Симптомы гемолитической болезни новорожденных


Клинически гемолитическая болезнь у новорожденного проявляется 3 формами: a) hydrops foetus universalis; б) icterus gravis neonatorum; с) anaemia neonatorum. Частый симптом при всех формах-эритробластоз, поэтому это заболевание неправильно называют эритробластозом плода.

Hydrops foetus universalis. Это наиболее тяжелая форма гемолитической болезни. Дети часто рождаются мертвыми, мацерированными, недоношенными или умирают еще в первые минуты или часы после рождения. Оба пола поражаются одинаково часто. Нередко у таких детей существует и цирроз печени. Часто наступают преждевременные роды. Это связано, с одной стороны, с увеличением плода и, с другой, с сильно увеличенной и отечной плацентой. Внешний вид новорожденных очень характерный - они бледные, подпухшие, с восковым цветом кожи, иногда желтушны или цианотичны. Отсутствие желтухи при этой форме объясняется тем, что образовавшийся в излишке билирубин переходит из крови плода через плаценту в кровь матери и выделяется ее печенью. Лицо у таких детей круглое, лунообразное. В отдельных случаях наблюдаются небольшие кровоподтеки и петехии. Заболевание проявляется общим генерализированным отеком подкожной клетчатки нередко с выпотами в различные полости тела (плевральную, перикардиальную, брюшную). Эта сильно выраженная отечность обусловлена гипопротеинемией и повышенной проницаемостью капилляров. Нарушена функция печени (синтез мочевины). Селезенка и печень увеличены. Патолого-анатомически в них находят очаги кровообразования. Такие очаги находят и в почках. В поджелудочной железе увеличено число островков Лангерганса. Наблюдается большое скопление гликогена в печени, почках, скелетной мускулатуре и особенно в сердечной мышце. При анализе крови число эритроцитов менее 1,5.1012/л (1 500 000 в мм3), гемоглобин ниже 20%. Существует ясно выраженный эритробластоз. Количество ретикулоцитов значительно увеличено - до 150 и более на 1 000 эритроцитов. Количество лейкоцитов также увеличено с наличием миелобластов и миелоцитов.

Диагноз не труден и может быть поставлен еще до родов. Рентгенологически констатируют характерное положение плода, напоминающее положение Будды и ореол около головки вследствие сильно выраженного отека кожи головы. Введенная Салингом амниоскопия также помогает поставить диагноз еще до родов.

Icterus gravis neonatorum. Это заболевание занимает второе место по тяжести и клинически наиболее часто встречающаяся форма. Представляет наиболее характерные синдромы гемолитической болезни. Наблюдается преимущественно при повторной беременности. Ребенок обыкновенно рождается доношенным, с нормальным весом, редко недоношенным. Желтуха появляется в первые 24 ч после рождения, а в очень тяжелых случаях еще в первые часы после рождения. В более легких случаях желтуха может появиться и позднее. Vernix caseosa окрашен в желтый цвет, околоплодные воды также желтого цвета, а плацента сильно васкуляризирована. Желтуха быстро усиливается, кожа приобретает желто-зеленый, а иногда и желто-коричневый оттенок, что маскирует бледность. Видимые слизистые и склеры также желтого цвета. Желтуха продолжается от одной до трех и более недель. Общее состояние ребенка тяжелое. Дети апатичный, вялы, плохо сосут и неспокойны. Рефлекс Моро исчезает. Иногда заболевание протекает с судорогами. Особенно характерны для заболевания приступы ригидности и опистотонуса, во время которых ребенок принимает характерное положение с вытянутыми и слегка ротированными внутрь конечностями и сжатыми кулачками. Эти спазмы сопровождаются писком и сильным криком. Сердечная деятельность ускорена, тоны сердца глухие. Дети с icterus gravis склонны к кровоизлияниям в кожу, кровотечениям из носа, реже из слизистых полости рта, иногда наблюдаются кровоизлияния во внутренние органы, преимущественно в легкие, что значительно ухудшает прогноз. Селезенка и печень обыкновенно увеличены. Однако гепато-спленомегалия может иногда и отсутствовать. При анализе крови, как правило, отмечается более или менее выраженная анемия с увеличением количества эритробластов и ретикулоцитов. В то время как у здоровых новорожденных детей встречается 2-3 эритробласта на 1000 эритроцитов, при icterus gravis число их достигает иногда 50 000-400 000 мм3. Не всегда наблюдается эритробластемия, поэтому большинство авторов отказались от старого наименования - фетальный эритробластоз. Число тромбоцитов, время кровотечения и время свертываемости крови обыкновенно нормальны. Цвет сыворотки темнее нормального. Как прямая, так и непрямая проба v. d. Bergh положительна. Желтуха, следовательно, механическая (желчные тромбы) и гемолитическая. Содержание билирубина в сыворотке крови достигает 310-340 мкмоль/л (18- 20 мг%) и более. Недостаточность энзима глюкуронилтрансферазы также имеет значение. При нормальных условиях он растворяет билирубин и способствует выведению его из организма. В периферической крови иногда могут быть найдены и единичные миелобласты и миелоциты. Моча также темного цвета, иногда с зеленоватым оттенком и дает положительную реакцию на билирубин и уробилиноген. Испражнения нормального или темно-желтого цвета. СОЭ умеренно ускорена. Используется и энзимная диагностика. Показатели СГОТ, СГПТ, а также лактатдегидрогеназы значительно повышены, причем еще до того, как гипербилирубинемия достигнет критического уровня - 340 мкмоль/л. Это является важным показателем для проведения своевременного обменного переливания крови. При гемолитической болезни, кроме повышенной активности указанных энзимов, А. Г. Садовская находит в плазме новорожденных понижение содержания гамма-глобулинов. Общее количество белка в сыворотке понижено, причем преимущественно за счет альбуминов. Пониженное содержание белков в сыворотке крови, точнее альбуминов, предрасполагает к недостаточному связыванию непрямого билирубина, который приобретает диффузионные свойства и легче проникает в ткани и клетки ЦНС. Холинэстераза в эритроцитах понижена.

Для диагноза в этих случаях очень важен анамнез. Имеющиеся в анамнезе матери самопроизвольные аборты, мертворождения, смертельные случаи новорожденных от желтухи еще в первые дни после рождения - очень важные для диагноза факты. При малейшем подозрении немедленно исследуют группы крови матери и ребенка и их Rh -принадлежность. Берут 3-5 мл крови из вены матери и несколько капель крови из пальца ребенка в сухие чистые пробирки и посылают на пробу Кумбса. Чтобы предотвратить свертывание крови, в пробирки наливают 5% раствор цитрата натрия.

Важное значение имеет предродовый диагноз. Если отец Rh -положителен, а мать Rh -отрицательна, необходимо к 36-й неделе беременности исследовать кровь матери на наличие антител. При наличии их дети заболевают в 50% случаев. Увеличение ретикулоцитов в периферической крови матери во время беременности также имеет диагностическое значение. Помогают пренатально уточнить диагноз и амниоскопия или трансабдоминальная пункция со спектрометрическим исследованием околоплодных вод. Спектрометрический анализ околоплодных вод введен у нас несколько лет назад. Это ценный диагностический метод антенатальной диагностики находящегося под угрозой плода у беременных с Rh-иммунизацией (Арнаудова). Амниоцентез и спектрофотометрическое исследование околоплодных вод следует проводить до 34-й недели беременности. Предварительно определяют локализацию плода радиоизотопной плацентографией. Исследование периферической крови у новорожденного после рождения также помогает уточнить диагноз. Низкие величины гемоглобина (ниже 90% по Сали в крови пупочного канатика или ниже 100% в капиллярной крови из пальца ребенка сразу после рождения) говорят о развитии гемолитической анемии. Быстрое падение гемоглобина ниже 75% опасно для больного ребенка и требует немедленного лечения. Исследование билирубина в сыворотке крови очень помогает определению диагноза. При гемолитической болезни новорожденного содержание билирубина в крови пупочного канатика обыкновенно более 70 мкмоль/л (4 мг%), а в остальной крови - 310 мкмоль/л (18 мг%). Билирубинемия может значительно увеличиться только за несколько часов. При гемолитической болезни содержание билирубина в крови новорожденного увеличивается с каждым часом приблизительно на 18 мкмоль/л (1мг%), в то время как у здоровых новорожденных это увеличение составляет только 0,9-0,18 мкмоль/л (0,05-0,1 мг%). Наличие эритробластоза также облегчает диагноз. Однако отсутствие эритробластоза не исключает наличия этого заболевания. Подобное заболевание наблюдалось и нами:

