Гемолитическая болезнь у новорожденного

Гемолитическая болезнь новорожденного - пренатальное заболевание. В патологии новорожденного ей принадлежит не малая доля. Гемолитическая болезнь у плода и новорожденного вызывается изоиммунизацией в результате несовместимости крови матери и ребенка. В 1938 г. Darrow впервые высказывает предположение, что кровь плода может действовать в организме матери как антиген и вызывать иммунологическую реакцию типа антиген - антитело. Открытие Landsteiner, Wiener в 1940 г. Rh-фактора помогло в выяснении этиопатогенеза гемолитической болезни новорожденных. Если подопытному кролику ввести кровь обезьяны Maccacus rhesus, его организм вырабатывает иммунную сыворотку, содержащую агглютинины (антитела, aHTH-Rh-агглютинины), обладающие способностью агглютинировать красные кровяные тельца обезьяны. Эта иммунная сыворотка агглютинирует не только красные кровяные тельца этого вида обезьян, но в 85% агглютинирует эритроциты людей белой расы и только у 15% агглютинации эритроцитов не происходит. В связи с этим Ландштайнер и Винер считают, что существует две группы людей: одна группа, у которых красные кровяные тельца агглютинируются сывороткой кролика, и они Rh-положительны, и другая, у которых красные кровяные тельца не агглютинируются, и они Rh-отрицательны. В Европе 85% людей Rh-положительны и только 15% Rh-отрицательны. У нас Rh-положительны 85,7% и 14,3% Rh-отрицательны. В Азии 95% людей Rh-положительны и только 5% Rh-отрицательны. По данным Глацмана, цветные расы в 100% Rh-положительны. Исследования Ландштайнер и Винер позволили открыть новый антиген красных кровяных клеток, который они назвали Rhesus-фактор (Rh-фактор). Этот антиген фактически еще более сложен и состоит из 6 основных антигенов (Сс, Dd, Ее). Соответственно этим 6 антигенам имеется и 6 анти сывороток. Фактор D представляет собой основной антиген, который в 95% случаев является причиной сенсибилизации. Фактор D наследуется доминантно. Если отец гомозигот и Rh-положителен, все дети Rh-положительны. Если отец гетерозигот, половина детей Rh-отрицательны. Кроме эритроцитов, Rh-фактор содержится в печени, селезенке, почках и слюнных железах. В среднем в 70% случаев гемолитическая болезнь у новорожденных развивается в результате сочетания между Rh-отрицательной матерью и Rh-noложительным отцом и ребенком. Это означает, что в среднем в 10-13 % браки состоят между Rh-положительными мужчинами и Rh-отрицательными женщинами. В Болгарии, по данным Р. Попиванова, в 12%. Фактически иммунизация наступает в 5-8%. В остальных случаях, составляющих приблизительно 30%, гемолитическая болезнь является результатом групповой несовместимости системы AB0. В США, Франции и др. странах этот процент еще более высок.

На 200-300 родов падает один случай гемолитической болезни у новорожденного. В Болгарии, это соотношение 1:400. То, что гемолитическая болезнь, обусловленная Rh-несовместимостью, у нас встречается реже, можно объяснить тем, что большинство семейств в Болгарии имеет только одного или двух детей. Положительный Rh-фактор как наследственный групповой признак содержится прежде всего в красных кровяных клетках ребенка. Если по какой-либо причине этот фактор попадает в кровообращение матери, он действует как антиген и вызывает у матери образование антител по отношению к эритроцитам ее собственного ребенка. Малейшее количество крови достаточно, чтобы вызвать сенсибилизацию и образование антител. При этой изоиммунизации плод подвергается воздействию материнских Rh-антител, которые атакуют его кровь, вызывая реакцию антиген - антитело, агглютинацию и гемолиз эритроцитов. Наличие Rh-антитела у матери - предпосылка к развитию гемолитической болезни у новорожденного. Сенсибилизация различна. Иногда несмотря на наличие «Rh-положительности» плода и «Rh-отрицательности» матери сенсибилизация наступает только после 4-5-ой беременности. В других случаях сенсибилизация наступает еще при первой беременности и приводит к рождению мертвого плода или к явлениям гемолитической болезни. Это объясняется тем, что в крови у матери уже были антитела в результате прошлых переливаний Rh-положительной крови или абортов. В настоящее время знают, что Rh-антиген плода созревает очень рано и при аборте может перейти в кровообращение матери и вызвать первичную сенсибилизацию. При сенсибилизации в результате переливания крови образуется наибольшее количество Rh-антител и при следующей беременности поражение плода наблюдается в среднем в 50% случаев. Внутримышечное введение крови вызывает менее выраженную сенсибилизацию и образование меньшего количества антител. Переливания крови небольшими порциями в течение продолжительного времени дают значительно более выраженную сенсибилизацию, чем трансфузия больших количеств крови за короткое время. Ресенсибилизация наступает тем легче, чем больше интервал между отдельными переливаниями крови. Изоиммунизация путем переливаний крови значительно тяжелее. В 1/3 случаев, однако, и без предварительных трансфузий или внутримышечного введения Rh-положительной крови еще при первой беременности развиваются явления гемолитической болезни у новорожденного. Это объясняется особенно выраженной склонностью матери к сенсибилизации и особенной реактивностью ее центральной нервной системы. Следует отметить, что у детей таких матерей при следующей беременности могут наступить тяжелейшие явления гемолитической болезни. Позднее, после ряда неудачных беременностей, может развиться известная десенсибилизация и несмотря на то, что ребенок рождается с явлениями гемолитической болезни, его можно спасти. Иногда рождаются дети и с наиболее легкой формой. Изоиммунизация наступает чаще всего тогда, когда мать и ребенок имеют одну и ту же группу крови. Для наступления изоиммунизации плод должен иметь оформленный Rh-антиген. Это происходит, как правило, к 16-й неделе беременности, а в соответствии с исследованиями В. А. Струкова - с 3-го месяца и совпадает по времени с началом кровообразования в печени и поступлением в периферическую кровь зрелых безъядерных форм эритроцитов. Иммунизация матери происходит через плаценту. Rh-фактор является и тканевым антигеном и встречается в плаценте. Сам плацентарный барьер не всегда интактен. Гистологически часто обнаруживают небольшие кровоизлияния и тромбоз периферических капилляров,  а также некрозы  поверхностного эпителия в ворсинках хориона. Rh-изоиммунизация во время беременности происходит следующим образом: если Rh-отрицательная женщина забеременеет от Rh-положительного мужчины и плод унаследует положительный антиген отца, то между материнским и детским организмом создается Rh-неосовместимость. Rh-положительные красные кровяные тельца плода, проходя через плацентарный барьер, поступают в кровообращение матери. Организм матери реагирует на чуждый для него антиген образованием анти-Rh-антитела. Часть этих антител снова через плаценту переходит в кровь плода и вызывает продолжительный процесс агглютинации и гемолиза его красных кровяных телец. Сила реакции зависит от числа предыдущих беременностей, переливаний крови и пр., а также от состояния ц. н. с. В Rh-иммунизации участвует весь организм и, согласно учению Павлова, было бы совсем неестественно считать, что Rh-антиген и Rh-антитело (реакция антиген-антитело) действуют совсем автономно, независимо от обмена и вне регулирующего влияния ц. н. с. При сочетании Rh-положительного отца и Rh-отрицательной матери ребенок может унаследовать Rh-принадлежность матери, т. е. быть Rh-отрицательным. В таком случае ребенок не заболевает. Не всегда наблюдается прямая зависимость между высоким титром антител и тяжестью гемолитической болезни у новорожденного. Наличие антител в сыворотке матери доказывают in vitro. Существует три вида антител: 1. Бивалентные, полные антитела, которые сразу агглютинируют красные кровяные тельца (истинные агглютинины). В связи со своей двухвалентной природой они дают агглютинацию в среде с поваренной солью, поэтому их называют противотелами поваренной соли. Они относительно велики и не проходят через плацентарный барьер. Доказываются только в материнской крови. 2. Унивалентные, неполные, блокирующие антитела, агглютинины, которые in vivo непосредственно не агглютинируют красные кровянные тельца, а блокируют их, т. е. так их сенсибилизируют, что они быстро уничтожаются. Агглютинация связана с так наз. Х-протеином, или конглютинином, высокомолекулярным белковым веществом сыворотки, которое должно образоваться после рождения, в момент наиболее выраженного обезвоживания. Эти блокирующие антитела образуются позднее и играют основную роль в патогенезе гемолитической болезни. Они очень малы и легко проходят через плацентарный барьер. Если титр их выше 128, это неблагоприятный прогностический признак. 3. Скрытые антитела (агглютинирующие) открыты в Ленинградском научно-исследовательском институте переливания крови. Скрытые антитела, по данным Друбышевой, составляют 3%. Наличие этих антител доказывается неспецифической антиглобулиновой пробой Кумбса. Кумбс-сыворотка - иммунная  сыворотка, полученная путем иммунизирования кроликов глобулином человека. Она содержит антитела против этого глобулина. Rh-антитела, по всей вероятности, глобулины и точнее - гамма-глобулины.

Подробнее о гемолитической болезни новорожденных
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Иванка Иванова