выявила у плодов значительные нарушения в развитии структур спинного мозга. Клинические наблюдения подтверждают неблагоприятное воздействие диффузного токсического зоба на плод.
О. И. Орлова сообщает результаты своих наблюдений за 75 детьми в возрасте до 5 лет, родившимися от матерей, больных тиреотоксикозом. Нормальное развитие отмечалось у 33, а у 42 отмечались те или иные нарушения со стороны центральной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, половой, костно-мышечной систем. Автор отмечает, что у тех женщин, у которых лечение тиреотоксикоза проводилось только при беременности, исходы для плода были менее благоприятные, чем у тех, у которых оно начиналось до беременности.
Т. П. Вархатова и 3. А. Андреева отметили угрожающее невынашивание беременности в разные сроки у 30 беременных из 65, страдающих тиреотоксикозом. В. П. Лейтан обнаружила у эмбрионов и плодов в сроки от 5 до 13 недель беременности при гипертиреозе у матери изменение соединительной ткани кожи за счет резкого уменьшения мукополисахаридов, что, по ее мнению, свидетельствует о повышении у них интенсивности обменных процессов. На повышенную при тиреотоксикозе частоту невынашивания беременности, потерю детей, наличие у них дефектов физического и психического развития указывают также Н. Г. Цариковская, Т. П. Бархатова. В. И. Аляпов в ИАГ АМН также установил при этом заболевании нередкое нарушение жизнедеятельности внутриутробного плода. Следует отметить, что неблагоприятные условия для плода при тиреотоксикозе создаются еще и потому, что при нем наблюдается повышенная частота осложнений беременности и прежде всего позднего токсикоза. Кроме того, возникновению осложнений беременности и родов способствуют, по данным Е. В. Александровской и Т. П. Бархатовой, установленные ими при тиреотоксикозе нарушения в системе свертывания крови.
Вместе с тем, данные современной эндокринологии и накопившийся опыт лечения беременных, страдающих тиреотоксикозом, дают все основания отвергнуть старую точку зрения о необходимости прервать беременность, а следует, как справедливо указывает В. Г. Баранов, ставить вопрос о необходимости при этом прерывания самого тиреотоксикоза.
Действительность подтвердила правильность этой точки зрения. Как правило, при соответствующей регуляции тиреотоксикоза применением антитиреоидной терапии (мерказолилом, метилтиоурацилом или перхлоратом калия) можно достигнуть эутиреоидного состояния у матерей, обеспечивающего благоприятный исход беременности и родов для плода. Нашла также широкое применение при тиреотоксикозе у беременных частичная резекция щитовидной железы, преимущественно в 2-м триместре беременности после предварительной подготовки антитиреоидными препаратами. Такие благоприятные исходы для плода (в том числе отсутствие случаев рождения детей с пороками развития) были получены в ИАГ АМН при проведении лечения тиреотоксикоза у беременных антитиреоидными препаратами. При этом, согласно указанию В. Г. Баранова и Н. Ф. Николаенко, во избежание возникновения у матери гипотиреодного состояния, опасного для плода, при лечении антитиреоидными препаратами следует периодически при достижении эутиреоидного состояния делать перерывы в лечении. Herbst и Selenkow указывают, что чрезмерное медикаментозное лечение, как и недостаточное, может привести к тяжелым осложнениям для плода и что физиологическая регуляция гипертиреоидизма во время беременности является основным условием благополучия как матери, так и плода. У отдельных больных беременность и роды могут оказать провоцирующее влияние на развитие тиреотоксикоза.
Узловатый нетоксический зоб. Особой клинической формой заболевания щитовидной железы является «узловатый нетоксический зоб».
Как указывают В. Г. Баранов и П. Ф. Николаенк, «номенклатура "узловатый нетоксический зоб" включает в себя различные патологические процессы, диагноз которых не может быть клинически уточнен, но которые имеют общие клинические признаки - наличие ограниченного (узловатого) увеличения щитовидной железы при сохранении эутиреоидного состояния больных». Здесь могут иметь место злокачественные опухоли, аденомы, кисты, ограниченные гиперплазии и другие заболевания. В ряде случаев окончательный диагноз ставится после оперативного удаления узла при гистологическом его исследовании.
При такой ситуации, при решении вопроса о возможности разрешить беременность, а при ее наличии - сохранить ее, необходим индивидуальный подход. Беременность, безусловно, исключается при малейшем подозрении на злокачественный процесс. В остальных случаях при вынесении решения следует учитывать такие факторы, как величина узлов и их число, наличие пли отсутствие компрессионных явлений, возможность их оперативного удаления, срок беременности, степень поглощения узлами радиоактивного йода и др.
Гипотиреоз. Понижение функции щитовидной железы - гипотиреоз, крайняя степень которого носит название микседемы, может возникнуть на почве разных причин: после оперативного вмешательства на этом органе, в связи с лечебным применением радиоактивного йода, как проявление аномалии развития щитовидной железы вследствие неумелого применения некоторых антитиреоидных препаратов и др. Характерными признаками болезни при микседеме являются появление своеобразного отека кожи и подкожной клетчатки (ямки при надавливании на кожу не образуются), брадикардия, двигательная слабость, выпадение волос и др.
Беременность при гипотиреозе наблюдается сравнительно редко. По данным Hodges, Hamilton и Keettel, в мировой литературе описано всего лишь 16 случав беременности при гипотиреозе. Fioretti и Carretti упоминают о 32 таких случаях. По-видимому, число беременных с гипотиреозом, включая и нерезко выраженные его формы, значительно большее, о чем можно судить по материалам В. И. Алипова, сообщившего о 22 таких женщинах, госпитализированных в отделении патологии беременности ИАГ АМН за последние годы.
Беременность при гипотиреозе часто осложняется ранним выкидышем, повышена мертворождаемость, а у родившихся детей наблюдаются различные дефекты физического и умственного развития, в резко выраженных случаях гипотиреоза - кретинизм. Iversen указывает на возможность кретинизма и микседемы у потомства матерей, страдающих гипотиреозом, в связи с относительной гипофункцией щитовидной железы у ребенка после рождения.
Наблюдения ИАГ АМН показали, что решающим в исходе беременности для плода является правильно поставленное лечение гипотиреоза с учетом его тяжести, характера осложнений беременности и сопутствующих беременности заболеваний. Основным средством лечения являются тиреоидные препараты в хорошо подобранной индивидуальной дозировке. В случаях, когда лечение не производится или производится недостаточно внутриутробный плод при гипотиреозе, по данным фоноэлектрокардиографии и актографии, страдает, однако благодаря компенсации гипотиреоза соответствующим лечением прогноз для него может быть благоприятным.
Диффузный нетоксический зоб. В этом отношении вполне благоприятен диффузный нетоксический зоб (спорадический), который у женщин встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев он не требует специального лечения и при нем, как правило, беременность и роды протекают без особых осложнений и плод не испытывает выраженных отрицательных воздействий. Это подтверждается современной литературой и данными отделения патологии беременности Института акушерства и гинекологии АМН.
В. И. Алипов при обследовании функционального состояния внутриутробного плода методами актофоно-электрокардиографии показал, что при диффузном нетоксическом зобе у плода наблюдается лишь некоторое напряжение его адаптационных механизмов. Относительно благоприятен исход беременности для плода и при заболевании матери эндемическим зобом.
Если этиология диффузного нетоксического зоба в большинстве своем до последнего времени остается невыясненной, то увеличение щитовидной железы при эндемическом зобе рассматривается как компенсаторная реакция, в частности, на йодную недостаточность.
Болезнь распространена преимущественно в горных и предгорных районах. При этом заболевании отмечается повышенная частота невынашивания беременности, рождению детей меньшего веса и с пониженной реактивностью. Беременность обычно сохраняется, беременные подвергаются соответствующему лечению (йод, антиструмин, тиреоидин и др.). Вместе с тем, следует иметь в виду, что при поражении эндемическим зобом семей из поколения в поколение может развиваться эндемический кретинизм. В борьбе с этой болезнью достигнуты большие успехи, и в настоящее время имеются все предпосылки для полной ликвидации заболевания.
Совсем иное мы имеем при диффузном токсическом зобе, при котором у нелеченных беременных женщин создается значительная угроза для внутриутробного плода и родившегося ребенка.
Характерными клиническими проявлениями тиреотоксикоза являются увеличение щитовидной железы, частый пульс, блеск глаз, возбудимость сосудистой системы, бессонница, постоянное чувство жара, падение веса тела и др. Повышен основной обмен и содержание в крови йодосвязанного белка. Все авторы сходятся в том, что это заболевание неблагоприятно для плода, способствует увеличению частоты мертворождений и рождению неполноценных и недоношенных детей.
Как известно, в основе диффузного токсического зоба лежит диффузная гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы, сопровождающаяся повышенной ее функцией, в результате чего наступают значительные изменения в тканях и органах, характерные для тиреотоксикоза.
Интересные данные были получены М. Ф. Янковой в опытах на беременных крольчихах, у которых гипертиреоз был создан путем дачи животным тиреоидина в разные сроки беременности и до нее. В результате в половине случаев была установлена внутриутробная гибель плодов, а среди родившихся живыми наблюдались случаи недоразвития мозга, внутренней гидроцефалии, микседемы и другой патологии. Н.Г.Поленова в аналогичных опытах выявила у плодов значительные нарушения в развитии структур спинного мозга. Клинические наблюдения подтверждают неблагоприятное воздействие диффузного токсического зоба на плод.
О. И. Орлова сообщает результаты своих наблюдений за 75 детьми в возрасте до 5 лет, родившимися от матерей, больных тиреотоксикозом. Нормальное развитие отмечалось у 33, а у 42 отмечались те или иные нарушения со стороны центральной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, половой, костно-мышечной систем. Автор отмечает, что у тех женщин, у которых лечение тиреотоксикоза проводилось только при беременности, исходы для плода были менее благоприятные, чем у тех, у которых оно начиналось до беременности.
Т. П. Вархатова и 3. А. Андреева отметили угрожающее невынашивание беременности в разные сроки у 30 беременных из 65, страдающих тиреотоксикозом. В. П. Лейтан обнаружила у эмбрионов и плодов в сроки от 5 до 13 недель беременности при гипертиреозе у матери изменение соединительной ткани кожи за счет резкого уменьшения мукополисахаридов, что, по ее мнению, свидетельствует о повышении у них интенсивности обменных процессов. На повышенную при тиреотоксикозе частоту невынашивания беременности, потерю детей, наличие у них дефектов физического и психического развития указывают также Н. Г. Цариковская, Т. П. Бархатова. В. И. Аляпов в ИАГ АМН также установил при этом заболевании нередкое нарушение жизнедеятельности внутриутробного плода. Следует отметить, что неблагоприятные условия для плода при тиреотоксикозе создаются еще и потому, что при нем наблюдается повышенная частота осложнений беременности и прежде всего позднего токсикоза. Кроме того, возникновению осложнений беременности и родов способствуют, по данным Е. В. Александровской и Т. П. Бархатовой, установленные ими при тиреотоксикозе нарушения в системе свертывания крови.
Вместе с тем, данные современной эндокринологии и накопившийся опыт лечения беременных, страдающих тиреотоксикозом, дают все основания отвергнуть старую точку зрения о необходимости прервать беременность, а следует, как справедливо указывает В. Г. Баранов, ставить вопрос о необходимости при этом прерывания самого тиреотоксикоза.
Действительность подтвердила правильность этой точки зрения. Как правило, при соответствующей регуляции тиреотоксикоза применением антитиреоидной терапии (мерказолилом, метилтиоурацилом или перхлоратом калия) можно достигнуть эутиреоидного состояния у матерей, обеспечивающего благоприятный исход беременности и родов для плода. Нашла также широкое применение при тиреотоксикозе у беременных частичная резекция щитовидной железы, преимущественно в 2-м триместре беременности после предварительной подготовки антитиреоидными препаратами. Такие благоприятные исходы для плода (в том числе отсутствие случаев рождения детей с пороками развития) были получены в ИАГ АМН при проведении лечения тиреотоксикоза у беременных антитиреоидными препаратами. При этом, согласно указанию В. Г. Баранова и Н. Ф. Николаенко, во избежание возникновения у матери гипотиреодного состояния, опасного для плода, при лечении антитиреоидными препаратами следует периодически при достижении эутиреоидного состояния делать перерывы в лечении. Herbst и Selenkow указывают, что чрезмерное медикаментозное лечение, как и недостаточное, может привести к тяжелым осложнениям для плода и что физиологическая регуляция гипертиреоидизма во время беременности является основным условием благополучия как матери, так и плода. У отдельных больных беременность и роды могут оказать провоцирующее влияние на развитие тиреотоксикоза.
Узловатый нетоксический зоб. Особой клинической формой заболевания щитовидной железы является «узловатый нетоксический зоб».
Как указывают В. Г. Баранов и П. Ф. Николаенк, «номенклатура "узловатый нетоксический зоб" включает в себя различные патологические процессы, диагноз которых не может быть клинически уточнен, но которые имеют общие клинические признаки - наличие ограниченного (узловатого) увеличения щитовидной железы при сохранении эутиреоидного состояния больных». Здесь могут иметь место злокачественные опухоли, аденомы, кисты, ограниченные гиперплазии и другие заболевания. В ряде случаев окончательный диагноз ставится после оперативного удаления узла при гистологическом его исследовании.
При такой ситуации, при решении вопроса о возможности разрешить беременность, а при ее наличии - сохранить ее, необходим индивидуальный подход. Беременность, безусловно, исключается при малейшем подозрении на злокачественный процесс. В остальных случаях при вынесении решения следует учитывать такие факторы, как величина узлов и их число, наличие пли отсутствие компрессионных явлений, возможность их оперативного удаления, срок беременности, степень поглощения узлами радиоактивного йода и др.
Гипотиреоз. Понижение функции щитовидной железы - гипотиреоз, крайняя степень которого носит название микседемы, может возникнуть на почве разных причин: после оперативного вмешательства на этом органе, в связи с лечебным применением радиоактивного йода, как проявление аномалии развития щитовидной железы вследствие неумелого применения некоторых антитиреоидных препаратов и др. Характерными признаками болезни при микседеме являются появление своеобразного отека кожи и подкожной клетчатки (ямки при надавливании на кожу не образуются), брадикардия, двигательная слабость, выпадение волос и др.
Беременность при гипотиреозе наблюдается сравнительно редко. По данным Hodges, Hamilton и Keettel, в мировой литературе описано всего лишь 16 случав беременности при гипотиреозе. Fioretti и Carretti упоминают о 32 таких случаях. По-видимому, число беременных с гипотиреозом, включая и нерезко выраженные его формы, значительно большее, о чем можно судить по материалам В. И. Алипова, сообщившего о 22 таких женщинах, госпитализированных в отделении патологии беременности ИАГ АМН за последние годы.
Беременность при гипотиреозе часто осложняется ранним выкидышем, повышена мертворождаемость, а у родившихся детей наблюдаются различные дефекты физического и умственного развития, в резко выраженных случаях гипотиреоза - кретинизм. Iversen указывает на возможность кретинизма и микседемы у потомства матерей, страдающих гипотиреозом, в связи с относительной гипофункцией щитовидной железы у ребенка после рождения.
Наблюдения ИАГ АМН показали, что решающим в исходе беременности для плода является правильно поставленное лечение гипотиреоза с учетом его тяжести, характера осложнений беременности и сопутствующих беременности заболеваний. Основным средством лечения являются тиреоидные препараты в хорошо подобранной индивидуальной дозировке. В случаях, когда лечение не производится или производится недостаточно внутриутробный плод при гипотиреозе, по данным фоноэлектрокардиографии и актографии, страдает, однако благодаря компенсации гипотиреоза соответствующим лечением прогноз для него может быть благоприятным.