Ел. Мл. Н., 4 дней, и. б. 4491 от 9. VI.

Ребенок от второй беременности, с весом при рождении 2900 г. Через 10 ч после рождения мать заметила у ребенка желтушность кожи лица и склер. В последующие дни желтуха резко усилилась. Ребенок стал сонливым, вялым, перестал сосать. При кормлении с ложечки не мог глотать, закатывал глаза. Испражнения были коричневатыми, с незначительной примесью слизи. На 4-й день ребенок поступил на лечение в ИСУВ.


При поступлении ребенок в тяжелом состоянии с ясно выраженной желтухой кожи и склер. Тургор кожи понижен, кожа собирается в складки. Печень слегка увеличена, селезенка нормальных размеров. В первые дни ребенок сонливый, вялый, трудно принимает с ложечки сцеженное материнское молоко и часто захлебывается. Желтуха все также сильно выражена. Моча оставляет желтые пятна на пеленках. В периферической крови: гемоглобин - 84% по Сали, эритроциты - 4,2. 1012/л (4 200 000), лейкоциты - 10,6.109/л (10 600), из них - палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 66%, лимфоциты - 20%, моноциты - 11%, и эозинофилы - 1%. Эритробласты в периферической крови отсутствуют. Группа крови матери А, Rh-отрицательная, группа крови отца и ребенка - 0, Rh-положительная. Непрямая проба Кумбса у матери положительная. Билирубин в сыворотке ребенка - 430 мкмоль/л (25,16 мг%) (прямой - 130 мкмоль/л - 7,56 мг%, и непрямой - 280 мкмоль/л - 17,6 мг%). В моче пробы на билирубин и уробилиноген положительны. В связи с поздним поступлением ребенка на лечение вместо заместительного переливания крови проведено 6 последовательных переливаний крови по 60 мл Rh-отрицательной свежей крови 0 группы и дополнительно в течение 5 дней внутривенное введение по 40 мл перистона N, проведено и лечение преднизоном. Желтуха уменьшилась, ребенок стал более живым, начал лучше принимать сцеженное материнское молоко через соску, рвот не было, начал реагировать, на манипуляции. Через 5 дней общий билирубин снизился до 340 мкмоль/л (19,13 мг%). На 11-й день по желанию родителей ребенок выписан с известным улучшением
.

При очень тяжелых формах icterus gravis в периферической крови может наблюдаться лейкемоидная реакция.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду следующие состояния: 1. Физиологическая желтуха. При ней общее состояние ребенка нормальное, селезенка и печень не увеличены, желтуха обыкновенно появляется после второго дня, моча нормального цвета, не содержит желчных пигментов и, по данным анализа, в периферической крови нет признаков анемии и эритробластоза. Отсутствуют явления со стороны ЦНС. Только при очень тяжелой форме желтухи, наблюдаемой у недоношенных, общее состояние может быть нарушено, дети сонливы и апатичны. Такие дети иногда погибают при явлениях ядерной желтухи.

Желтуха в этих случаях является результатом пониженной активности энзима глюкуронилтрансферазы. Здесь прежде всего имеет значение уровень билирубина в крови, а не серологическая диагностика. 2. Атрезия желчных путей. Желтуха вначале не отличается от физиологической. Общее состояние не нарушено. Желтуха постепенно усиливается. Важным симптомом при атрезии желчных путей являются ахоличные и зловонные испражнения. Моча темная и проба на билирубин положительна. Постепенно развиваются признаки билиарного цирроза. Дети погибают через несколько месяцев после рождения при явлениях печеночной недостаточности. 3. Сепсис. Желтуха обыкновенно слабо выражена и появляется на второй неделе после рождения. Ребенок фебрилен, на коже появляются различные высыпания, петехии и пр. 4. Врожденный сифилис. Желтуха совсем слабо выражена и появляется к концу первой или на второй неделе. Цвет кожи скорее серо-желтый. Для диагноза важен и целый ряд других симптомов (сифилитический насморк, трещины губ, пемфигус, отсутствие волос, бровей, ресниц, кожные изменения, остеохондрит и пр.). 5. Врожденная малярия. Желтуха появляется поздно, сопровождается высокой температурой и в периферической крови находят малярийные плазмодии. 6. Цитомегалия. Желтуха появляется еще в первый день и сильно выражена, на коже появляются петехии, печень и селезенка увеличены, и по данным анализа крови, существует эритробластоз. Цитомегалия наблюдается преимущественно у недоношенных детей, тест Кумбса отрицателен. При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду и врожденный гепатит, токсоплазмоз, галактоземию, большие кефалгематомы и пр.

Прогноз при icterus gravis в общем плохой. Смерть, как правило, наступает на 3 -4-й день при явлениях полного истощения. При тяжелых формах заболевания развивается и бронхопневмония, ускоряющая смертельный исход. При раннем распознавании заболевания и своевременно проведенной обменной гемотрансфузии значительную часть детей удается спасти.

Патологоанатомически находят увеличенную печень и селезенку с многочисленными очагами кровообразования и эритробластов. Нередко в костном мозге наблюдается усиленный эритропоэз. Все это говорит об усиленной деятельности кроветворных органов, которые стремятся компенсировать гемолиз. Важной патологоанатомической находкой является ядерная желтуха с ее развитием преимущественно в базальных ядрах. Причиной этого является первичное поражение мозговой субстанции в результате реакции антиген - антитело в клетках и аноксемия с вторичным имбибированием этой области растворимым в липоидах непрямым билирубином. Так объясняется его аффинитет к богатым липоидами областям.

Выжившие дети часто остаются с длительными поражениями ЦНС и с явлениями encephalopathia posticterica infantum (спастические параличи, атетозные движения, умственная отсталость и др.). Ранним важным признаком наличиия этих поражений служит «феномен заходящего солнца» (движение глазных яблок направлено книзу), при этом радужная оболочка прикрывается нижним веком. Это происходит самопроизвольно или при смене положения.

Anaemia neonatorum. Это наиболее легкая форма гемолитической болезни. Встречается приблизительно в 5% случаев. Предполагают, что при этой форме анемии гемолитический процесс закончен в утробе матери и билирубин, образовавшийся из разрушенных эритроцитов, выведен через плаценту и печень матери. Анемия, как правило, появляется в конце первой или на второй неделе после рождения и наблюдается в семействах, где дети болели или погибали от тяжелой формы желтухи. Эта форма наблюдается обыкновенно у детей, рожденных с явлениями icterus gravis. Дети с врожденной анемией бледны и только наличие желтухи делает бледность менее выраженной. Селезенка и печень увеличены. Содержание гемоглобина в крови очень понижено, часто менее 40%, а количество эритроцитов - менее 2,1012/л (2 000 000 в мм3). Нередко наблюдаются эритробластоз и полихромазия. Картина белой крови не показывает каких-либо особенных отклонений.

Прогноз хороший.

Лечение при этой форме анемии состоит в трансфузии совместимой крови в отношении Rh -фактора и группы. При анемии с АВО-несовместимостью трансфузии проводятся кровью 0 группы.
 
Подробнее о гемолитической болезни новорожденных

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Иванка Иванова

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: