Травмы матки и беременность


За последние годы опубликовано много работ, посвященных вопросу об особенностях течения и исхода беременности, наступившей у женщин, перенесших в прошлом травму матки.

Не приходится говорить о вреде искусственного аборта. Как известно, даже когда аборт протекал без осложнений, операция выскабливания серьезно травмирует матку и в первую очередь рецепторы ее внутренней оболочки, со всеми возможными неблагоприятными последствиями для последующей беременности. Особенно в этом отношении нежелательны аборты у первобеременных.

Беременность после перфорации матки. Представляет интерес рассмотрение особенностей течения беременности после бывшей перфорации стенки матки. Беременность и роды у таких лиц часто осложняются угрозой спонтанного разрыва матки, слабостью родовой деятельности, несвоевременным отхождением вод и кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Как показала М. М. Пикалова, большинство этих осложнений наблюдается у женщин после перфорации передней стенки матки, значительно реже - при повреждении задней стенки и еще реже - дна матки. Во всех наблюдениях, описанных М. М. Пикаловой, диагноз перфорации матки и ее локализации был подтвержден чревосечением, произведенным сразу после травмы. Перфоративные отверстия были зашиты.

Беременность после удаления фаллопиевой трубы с иссечением маточного ее конца. Часто приходится наблюдать беременных, у которых в прошлом была удалена фаллопиева труба из-за внематочной беременности или по другой причине. Оказалось, что у тех женщин, у которых труба удалялась с иссечением маточного ее конца, беременность и роды часто осложнялись нарушением нормальной сократительной деятельности матки, что нашло свое отражение в повышенной частоте невынашивания, слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения и в субинволюции матки после родов. Вся эта патология была наиболее выражена при беременности, наступившей в течение первого года после операции, и ее частота уменьшалась по мере увеличения этого срока. Объяснить возникновение этих нарушений можно тем, что при иссечении маточного конца труб нарушается нормальное проведение импульсов с углов матки, откуда, по современным представлениям, начинается волна сокращения мышцы матки.

Надо также учесть, что изменение стенки матки в участке удаленной клиновидным иссечением трубы может быть причиной разрыва матки при беременности благодаря врастанию в эту ткань ворсин хориона. Такие два разрыва матки на 4-5-й неделе и на 7-м лунном месяце беременности описаны И. П. Жендринским.
 
Все это ставит вопрос о необходимости при удалении трубы ограничиться простым отсечением ее от стенки матки без нарушения целости последней. Этому теперь следует ряд хирургов. В свое время необходимость иссечения маточного конца труб мотивировалась опасением возможности повторной беременности в оставшейся культе. Однако эти опасения не получили достаточного обоснования в широкой практике.

Беременность после консервативной миомэктомии. Литературные данные об особенностях течения беременности после консервативной миомэктомии довольно ограничены, несмотря на то, что эта операция производится довольно часто. Большинство авторов указывают на возможность невынашивания беременности, а также на угрозу разрыва матки. При прогнозе исхода беременности у таких беременных необходимо учитывать ряд факторов: особенности течения послеоперационного периода (первичное или вторичное заживление швов), локализацию, число и величину удаленных фиброматозных узлов, их расположение в стенке матки, показания к операции, степень эффективности операции (в какой мере операция освободила матку от узлов). Чем больше была хирургическая травма матки, чем ниже были расположены на матке фиброматозные узлы и чем тяжелее протекал послеоперационный период, тем больше оснований для менее благоприятного прогноза.

Сказанное касается как случаев удаления фиброматозных узлов при наличии беременности, так и беременности, наступившей в дальнейшем после такой операции.

Беременность после кесарева сечения. Особого внимания заслуживает изучение течения беременности у лиц, перенесших до того кесарево сечение. Такие случаи встречаются нередко. В среднем кесарево сечение производится в 0,5% к общему числу родов. Частота повторного производства этой операции, по материалам К. Н. Жмакина, Я. Н. Волкова и М. М. Репиной, составляет 7,5% случаев. Основными видами кесарева сечения являются классическое (или корпоральное) сечение и операция в нижнем сегменте матки. Их соотношение, по данным разных авторов, различное, в зависимости от принятых установок. Однако большинство из них признают более совершенной методику вскрытия матки в низшем ее сегменте. Значительно реже производится операция влагалищного кесарева сечения.

Течение последующей (после кесарева сечения) беременности часто оказывается осложненным. При этом частота и характер осложнений, как показала Р. А. Курбатова, были разными в зависимости от разновидности перенесенного оперативного вмешательства. Чаще всего наблюдалось самопроизвольное прерывание беременности, преимущественно в ранние сроки и главным образом после корпорального кесарева сечения (30%) - в 3 раза чаще, чем после сечения в нижнем сегменте матки. Зато у беременных после последней операции (кесарева сечение в нижнем сегменте) беременность перенашивалась в 2 раза чаще (14,2%), чем после классической операции. Особенно часто невынашивание беременности встречалось после влагалищного кесарева сечения. Беременность после брюшностеночного кесарева сечения часто осложнялась аномалией прикрепления плаценты (чаще после корпорального сечения), болями в области бывшей операции (чаще у лиц, перенесших операцию в нижнем сегменте матки). Роды часто осложнялись несвоевременным отхождением околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах и угрожающим разрывом матки.

В основе почти всех этих осложнений лежит нарушение нормальной сократительной деятельности матки, связанное, вероятно, с хирургическим повреждением ее нервно-мышечного прибора. Известное значение имеет также та патология, которая послужила показанием к кесареву сечению, а также осложненное течение послеоперационного периода. Поэтому при ведении таких беременных следует проявлять известную настороженность, и прежде всего в отношении возможности разрыва матки. По Л. С. Персианинову, из 262 разрывов матки 24 произошли при беременности. Чаще всего разрывы происходят по рубцу после бывшего кесарева сечения. Такие наблюдения, начиная с первых месяцев беременности, описаны разными авторами. Особенно неблагоприятная ситуация создается у тех беременных, у которых плацента прикрепляется к области рубца на матке. Внедрение в эту патологически измененную ткань матки ворсин хориона создает особую опасность разрыва матки. Появление у беременных болей в области бывшего операционного поля, даже слабо выраженных, спонтанных или при пальпации, особенно у лиц с вторичным заживлением швов, а также кровянистых выделений из половых путей требует особого внимания со стороны лечащего врача. Изредка одним из таких ранних симптомов угрожающего разрыва являются болевые ощущения при шевелении плода, до того отсутствующие. Необходимо также следить за общим состоянием беременной (общая слабость, головокружение, тошнота и др.) и систематически, по мере увеличения срока беременности, оценивать состояние рубца на матке (истончение, болезненность).

У беременных, перенесших кесарево сечение, при неправильном положений плода следует избегать наружного его поворота, учитывая возможность наличия аномалии прикрепления плаценты. Следует воздерживаться также от медикаментозного родовозбуждения даже при начинающемся перенашивании беременности. У таких беременных вследствие нарушения нормальной сократительной деятельности матки, особенно некоординированного сокращения всех ее сегментов, возможна преждевременная частичная отслойка плаценты.

При решении вопроса о ведении родов следует иметь в виду ряд обстоятельств: показания к произведенному ранее кесареву сечению, особенности послеоперационного течения, состояние операционного рубца в настоящее время, наличие каких-либо других осложнений беременности и пр.

Чаще всего повторное кесарево сечение производится при анатомически суженном тазе или в связи с неполноценностью рубца на матке. Следует согласиться с рекомендацией И. В. Ильина производить повторное кесарево сечение за 10-12 дней до срока родов у женщин, у которых имеется явно неполноценный рубец на матке или существует сомнение в его прочности.

Большая частота осложнений беременности и родов после перенесенной в прошлом операции кесарева сечения выдвигает, по существу, старый и в то же время весьма актуальный вопрос о разумном ограничении этой операции. Если вопрос о прогнозе беременности и родов после перенесенной операции кесарева сечения ставится перед врачом заблаговременно, до наступления беременности, весьма ценным подспорьем при его решении может служить рентгеногистерография, дающая возможность получить представление о полноценности или дефектах операционного рубца на матке.

Особенно это относится к лицам, перенесшим корпоральное кесарево сечение. Как показали А. Б. Гиллерсон и Б. Л. Басин при обследовании 50 женщин, они довольно часто обнаруживали на рентгеногистерограмме, даже в случаях гладкого течения послеоперационного периода, ряд нарушений: смещение матки вверх и в сторону, деформацию ее полости, наличие внутриматочных сращений, зияние области внутреннего зева, истончение рубца на матке и наличие ниш и др. Такой рентгеноконтроль матки, учитывая необходимость окрепшего послеоперационного рубца, рекомендуется производить не ранее 6 месяцев после кесарева сечения. Еще более точные результаты оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения получили А. Л. Верховский и С. И. Пономарев, применив метод биконтрастирования.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: