Проходимость основных желчных путей при холестазе
При продолжительном холестазе у грудного ребенка эта оценка имеет фундаментальное значение, обусловливая показания к хирургическому вмешательству. Некоторые элементы диагноза могут быть получены при расспросе, первом клиническом обследовании и простом лабораторном исследовании.
Анамнез. Если при изучении анамнеза обнаруживаются сведения о семейном неонатальном продолжительном холестазе, следует предполагать внутрипеченочный холестаз. Действительно, не существует анатомически доказанных наблюдений семейной атрезии внепеченочных желчных путей. В анамнезе могут быть указания на семейный муковисцидоз, кишечную непроходимость или мекониальный перитонит у ребенка.
Клиническое обследование. Клиническое обследование позволяет сразу распознать своеобразные проявления синдромной гипоплазии протоков или трисомии 21, гораздо чаще сочетающейся с гепатитом, чем с атрезией вне- и внутрипеченочных желчных путей. При обследовании могут также быть обнаружены situs inversus, симметричная печень или аномалия расположения внутренностей, позволяющие связывать холестаз с атрезией внепеченочных желчных путей. Признаки фетопатии или наличие спленомегалии с первых недель жизни говорят в пользу неонатального гепатита, хотя эти признаки менее специфичны.
В действительности в большинстве случаев холестаза у грудного ребенка нет ни одного признака, позволяющего a priori предполагать вне- или внутрипеченочное препятствие. Для уточнения диагноза необходимы проведение серии лабораторных исследований с более или менее разработанной техникой и гистологическое изучение печени при помощи пункционной биопсии. Эти исследования могут быть сделаны только в специализированном центре. Поэтому важно подчеркнуть дифференциально-диагностическое значение четырех клинических критериев, вполне доступных для педиатра: оценка цвета испражнений в течение 10 последовательных дней, масса тела при рождении, возраст к началу обесцвечивания кала и клинический характер гепатомегалии. Эти четыре критерия позволили установить вне- или внутрипеченочное происхождение холестаза у 82% из 133 обследованных больных. Добавление некоторых других клинических или лабораторных критериев существенно не изменили этот процент. В пользу внепеченочного холестаза свидетельствуют: нормальная масса тела при рождении; раннее, стойкое и постоянное обесцвечивание испражнений; наличие увеличенной печени, очень плотной, даже твердой. Следует добавить, что течение болезни, характеризующееся постепенным - уменьшением холестаза, особенно желтухи, свойственно внутрипеченочному холестазу, тогда как закономерно нарастающий холестаз является веским аргументом в пользу атрезии внепеченочных желчных путей. Изучение этой эволюции, несомненно вполне доступной для практика, требует тем не менее продолжительного наблюдения, что несовместимо с необходимостью ранней операции в случае атрезии внепеченочных желчных путей.
Лабораторные исследования. В последние годы был предложен ряд лабораторных исследований, предназначенных для разграничения холестазов полных и неполных. Их Дифференциально-диагностическое значение ограничивается тем, что существуют формы полного внутрипеченочного холестаза, неотличимые от тех, которые наблюдаются при атрезии внепеченочных желчных путей, с другой стороны, возможно постепенное развитие внепеченочного холестаза, который может оставаться неполным в течение нескольких дней или недель. Среди лабораторных исследований можно указать на тест с гемолизом in vitro в оксигенированной воде и пробу с абсорбцией витамина Е. При неонатальном гепатите было обнаружено увеличение уровня альфа-фетопротеина сыворотки в крови; однако при его измерении радиоиммунологическим способом была обнаружена зона совмещения величин, наблюдаемых как при неонатальном гепатите, так и при атрезии внепеченочных желчных путей. Липопротеин X сыворотки крови обнаруживается при любом тяжелом вне- и внутрипеченочном холестазе. Снижение его содержания при лечении холестирамином позволяет отвергнуть атрезию внепеченочных желчных путей. При наличии последней имеется небольшое и недостоверное повышение концентрации желчных кислот сыворотки. Определению отношения между концентрациями хенодезоксихолевой и холевой кислот более не придается диагностического значения. Некоторые авторы предложили определить 5-нуклеотидазу крови, происходящую из клеток желчного эпителия; ее содержание при атрезии внепеченочных желчных путей повышается вследствие неодуктулярной пролиферации. В этом случае отмечается также очень малая экскреция с калом холата. Реализация всех этих тестов нелегка; для получения результатов требуется определенное время, и их дифференциально-диагностическое значение представляется не выше, чем пробы с бенгальским розовым. Так, снижение кумулятивной экскреции с калом изотопа, введенного внутривенно, ниже 10% в большинстве случаев соответствует полному холестазу при атрезии внепеченочных желчных путей, экскреция выше 20% позволяет исключить их полную закупорку; речь идет об оценке тех холестазов, при которых секреция колеблется от 10 до 20%. С целью повышения чувствительности пробы с бенгальским розовым было предложено ее повторное проведение после лечения фенобарбиталом или холестирамином, однако это приводит к существенному удлинению сроков принятия решения об операции. Предлагалось также сочетать указанную пробу с определением внешней радиоактивности печени и живота, но этот метод требует использования очень больших доз изотопа. В действительности проба с бенгальским розовым, выполненная по всем требованиям, представляет собой прекрасный метод исследования, если существуют колебания в отношении показаний к операции. Мы систематически применяем этот метод для оценки динамики холестаза после операции по поводу атрезии внепеченочных желчных путей.
Гистологические данные. Сведения, полученные при гистологическом исследовании печени, могут иметь важное диагностическое значение. Однако ни один из описанных гистологических признаков не является специфичным и для их интерпретации требуется опытный исследователь. При дифференциальном анализе, упомянутом выше, были выделены следующие четыре наиболее значительные критерии (в убывающем значении): неодуктулярная пролиферация; наличие желчных тромбов в портальных пространствах; выраженный портальный фиброз; очаговый некроз гепатоцитов.
Наличие неодуктулярной пролиферации и желчных тромбов в желчных внутридольковых путях очень характерны для препятствия в главных желчных путях. Однако их отсутствие не позволяет сделать никакого заключения. Пункционная биопсия к тому же не показана при нарушениях гемостаза и при асците.
По нашим наблюдениям, в случае неясного диагноза она дает незаменимые сведения. В настоящее время почти в 95% случаев внепеченочный холестаз может быть распознан до операции благодаря сочетанию данных анамнеза, клиники и простых лабораторных исследований. Проба с бенгальским розовым и пункционная биопсия печени не являются необходимыми, если при наблюдении в течение 10 дней холестаз остается полным и постоянным.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр
Анамнез. Если при изучении анамнеза обнаруживаются сведения о семейном неонатальном продолжительном холестазе, следует предполагать внутрипеченочный холестаз. Действительно, не существует анатомически доказанных наблюдений семейной атрезии внепеченочных желчных путей. В анамнезе могут быть указания на семейный муковисцидоз, кишечную непроходимость или мекониальный перитонит у ребенка.
Клиническое обследование. Клиническое обследование позволяет сразу распознать своеобразные проявления синдромной гипоплазии протоков или трисомии 21, гораздо чаще сочетающейся с гепатитом, чем с атрезией вне- и внутрипеченочных желчных путей. При обследовании могут также быть обнаружены situs inversus, симметричная печень или аномалия расположения внутренностей, позволяющие связывать холестаз с атрезией внепеченочных желчных путей. Признаки фетопатии или наличие спленомегалии с первых недель жизни говорят в пользу неонатального гепатита, хотя эти признаки менее специфичны.
В действительности в большинстве случаев холестаза у грудного ребенка нет ни одного признака, позволяющего a priori предполагать вне- или внутрипеченочное препятствие. Для уточнения диагноза необходимы проведение серии лабораторных исследований с более или менее разработанной техникой и гистологическое изучение печени при помощи пункционной биопсии. Эти исследования могут быть сделаны только в специализированном центре. Поэтому важно подчеркнуть дифференциально-диагностическое значение четырех клинических критериев, вполне доступных для педиатра: оценка цвета испражнений в течение 10 последовательных дней, масса тела при рождении, возраст к началу обесцвечивания кала и клинический характер гепатомегалии. Эти четыре критерия позволили установить вне- или внутрипеченочное происхождение холестаза у 82% из 133 обследованных больных. Добавление некоторых других клинических или лабораторных критериев существенно не изменили этот процент. В пользу внепеченочного холестаза свидетельствуют: нормальная масса тела при рождении; раннее, стойкое и постоянное обесцвечивание испражнений; наличие увеличенной печени, очень плотной, даже твердой. Следует добавить, что течение болезни, характеризующееся постепенным - уменьшением холестаза, особенно желтухи, свойственно внутрипеченочному холестазу, тогда как закономерно нарастающий холестаз является веским аргументом в пользу атрезии внепеченочных желчных путей. Изучение этой эволюции, несомненно вполне доступной для практика, требует тем не менее продолжительного наблюдения, что несовместимо с необходимостью ранней операции в случае атрезии внепеченочных желчных путей.
Лабораторные исследования. В последние годы был предложен ряд лабораторных исследований, предназначенных для разграничения холестазов полных и неполных. Их Дифференциально-диагностическое значение ограничивается тем, что существуют формы полного внутрипеченочного холестаза, неотличимые от тех, которые наблюдаются при атрезии внепеченочных желчных путей, с другой стороны, возможно постепенное развитие внепеченочного холестаза, который может оставаться неполным в течение нескольких дней или недель. Среди лабораторных исследований можно указать на тест с гемолизом in vitro в оксигенированной воде и пробу с абсорбцией витамина Е. При неонатальном гепатите было обнаружено увеличение уровня альфа-фетопротеина сыворотки в крови; однако при его измерении радиоиммунологическим способом была обнаружена зона совмещения величин, наблюдаемых как при неонатальном гепатите, так и при атрезии внепеченочных желчных путей. Липопротеин X сыворотки крови обнаруживается при любом тяжелом вне- и внутрипеченочном холестазе. Снижение его содержания при лечении холестирамином позволяет отвергнуть атрезию внепеченочных желчных путей. При наличии последней имеется небольшое и недостоверное повышение концентрации желчных кислот сыворотки. Определению отношения между концентрациями хенодезоксихолевой и холевой кислот более не придается диагностического значения. Некоторые авторы предложили определить 5-нуклеотидазу крови, происходящую из клеток желчного эпителия; ее содержание при атрезии внепеченочных желчных путей повышается вследствие неодуктулярной пролиферации. В этом случае отмечается также очень малая экскреция с калом холата. Реализация всех этих тестов нелегка; для получения результатов требуется определенное время, и их дифференциально-диагностическое значение представляется не выше, чем пробы с бенгальским розовым. Так, снижение кумулятивной экскреции с калом изотопа, введенного внутривенно, ниже 10% в большинстве случаев соответствует полному холестазу при атрезии внепеченочных желчных путей, экскреция выше 20% позволяет исключить их полную закупорку; речь идет об оценке тех холестазов, при которых секреция колеблется от 10 до 20%. С целью повышения чувствительности пробы с бенгальским розовым было предложено ее повторное проведение после лечения фенобарбиталом или холестирамином, однако это приводит к существенному удлинению сроков принятия решения об операции. Предлагалось также сочетать указанную пробу с определением внешней радиоактивности печени и живота, но этот метод требует использования очень больших доз изотопа. В действительности проба с бенгальским розовым, выполненная по всем требованиям, представляет собой прекрасный метод исследования, если существуют колебания в отношении показаний к операции. Мы систематически применяем этот метод для оценки динамики холестаза после операции по поводу атрезии внепеченочных желчных путей.
Гистологические данные. Сведения, полученные при гистологическом исследовании печени, могут иметь важное диагностическое значение. Однако ни один из описанных гистологических признаков не является специфичным и для их интерпретации требуется опытный исследователь. При дифференциальном анализе, упомянутом выше, были выделены следующие четыре наиболее значительные критерии (в убывающем значении): неодуктулярная пролиферация; наличие желчных тромбов в портальных пространствах; выраженный портальный фиброз; очаговый некроз гепатоцитов.
Наличие неодуктулярной пролиферации и желчных тромбов в желчных внутридольковых путях очень характерны для препятствия в главных желчных путях. Однако их отсутствие не позволяет сделать никакого заключения. Пункционная биопсия к тому же не показана при нарушениях гемостаза и при асците.
По нашим наблюдениям, в случае неясного диагноза она дает незаменимые сведения. В настоящее время почти в 95% случаев внепеченочный холестаз может быть распознан до операции благодаря сочетанию данных анамнеза, клиники и простых лабораторных исследований. Проба с бенгальским розовым и пункционная биопсия печени не являются необходимыми, если при наблюдении в течение 10 дней холестаз остается полным и постоянным.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр