Атрезия внепеченочных желчных путей, лечение
Этиопатогенез остается неясным и, возможно, неоднозначным.
Теория порока развития предполагает отсутствие развития внепеченочного желчного пути, точнее, отсутствие канализации первичной эпителиальной закладки в эмбриональной стадии. Возможность сочетания нескольких пороков развития может говорить в пользу этой теории, однако указанные пороки могут быть и результатом инфекции, интоксикации или другой агрессии в определенный момент эмбриональной жизни.
Другие аргументы противоречат теории порока развития. Атрезии внепеченочных желчных путей только в виде исключения встречаются при аутопсии плода или мертворожденных доношенных детей. Частое позднее появление холестаза после рождения заставляет предполагать, что в течение первых дней жизни внепеченочные желчные пути были еще проходимыми. Кроме того, при анатомическом исследовании внутрипеченочные желчные пути всегда обнаруживаются в районе ворот, чего не должно быть в случае отсутствия первичной закладки.
Гипотеза вторичного поражения желчных путей, эмбриональное развитие которых закончено, находит подтверждение в следующих фактах: 1) несомненное существование атрезии, развившейся вторично после рождения (нам пришлось наблюдать развитие настоящей атрезии у ребенка, оперированного при рождении по поводу неонатальной непроходимости с желчной рвотой; 2) довольно частые случаи с нормальной окраской мекония и первых испражнений; 3) данные, полученные при гистологическом изучении серийных срезов фиброзного конуса-остатка внепеченочных желчных путей, полученного во время операции гепатопортоэнтеростомии - также говорят в пользу приобретенного и прогрессирующего характера поражения. При этом то не находят полых эпителиальных образований, то имеется центральный желчный проток, обтурированный или необтурированный желчью, то, наконец, обнаруживают эпителиальные полости железистого типа, чаще периферические, иногда очень многочисленные, нормального или увеличенного размера, могущие также содержать желчь. Важно отметить, что всегда имеется фиброзный остаток без видимой эпителиальной полости, что доказывает реальность существования атрезии. Наличие образований железистого характера, окаймленных эпителием билиарного типа, также свидетельствует о нормальной закладке желчных путей в определенный момент эмбриогенеза. Отмечается также наличие клеточного инфильтрата смешанного типа вокруг эпителиальных образований, что может быть проявлением персистирующего воспалительного процесса, в то время как в зонах, где имеется только соединительная ткань, никаких инфильтратов не находят. Наконец, подобные морфологические изменения находят также в фиброзных остатках, удаленных у детей с сочетанными пороками развития.
Послеоперационное наблюдение показало прогрессивное увеличение внутрипеченочных поражений, несмотря на устранение холестаза. Механизм этих поражений неясен: вовлечение интерлобулярных желчных путей и (или) лимфатической внутрипеченочной системы и интрапаренхиматозные изменения могут быть в действительности связаны с основной болезнью; с повреждающим действием продолжительной обструкции; с возможными последствиями хирургического рассечения желчного стебелька на уровне ворот; с обострением холангита.
Сочетание всех этих фактов может свидетельствовать в пользу поражения вне- и внутрипеченочных желчных путей воспалительным склерозирующим процессом, прогрессирование которого у некоторых детей приводит к полной атрезии внепеченочных желчных путей на каком-либо их уровне. Возможность переходных форм между неонатальным гепатитом и атрезией внутри- или внепеченочных желчных путей не соответствует отсутствию у этих детей анамнестических указаний на признаки, характерные для неонатального гепатита (нарушение развития, позитивные серологические реакции и вирусологические исследования). Наконец, сочетанная атрезия внутри- и внепеченочных желчных путей представляется, несомненно, исключением, требующим гистологического подтверждения.
Клинические проявления. С клинической точки зрения атрезия внепеченочных желчных путей характеризуется обесцвечиванием испражнений, часто ранним, начиная с 1-го дня жизни, иногда постепенно нарастающим в течение первых 4-х недель. Это обесцвечивание, выявляемое у ребенка, получающего исключительно молочное питание, к несчастью не всегда получает должную оценку со стороны окружающих. Оно становится затем полным и постоянным, без колебаний ото дня ко дню. Параллельно желтуха генерализуется и становится все более выраженной, также без видимых колебаний. Моча рано приобретает темную окраску, пачкая белье. Увеличение печени появляется с первых недель жизни; со временем ее консистенция становится плотной, даже твердой. Селезенка в течение первых недель жизни обычно не прощупывается; постепенное увеличение ее размеров на фоне холестаза в течение нескольких недель может свидетельствовать о портальной гипертензии. Примечательно отсутствие одновременных нарушений пищеварения и сохранения хорошего общего состояния ребенка в течение первых месяцев жизни. Появление асцита, кожного зуда, геморрагического синдрома имеет место только в течение второго семестра жизни.
Лабораторные исследования. Лабораторные исследования подтверждают наличие холестаза: имеется гипербилирубинемия конъюгированного типа, увеличение в крови общего холестерина, щелочной фосфатазы; аланиновая трансаминаза умеренно повышена, содержание гамма-глобулинов нормальное. В течение первых месяцев жизни признаки печеночно-клеточной недостаточности обычно отсутствуют, о чем свидетельствует нормальный уровень альбуминов и различных факторов протромбинового комплекса после инъекции витамина К. Среди лабораторных тестов, помогающих установить полное отсутствие экскреции желчи, напомним о радиоизотопной пробе с бенгальским розовым, результаты которой обычно очень характерны для атрезии внепеченочных желчных путей.
Рентгенологические исследования. Рентгенография грудной клетки, электрокардиография и исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью способны выявить наличие возможных пороков развития, входящих в состав синдрома полисплении: situs inversus, левокардия, интерпозиция печени симметрично между верхней частью желудка и куполом диафрагмы, общая брыжейка, отсутствие нижней полой вены (при этом не будет ретрокардиального нижнего затемнения на профильной рентгенограмме грудной клетки и ненормального выбухания v. azygos на уровне правого средостения на прямой рентгенограмме); эти последние признаки выявляются обычно через несколько месяцев. Сцинтиграфия обычно не позволяет выявить наличие нескольких селезенок, и полиспления устанавливается только во время операции, также как иногда и предуоденальная воротная вена. Сочетание этих пороков развития встречается довольно часто: в 8 случаях из 29 по данным американских авторов и в 18 из 165 по нашим наблюдениям.
Гистологические данные. Гистологическое исследование фрагмента тканей, полученного при пункционной биопсии печени, доставляет сведения, почти всегда сопоставимые с последующим исследованием ткани, взятой при операционной биопсии. Речь идет о различных признаках, из которых два имеют фундаментальное значение, отражая наличие препятствия в общем желчном протоке: неодуктулярная пролиферация по периферии портальных пространств и наличие желчных тромбов в просвете внутридольковых желчных путей или неодуктул. Признаки поражения клеток, дезорганизация печеночных балок, гигантские клетки встречаются достаточно часто и не исключают возможности атрезии внепеченочных желчных путей, следует однако указать на трудность интерпретации этих данных, требующей специальной подготовки патологоанатома по данной проблеме.
Хирургическое лечение. По завершению этих исследований хирургическое вмешательство должно быть предложено возможно ранее, на протяжении первых недель жизни ребенка, как только получены доказательства полного и постоянного холестаза. Возможное сочетание с другими пороками развития позволяет избежать проведения радиоизотопных и гистологических исследований, которые могут быть необходимы в других случаях. На ранних стадиях холестаза, когда вопрос о том, является ли он полным и постоянным представляется спорным, требуется наблюдение в течение 2-3 недель с проведением лечения фенобарбиталом и холестерамином. Отсутствие улучшения является аргументом в пользу операции. Задача состоит в проведении оперативного вмешательства как можно раньше, до 3-месячного возраста. Начиная с этого времени диагноз становится очевидным, а отдаленный прогноз сомнительным. Имеются, однако, несколько противопоказаний для хирургических вмешательств: снижение уровня различных факторов протромбинового комплекса ниже 50%, несмотря на парентеральное введение витамина К, выраженный асцит, сочетание с тяжелой врожденной кардиопатией.
Исследование и хирургическое лечение проводятся по методу Казаи. Принцип этого вмешательства состоит в выделении ворот печени и проведении на этом уровне поперечного разреза «фиброзного остатка» желчного протока. Этот разрез открывает просвет еще проходимых внутрипеченочных желчных путей, у их выхода из печени. Для наложения желчно-кишечного анастомоза используют петлю тонкого кишечника в виде буквы Y или лучше желчный пузырь, если он не поражен атрезирующим процессом и если дополнительный желчный проток проходимы до двенадцатиперстной кишки. Речь идет о вмешательстве продолжительном и требующем проведения безупречной анестезии, особые принципы которой при гепатобилиарной патологии у детей теперь четко сформулированы.
Для доступа делают большой поперечный разрез живота на уровне ворот печени.
Перед всяким рассечением должны быть получены приведенные ниже данные хирургического обследования.
Вид печени - своеобразный, в типичных случаях сразу позволяющий утверждать наличие атрезии. Она гипертрофирована, более или менее склерозирована; ее поверхность мелкозерниста, окраска темная, более или менее зеленоватая на разрезе. Эти изменения тем более выражены, чем старше ребенок. Когда гипертрофия печени и портальная гипертензия значительно выражены, ворота печени становятся трудно доступными и обследование элементов ножки печени становится трудным из-за неконтролируемого просачивания крови. Обычно это имеет место у более старших детей, некоторые из которых ранее уже подвергались хирургическому обследованию. Такие местные условия могут заставить отказаться от операции гепатопортоэнтеростомии, как это было по нашим данным у 32 из 144 детей, из которых 8 уже перенесли пробное вмешательство и 20 были в возрасте свыше 3 лет.
Измерение портального давления делается с помощью катетера, введенного в портальную систему через открытую вновь пупочную рану. Часто уже имеется портальная гипертензия: по нашим данным, повышенные показатели были у 48 из 55 детей, исследованных по этому методу, 26 из них меньше 3 месяцев. В целом гипертензия тем больше, чем старше возраст ребенка: у детей моложе 3 месяцев давление в 2 раза превышало норму примерно в половине случаев, у детей старше 3 месяцев оно могло быть в 3-4 раза выше нормы. Контрастирование системы воротной вены, полученное у 31 ребенка, у 10 выявило наличие гепатофугального рефлюкса. Возраст этих детей, за исключением одного, был более 3 месяцев.
Атрезия желчного пузыря обнаруживается у каждых 4 детей из 5. Часто пузырь виден только как маленький беловатый тяж, скрытый складками пузырной ямки. Несмотря на свои малые размеры, он содержит полость, из которой при пункции получают 1-2 мл бесцветной сиропообразной жидкости. С помощью пункционной иглы производится контрастирование, которое выявляет пузырный проток, переходящий в холедох с пассажем контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Во всех случаях рассечение ножки печени до ее ворот необходимо для получения доказательства атрезии главного желчного протока. Наличие в пузыре нормально окрашенной желчи позволяет исключить атрезию, что подтверждается контрастированием билиарного дерева путем пункции печеночного протока.
Рассечение печеночной ножки производят снизу вверх, отодвигая печень и обеспечивая тщательный гемостаз. Желчный проток (или фиброзный тяж, его заменивший) обнаруживают перед правой ветвью печеночной артерии, которая служит главным ориентиром при разрезе. Если ворота печени расположены глубоко, можно вынуть пузырный остаток из его ямки и использовать его как проводник вплоть до изолирования главного желчного протока.
Этот разрез позволяет чаще всего выделить под воротами печени более или менее плотный фиброзный тяж, разрез которого подтверждает, что речь идет действительно о цельном тяже. Теперь разрезают этот фиброзный остаток до его вхождения в печень. При осмотре края этого разреза стараются, при необходимости с помощью лупы, найти просвет канала, иногда отмеченного 1-2 зелеными точками или небольшим выделением жидкости, желчную природу которой трудно различить среди лимфо-геморрагического пропитывания. В 2/3 случаев не выявляют ничего другого, кроме видимо фиброзной ткани. Но даже в этом случае восстановление тока желчи возможно, как это доказывают некоторые результаты гепатопортоэнтеростомии, сопоставленные с гистологическим исследованием фиброзного остатка.
В 6 случаях по нашим данным после операции наблюдался ток желчи, несмотря на отсутствие всякой полости на разрезе фиброзного остатка у ворот печени.
Хирургическое обследование не приносит никакой информации о состоянии внутрипеченочных желчных путей. По нашим данным, попытки проведения в течение операции чреспеченочной холангиографии путем пункции на уровне выпуклости или ворот печени, никогда не позволяло получить контрастирование желчных путей.
Гепатопортоэнтеростомия заключается в наложении анастомоза между срезом ворот печени и краем петли тощей кишки в виде Y. Стежки шва делают очень тонкой нитью и проводят по периферии, чтобы исключить риск обтурации малого желчного канала; сзади они проходят на уровне бифуркации воротной вены и спереди в капсуле печени, на уровне переднего края ворот печени.
Если желчный пузырь еще сохранен и имеется проходимость холедоха до двенадцатиперстной кишки, пузырь служит анастомозом для ворот. Для этого его вынимают из ямки, сохраняя его васкуляризацию, после чего его вскрывают с передней поверхности: это - гепатопортохолецистостомия.
Реже (в 19 случаях из 144 по нашим данным) при обследовании обнаруживается кистозное образование в ножке печени, содержащее желчь. Это - классическая «курабельная форма». Речь может идти о довольно большой кисте диаметром 1-2 см, которая обнаруживается сразу, как только поднимают печень. Чаще это маленький «узел» 3- 4 мм в диаметре, выступающий из середины ворот; его находят только после рассечения ножки. Остаток внепеченочного желчного протока фиброзный. В действительности эта «киста» представляет собой лишь расширение желчного протока выше препятствия. Рентгенологическое операционное исследование после пункции кисты позволяет, как правило, контрастировать нерасширенные внутрипеченочные желчные пути, но только кистозное образование около ворот печени. Чаще всего, по-видимому, происходит проникновение желчи из протоков в интерстициальные пространства; внутренний слой кисты не эпителиальный, но только фиброзный. Эти соображения объясняют, почему указанные «курабельные» формы имеют не лучший отдаленный прогноз, чем формы без кисты.
Как правило, анастомоз накладывают на сами края открытой кисты на том месте, где она выходит из печени; но если оказывается доступным верхний полюс кистозного образования, нужно делать анастомоз сверху, осуществляя истинную гепатопортоэнтеростомию.
Таким образом, с точки зрения анатомической не следует проводить различения между формами «курабельными» и «некурабельными». Kasai предложил очень сложную классификацию с многими группами и подгруппами соответственно зонам, не пораженным процессом атрезии. Эта классификация лишена большого практического значения.
Частота и тяжесть обострений послеоперационного холангита заставили нас обеспечить для профилактики временное внешнее отведение от петли Y.
Гепатопортоэнтеростомия предупреждает обострения холангита, но создает риск вторичного расхождения анастомоза, если отток желчи затруднен вследствие малого калибра холедоха, не функционировавшего до операции, или вследствие его обструкции сгустком после операции.
Течение атрезии внепеченочных желчных путей зависит от возможностей хирургического вмешательства.
Если желчно-кишечный анастомоз невозможно было осуществить, исход летальный. Холестаз постепенно усиливается, появляется кожный зуд, и ребенок умирает в среднем через 12-18 мес при наличии признаков декомпенсированного билиарного цирроза печени с асцитом, геморрагиями и истощением (о чем свидетельствует прогрессивное снижение факторов протромбинового комплекса, альбумина плазмы и общего холестерина крови). Иногда течение болезни сокращается еще больше вследствие присоединения интеркурентной инфекции.
Описаны случаи атрезии внепеченочных желчных путей, когда, после проведения только хирургического обследования, наблюдалось длительное выживание и даже последующая регрессия холестаза. Отсутствие, однако, всякого анатомического контроля внепеченочных желчных путей и трудности установления их анатомического состояния недостаточно опытным хирургом, заставляют предполагать не истинную атрезию, а только гипоплазию желчных путей.
Течение заболевания после желчно-кишечного анастомоза становится более известным.
Ближайший послеоперационный период редко отягощается инфекционными осложнениями или окклюзией. Тщательный отбор больных для операции позволяет избежать послеоперационной печеночно-клеточной недостаточности.
Эволюция в течение 1-го года после операции полностью определяется степенью ликвидации холестаза. Об этом судят по обратному развитию желтухи и, ранее, по появлению окрашенного кала и появлению желчи в отверстии еюностомы, если была наложена фистула, дополняющая гепатопортоэнтеростомию. С точки зрения лабораторных исследований, уменьшение концентрации желчных кислот в крови и их появление в нарастающей концентрации в жидкости еюностомы, по-видимому, представляют более ранние показатели благоприятного течения, чем улучшение экскреции радиоактивного бенгальского розового. Непрямым признаком, позволяющим подтвердить установление оттока желчи, является появление симптомов холангита.
Могут наблюдаться три типа течения холестаза. Первый из них характеризуется полной ликвидацией клинических признаков холестаза, что проявляется исчезновением желтухи через несколько недель. Однако обычно сохраняется увеличение общего холестерина и еще более активности щелочной фосфатазы, тогда как в некоторых случаях бромсульфалеиновая проба оказывается нормальной. Такой превосходный результат в отношении холестаза наблюдался у больных, у которых при исследовании фиброзного остатка, полученного при операции, было определенно доказано наличие атрезии желчных путей. Это позволяет опровергнуть предположение о том, что полученное у этих детей улучшение могло быть связано с наличием не атрезии, а просто гипоплазии желчных путей. В редких случаях становится необходимой повторная операция, если после восстановления оттока желчи возник рецидив холестаза, указывающий на прекращение функционирования анастомоза по той или другой причине.
Второй тип течения холестаза связан с полной неудачей операции, которая не дала никакого улучшения. В этом случае наблюдается та же картина, что и у детей, у которых реконструкция не могла быть проведена. При анатомической верификации несколько месяцев спустя обнаруживается наличие билиарных полостей в воротах печени на расстоянии нескольких сантиметров от анастомоза. Они оказываются более или менее облитерированными за счет желчных камней и грануляционной ткани с воспалительными клетками или без них. Эти билиарные полости, не обнаруженные во время хирургического вмешательства, могут представлять вторичное расширение внутрипеченочного желчного протока или его остатка с эпителием, накапливающим в просвете некоторое количество желчи, которая содержит распавшиеся эпителиальные клетки. Возможно, что все эти особенности связаны с разрезом ножки желчных путей, поскольку они наблюдались на аутопсии у детей, подвергшихся только простому обследованию желчных путей. Со стороны печени имеется распространенный цирроз, часто в сочетании с желчными инфарктами.
Третий тип течения холестаза характеризуется наличием несомненной экскреции желчи, но недостаточной для исчезновения желтухи. Речь идет о «промежуточных» формах, будущее которых остается омраченным. Действительно, в этих случаях часто наблюдается развитие приступов печеночной недостаточности асцита, кожного зуда, прогрессирующего истощения. Имеется такой же риск холангита, что и при формах с благоприятными ближайшими результатами.
Течение всех случаев атрезии внепеченочных желчных путей с восстановлением некоторого оттока желчи в послеоперационном периоде часто осложняется обострениями холангита, за исключением детей, перенесших гепатопортохолецистостомию. Еюностомия в форме двойного Y, сочетанная с гепатопортоэнтеростомией, существенно снижает частоту и тяжесть инфекционных осложнений, не устраняя их. Обострения проявляются лихорадкой, не объяснимой другими очагами инфекции, иногда ознобом и задержкой экскреции желчи с обесцвечиванием испражнений, прекращением истечения желчи через отверстие еюностомы, возобновлением или нарастанием желтухи. В некоторых тяжелых случаях в течение нескольких часов может развиться состояние шока. Возникновение холангита прямо связано с инфицированием желчи возбудителями кишечного происхождения, в особенности кишечной палочкой, протеем и энтерококками. Они могут быть выделены при посеве крови, но иногда определяются только в биоптате печени. Эти обострения холангита чрезвычайно переменчивы; они представляются особенно частыми во время первого года после операции, затем мало-помалу исчезают на втором году. Лечение их трудное и требует внутривенного введения антибиотиков, элиминирующихся с желчью, в течение 2-3 недель. Закрытие отверстия еюностомы может быть предложено к концу 2-го года жизни, иногда раньше, если развитие сети портокавальных микроанастомозов в месте соединения кожи со слизистой приводит к повторным наружным кровотечениям.
Отдаленное течение характеризуется преобладающим развитием портальной гипертензии и ее последствий Последняя по меньшей мере в гемодинамическом плане практически всегда имеется после хирургического вмешательства. Систематически проводимая через 1 год после операции фиброскопия пищевода очень часто показывает наличие там варикозных узлов. Параллельно постепенно развивается спленомегалия, иногда значительно выраженная. С этого момента должны применяться методы профилактики желудочно-кишечных кровотечений. По нашим данным, риск кровотечения относительно небольшой (4 из 29 случаев). Необходимость установления хирургического шунта между системой портальной и полой вен должна обсуждаться у больных с кровотечениями, имея в виду следующие обстоятельства: 1) слишком малый возраст больных делает технически трудной попытку хирургического анастомоза и увеличивает риск последующей инфекции, особенно если по ходу операции возникает необходимость произвести спленэктомию; 2) возможность транзиторного характера портальной гипертензии; нам приходилось наблюдать у 4 детей в возрасте от 1 года до 5 лет исчезновение варикозных узлов пищевода без определенных признаков спонтанного, относительно эффективного портокавального шунта; 3) возможность сочетанных пороков развития, особенно отсутствия нижней полой вены.
Особенности течения заболевания после операции свидетельствуют о частичном характере выздоровления. В течение нескольких лет развивается билиарный цирроз печени, который проявляется большой плотной печенью с умеренными нарушениями функциональных печеночных проб. Не исключается, однако, что отдаленное течение в этих случаях соответствует тому, что описано у молодых взрослых, перенесших ранее операцию по поводу «курабельной» атрезии внепеченочных желчных путей с риском обострений холангита и возникновением внутрипеченочного литиаза. Несколько раз наблюдалось появление холангиокарциномы.
Время наблюдения после операции пока еще недостаточно, чтобы оценить отдаленный прогноз (8 лет по нашим данным). Этот прогноз представляется зависимым прежде всего от наличия путей, покрытых билиарным эпителием на месте желчно-кишечного анастомоза, и в особенности от их калибра, что отчасти связано с малым возрастом ребенка. Появление и рецидивы холангита, по-видимому, отягощают течение заболевания, однако билиарный цирроз с портальной гипертензией может развиться и у детей, перенесших успешную гепатопортохолецистостомию, т. е. при отсутствии обострений холангита. Важнейшим условием прогноза остается состояние внутрипеченочных желчных путей и дренажной лимфатической сети (их приблизительная оценка может быть проведена с помощью транспариетальной холангиографии печени на некотором расстоянии от места операции). Что же касается эволюции портального фиброза, то лишь повторные хирургические биопсии печени позволят дать ее сравнительную оценку.
Было сделано несколько попыток трансплантации печени. Определенным противопоказанием является возможность сочетанных аномалий развития, в особенности сочетание с отсутствием нижней полой вены, предуоденальной воротной вены и аномальной печеночной артерии. Изолированная сосудистая аномалия, не представляя абсолютного противопоказания, может создавать технические трудности и вызывать угрозу тромбоза сосудов. Чрезвычайная редкость доноров заставляет предлагать трансплантацию печени только при атрезии внепеченочных желчных путей без сочетанных пороков развития. Показания к этой трансплантации еще трудно уточнить; неясно, делать ли ее сразу или только при неудаче гепатопортоэнтеростомии. К настоящему времени этих операций сделано немного; из 36 детей, оперированных в возрасте от 3 до 67 месяцев, продолжительность жизни свыше 1 года наблюдалась у 11, 7 из которых были живы к моменту публикации через 13-71 месяц после трансплантации. В связи с подобным вмешательством возникает ряд трудных проблем в отношении донора органа, хирургической техники, возможных механических билиарных осложнений и реже отторжения пересаженной печени. Невозможно недооценивать также важность психологических проблем и неуверенность в отношении отдаленных последствий данного хирургического вмешательства.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр
Теория порока развития предполагает отсутствие развития внепеченочного желчного пути, точнее, отсутствие канализации первичной эпителиальной закладки в эмбриональной стадии. Возможность сочетания нескольких пороков развития может говорить в пользу этой теории, однако указанные пороки могут быть и результатом инфекции, интоксикации или другой агрессии в определенный момент эмбриональной жизни.
Другие аргументы противоречат теории порока развития. Атрезии внепеченочных желчных путей только в виде исключения встречаются при аутопсии плода или мертворожденных доношенных детей. Частое позднее появление холестаза после рождения заставляет предполагать, что в течение первых дней жизни внепеченочные желчные пути были еще проходимыми. Кроме того, при анатомическом исследовании внутрипеченочные желчные пути всегда обнаруживаются в районе ворот, чего не должно быть в случае отсутствия первичной закладки.
Гипотеза вторичного поражения желчных путей, эмбриональное развитие которых закончено, находит подтверждение в следующих фактах: 1) несомненное существование атрезии, развившейся вторично после рождения (нам пришлось наблюдать развитие настоящей атрезии у ребенка, оперированного при рождении по поводу неонатальной непроходимости с желчной рвотой; 2) довольно частые случаи с нормальной окраской мекония и первых испражнений; 3) данные, полученные при гистологическом изучении серийных срезов фиброзного конуса-остатка внепеченочных желчных путей, полученного во время операции гепатопортоэнтеростомии - также говорят в пользу приобретенного и прогрессирующего характера поражения. При этом то не находят полых эпителиальных образований, то имеется центральный желчный проток, обтурированный или необтурированный желчью, то, наконец, обнаруживают эпителиальные полости железистого типа, чаще периферические, иногда очень многочисленные, нормального или увеличенного размера, могущие также содержать желчь. Важно отметить, что всегда имеется фиброзный остаток без видимой эпителиальной полости, что доказывает реальность существования атрезии. Наличие образований железистого характера, окаймленных эпителием билиарного типа, также свидетельствует о нормальной закладке желчных путей в определенный момент эмбриогенеза. Отмечается также наличие клеточного инфильтрата смешанного типа вокруг эпителиальных образований, что может быть проявлением персистирующего воспалительного процесса, в то время как в зонах, где имеется только соединительная ткань, никаких инфильтратов не находят. Наконец, подобные морфологические изменения находят также в фиброзных остатках, удаленных у детей с сочетанными пороками развития.
Послеоперационное наблюдение показало прогрессивное увеличение внутрипеченочных поражений, несмотря на устранение холестаза. Механизм этих поражений неясен: вовлечение интерлобулярных желчных путей и (или) лимфатической внутрипеченочной системы и интрапаренхиматозные изменения могут быть в действительности связаны с основной болезнью; с повреждающим действием продолжительной обструкции; с возможными последствиями хирургического рассечения желчного стебелька на уровне ворот; с обострением холангита.
Сочетание всех этих фактов может свидетельствовать в пользу поражения вне- и внутрипеченочных желчных путей воспалительным склерозирующим процессом, прогрессирование которого у некоторых детей приводит к полной атрезии внепеченочных желчных путей на каком-либо их уровне. Возможность переходных форм между неонатальным гепатитом и атрезией внутри- или внепеченочных желчных путей не соответствует отсутствию у этих детей анамнестических указаний на признаки, характерные для неонатального гепатита (нарушение развития, позитивные серологические реакции и вирусологические исследования). Наконец, сочетанная атрезия внутри- и внепеченочных желчных путей представляется, несомненно, исключением, требующим гистологического подтверждения.
Клинические проявления. С клинической точки зрения атрезия внепеченочных желчных путей характеризуется обесцвечиванием испражнений, часто ранним, начиная с 1-го дня жизни, иногда постепенно нарастающим в течение первых 4-х недель. Это обесцвечивание, выявляемое у ребенка, получающего исключительно молочное питание, к несчастью не всегда получает должную оценку со стороны окружающих. Оно становится затем полным и постоянным, без колебаний ото дня ко дню. Параллельно желтуха генерализуется и становится все более выраженной, также без видимых колебаний. Моча рано приобретает темную окраску, пачкая белье. Увеличение печени появляется с первых недель жизни; со временем ее консистенция становится плотной, даже твердой. Селезенка в течение первых недель жизни обычно не прощупывается; постепенное увеличение ее размеров на фоне холестаза в течение нескольких недель может свидетельствовать о портальной гипертензии. Примечательно отсутствие одновременных нарушений пищеварения и сохранения хорошего общего состояния ребенка в течение первых месяцев жизни. Появление асцита, кожного зуда, геморрагического синдрома имеет место только в течение второго семестра жизни.
Лабораторные исследования. Лабораторные исследования подтверждают наличие холестаза: имеется гипербилирубинемия конъюгированного типа, увеличение в крови общего холестерина, щелочной фосфатазы; аланиновая трансаминаза умеренно повышена, содержание гамма-глобулинов нормальное. В течение первых месяцев жизни признаки печеночно-клеточной недостаточности обычно отсутствуют, о чем свидетельствует нормальный уровень альбуминов и различных факторов протромбинового комплекса после инъекции витамина К. Среди лабораторных тестов, помогающих установить полное отсутствие экскреции желчи, напомним о радиоизотопной пробе с бенгальским розовым, результаты которой обычно очень характерны для атрезии внепеченочных желчных путей.
Рентгенологические исследования. Рентгенография грудной клетки, электрокардиография и исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью способны выявить наличие возможных пороков развития, входящих в состав синдрома полисплении: situs inversus, левокардия, интерпозиция печени симметрично между верхней частью желудка и куполом диафрагмы, общая брыжейка, отсутствие нижней полой вены (при этом не будет ретрокардиального нижнего затемнения на профильной рентгенограмме грудной клетки и ненормального выбухания v. azygos на уровне правого средостения на прямой рентгенограмме); эти последние признаки выявляются обычно через несколько месяцев. Сцинтиграфия обычно не позволяет выявить наличие нескольких селезенок, и полиспления устанавливается только во время операции, также как иногда и предуоденальная воротная вена. Сочетание этих пороков развития встречается довольно часто: в 8 случаях из 29 по данным американских авторов и в 18 из 165 по нашим наблюдениям.
Гистологические данные. Гистологическое исследование фрагмента тканей, полученного при пункционной биопсии печени, доставляет сведения, почти всегда сопоставимые с последующим исследованием ткани, взятой при операционной биопсии. Речь идет о различных признаках, из которых два имеют фундаментальное значение, отражая наличие препятствия в общем желчном протоке: неодуктулярная пролиферация по периферии портальных пространств и наличие желчных тромбов в просвете внутридольковых желчных путей или неодуктул. Признаки поражения клеток, дезорганизация печеночных балок, гигантские клетки встречаются достаточно часто и не исключают возможности атрезии внепеченочных желчных путей, следует однако указать на трудность интерпретации этих данных, требующей специальной подготовки патологоанатома по данной проблеме.
Хирургическое лечение. По завершению этих исследований хирургическое вмешательство должно быть предложено возможно ранее, на протяжении первых недель жизни ребенка, как только получены доказательства полного и постоянного холестаза. Возможное сочетание с другими пороками развития позволяет избежать проведения радиоизотопных и гистологических исследований, которые могут быть необходимы в других случаях. На ранних стадиях холестаза, когда вопрос о том, является ли он полным и постоянным представляется спорным, требуется наблюдение в течение 2-3 недель с проведением лечения фенобарбиталом и холестерамином. Отсутствие улучшения является аргументом в пользу операции. Задача состоит в проведении оперативного вмешательства как можно раньше, до 3-месячного возраста. Начиная с этого времени диагноз становится очевидным, а отдаленный прогноз сомнительным. Имеются, однако, несколько противопоказаний для хирургических вмешательств: снижение уровня различных факторов протромбинового комплекса ниже 50%, несмотря на парентеральное введение витамина К, выраженный асцит, сочетание с тяжелой врожденной кардиопатией.
Исследование и хирургическое лечение проводятся по методу Казаи. Принцип этого вмешательства состоит в выделении ворот печени и проведении на этом уровне поперечного разреза «фиброзного остатка» желчного протока. Этот разрез открывает просвет еще проходимых внутрипеченочных желчных путей, у их выхода из печени. Для наложения желчно-кишечного анастомоза используют петлю тонкого кишечника в виде буквы Y или лучше желчный пузырь, если он не поражен атрезирующим процессом и если дополнительный желчный проток проходимы до двенадцатиперстной кишки. Речь идет о вмешательстве продолжительном и требующем проведения безупречной анестезии, особые принципы которой при гепатобилиарной патологии у детей теперь четко сформулированы.
Для доступа делают большой поперечный разрез живота на уровне ворот печени.
Перед всяким рассечением должны быть получены приведенные ниже данные хирургического обследования.
Вид печени - своеобразный, в типичных случаях сразу позволяющий утверждать наличие атрезии. Она гипертрофирована, более или менее склерозирована; ее поверхность мелкозерниста, окраска темная, более или менее зеленоватая на разрезе. Эти изменения тем более выражены, чем старше ребенок. Когда гипертрофия печени и портальная гипертензия значительно выражены, ворота печени становятся трудно доступными и обследование элементов ножки печени становится трудным из-за неконтролируемого просачивания крови. Обычно это имеет место у более старших детей, некоторые из которых ранее уже подвергались хирургическому обследованию. Такие местные условия могут заставить отказаться от операции гепатопортоэнтеростомии, как это было по нашим данным у 32 из 144 детей, из которых 8 уже перенесли пробное вмешательство и 20 были в возрасте свыше 3 лет.
Измерение портального давления делается с помощью катетера, введенного в портальную систему через открытую вновь пупочную рану. Часто уже имеется портальная гипертензия: по нашим данным, повышенные показатели были у 48 из 55 детей, исследованных по этому методу, 26 из них меньше 3 месяцев. В целом гипертензия тем больше, чем старше возраст ребенка: у детей моложе 3 месяцев давление в 2 раза превышало норму примерно в половине случаев, у детей старше 3 месяцев оно могло быть в 3-4 раза выше нормы. Контрастирование системы воротной вены, полученное у 31 ребенка, у 10 выявило наличие гепатофугального рефлюкса. Возраст этих детей, за исключением одного, был более 3 месяцев.
Атрезия желчного пузыря обнаруживается у каждых 4 детей из 5. Часто пузырь виден только как маленький беловатый тяж, скрытый складками пузырной ямки. Несмотря на свои малые размеры, он содержит полость, из которой при пункции получают 1-2 мл бесцветной сиропообразной жидкости. С помощью пункционной иглы производится контрастирование, которое выявляет пузырный проток, переходящий в холедох с пассажем контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Во всех случаях рассечение ножки печени до ее ворот необходимо для получения доказательства атрезии главного желчного протока. Наличие в пузыре нормально окрашенной желчи позволяет исключить атрезию, что подтверждается контрастированием билиарного дерева путем пункции печеночного протока.
Рассечение печеночной ножки производят снизу вверх, отодвигая печень и обеспечивая тщательный гемостаз. Желчный проток (или фиброзный тяж, его заменивший) обнаруживают перед правой ветвью печеночной артерии, которая служит главным ориентиром при разрезе. Если ворота печени расположены глубоко, можно вынуть пузырный остаток из его ямки и использовать его как проводник вплоть до изолирования главного желчного протока.
Этот разрез позволяет чаще всего выделить под воротами печени более или менее плотный фиброзный тяж, разрез которого подтверждает, что речь идет действительно о цельном тяже. Теперь разрезают этот фиброзный остаток до его вхождения в печень. При осмотре края этого разреза стараются, при необходимости с помощью лупы, найти просвет канала, иногда отмеченного 1-2 зелеными точками или небольшим выделением жидкости, желчную природу которой трудно различить среди лимфо-геморрагического пропитывания. В 2/3 случаев не выявляют ничего другого, кроме видимо фиброзной ткани. Но даже в этом случае восстановление тока желчи возможно, как это доказывают некоторые результаты гепатопортоэнтеростомии, сопоставленные с гистологическим исследованием фиброзного остатка.
В 6 случаях по нашим данным после операции наблюдался ток желчи, несмотря на отсутствие всякой полости на разрезе фиброзного остатка у ворот печени.
Хирургическое обследование не приносит никакой информации о состоянии внутрипеченочных желчных путей. По нашим данным, попытки проведения в течение операции чреспеченочной холангиографии путем пункции на уровне выпуклости или ворот печени, никогда не позволяло получить контрастирование желчных путей.
Гепатопортоэнтеростомия заключается в наложении анастомоза между срезом ворот печени и краем петли тощей кишки в виде Y. Стежки шва делают очень тонкой нитью и проводят по периферии, чтобы исключить риск обтурации малого желчного канала; сзади они проходят на уровне бифуркации воротной вены и спереди в капсуле печени, на уровне переднего края ворот печени.
Если желчный пузырь еще сохранен и имеется проходимость холедоха до двенадцатиперстной кишки, пузырь служит анастомозом для ворот. Для этого его вынимают из ямки, сохраняя его васкуляризацию, после чего его вскрывают с передней поверхности: это - гепатопортохолецистостомия.
Реже (в 19 случаях из 144 по нашим данным) при обследовании обнаруживается кистозное образование в ножке печени, содержащее желчь. Это - классическая «курабельная форма». Речь может идти о довольно большой кисте диаметром 1-2 см, которая обнаруживается сразу, как только поднимают печень. Чаще это маленький «узел» 3- 4 мм в диаметре, выступающий из середины ворот; его находят только после рассечения ножки. Остаток внепеченочного желчного протока фиброзный. В действительности эта «киста» представляет собой лишь расширение желчного протока выше препятствия. Рентгенологическое операционное исследование после пункции кисты позволяет, как правило, контрастировать нерасширенные внутрипеченочные желчные пути, но только кистозное образование около ворот печени. Чаще всего, по-видимому, происходит проникновение желчи из протоков в интерстициальные пространства; внутренний слой кисты не эпителиальный, но только фиброзный. Эти соображения объясняют, почему указанные «курабельные» формы имеют не лучший отдаленный прогноз, чем формы без кисты.
Как правило, анастомоз накладывают на сами края открытой кисты на том месте, где она выходит из печени; но если оказывается доступным верхний полюс кистозного образования, нужно делать анастомоз сверху, осуществляя истинную гепатопортоэнтеростомию.
Таким образом, с точки зрения анатомической не следует проводить различения между формами «курабельными» и «некурабельными». Kasai предложил очень сложную классификацию с многими группами и подгруппами соответственно зонам, не пораженным процессом атрезии. Эта классификация лишена большого практического значения.
Частота и тяжесть обострений послеоперационного холангита заставили нас обеспечить для профилактики временное внешнее отведение от петли Y.
Гепатопортоэнтеростомия предупреждает обострения холангита, но создает риск вторичного расхождения анастомоза, если отток желчи затруднен вследствие малого калибра холедоха, не функционировавшего до операции, или вследствие его обструкции сгустком после операции.
Течение атрезии внепеченочных желчных путей зависит от возможностей хирургического вмешательства.
Если желчно-кишечный анастомоз невозможно было осуществить, исход летальный. Холестаз постепенно усиливается, появляется кожный зуд, и ребенок умирает в среднем через 12-18 мес при наличии признаков декомпенсированного билиарного цирроза печени с асцитом, геморрагиями и истощением (о чем свидетельствует прогрессивное снижение факторов протромбинового комплекса, альбумина плазмы и общего холестерина крови). Иногда течение болезни сокращается еще больше вследствие присоединения интеркурентной инфекции.
Описаны случаи атрезии внепеченочных желчных путей, когда, после проведения только хирургического обследования, наблюдалось длительное выживание и даже последующая регрессия холестаза. Отсутствие, однако, всякого анатомического контроля внепеченочных желчных путей и трудности установления их анатомического состояния недостаточно опытным хирургом, заставляют предполагать не истинную атрезию, а только гипоплазию желчных путей.
Течение заболевания после желчно-кишечного анастомоза становится более известным.
Ближайший послеоперационный период редко отягощается инфекционными осложнениями или окклюзией. Тщательный отбор больных для операции позволяет избежать послеоперационной печеночно-клеточной недостаточности.
Эволюция в течение 1-го года после операции полностью определяется степенью ликвидации холестаза. Об этом судят по обратному развитию желтухи и, ранее, по появлению окрашенного кала и появлению желчи в отверстии еюностомы, если была наложена фистула, дополняющая гепатопортоэнтеростомию. С точки зрения лабораторных исследований, уменьшение концентрации желчных кислот в крови и их появление в нарастающей концентрации в жидкости еюностомы, по-видимому, представляют более ранние показатели благоприятного течения, чем улучшение экскреции радиоактивного бенгальского розового. Непрямым признаком, позволяющим подтвердить установление оттока желчи, является появление симптомов холангита.
Могут наблюдаться три типа течения холестаза. Первый из них характеризуется полной ликвидацией клинических признаков холестаза, что проявляется исчезновением желтухи через несколько недель. Однако обычно сохраняется увеличение общего холестерина и еще более активности щелочной фосфатазы, тогда как в некоторых случаях бромсульфалеиновая проба оказывается нормальной. Такой превосходный результат в отношении холестаза наблюдался у больных, у которых при исследовании фиброзного остатка, полученного при операции, было определенно доказано наличие атрезии желчных путей. Это позволяет опровергнуть предположение о том, что полученное у этих детей улучшение могло быть связано с наличием не атрезии, а просто гипоплазии желчных путей. В редких случаях становится необходимой повторная операция, если после восстановления оттока желчи возник рецидив холестаза, указывающий на прекращение функционирования анастомоза по той или другой причине.
Второй тип течения холестаза связан с полной неудачей операции, которая не дала никакого улучшения. В этом случае наблюдается та же картина, что и у детей, у которых реконструкция не могла быть проведена. При анатомической верификации несколько месяцев спустя обнаруживается наличие билиарных полостей в воротах печени на расстоянии нескольких сантиметров от анастомоза. Они оказываются более или менее облитерированными за счет желчных камней и грануляционной ткани с воспалительными клетками или без них. Эти билиарные полости, не обнаруженные во время хирургического вмешательства, могут представлять вторичное расширение внутрипеченочного желчного протока или его остатка с эпителием, накапливающим в просвете некоторое количество желчи, которая содержит распавшиеся эпителиальные клетки. Возможно, что все эти особенности связаны с разрезом ножки желчных путей, поскольку они наблюдались на аутопсии у детей, подвергшихся только простому обследованию желчных путей. Со стороны печени имеется распространенный цирроз, часто в сочетании с желчными инфарктами.
Третий тип течения холестаза характеризуется наличием несомненной экскреции желчи, но недостаточной для исчезновения желтухи. Речь идет о «промежуточных» формах, будущее которых остается омраченным. Действительно, в этих случаях часто наблюдается развитие приступов печеночной недостаточности асцита, кожного зуда, прогрессирующего истощения. Имеется такой же риск холангита, что и при формах с благоприятными ближайшими результатами.
Течение всех случаев атрезии внепеченочных желчных путей с восстановлением некоторого оттока желчи в послеоперационном периоде часто осложняется обострениями холангита, за исключением детей, перенесших гепатопортохолецистостомию. Еюностомия в форме двойного Y, сочетанная с гепатопортоэнтеростомией, существенно снижает частоту и тяжесть инфекционных осложнений, не устраняя их. Обострения проявляются лихорадкой, не объяснимой другими очагами инфекции, иногда ознобом и задержкой экскреции желчи с обесцвечиванием испражнений, прекращением истечения желчи через отверстие еюностомы, возобновлением или нарастанием желтухи. В некоторых тяжелых случаях в течение нескольких часов может развиться состояние шока. Возникновение холангита прямо связано с инфицированием желчи возбудителями кишечного происхождения, в особенности кишечной палочкой, протеем и энтерококками. Они могут быть выделены при посеве крови, но иногда определяются только в биоптате печени. Эти обострения холангита чрезвычайно переменчивы; они представляются особенно частыми во время первого года после операции, затем мало-помалу исчезают на втором году. Лечение их трудное и требует внутривенного введения антибиотиков, элиминирующихся с желчью, в течение 2-3 недель. Закрытие отверстия еюностомы может быть предложено к концу 2-го года жизни, иногда раньше, если развитие сети портокавальных микроанастомозов в месте соединения кожи со слизистой приводит к повторным наружным кровотечениям.
Отдаленное течение характеризуется преобладающим развитием портальной гипертензии и ее последствий Последняя по меньшей мере в гемодинамическом плане практически всегда имеется после хирургического вмешательства. Систематически проводимая через 1 год после операции фиброскопия пищевода очень часто показывает наличие там варикозных узлов. Параллельно постепенно развивается спленомегалия, иногда значительно выраженная. С этого момента должны применяться методы профилактики желудочно-кишечных кровотечений. По нашим данным, риск кровотечения относительно небольшой (4 из 29 случаев). Необходимость установления хирургического шунта между системой портальной и полой вен должна обсуждаться у больных с кровотечениями, имея в виду следующие обстоятельства: 1) слишком малый возраст больных делает технически трудной попытку хирургического анастомоза и увеличивает риск последующей инфекции, особенно если по ходу операции возникает необходимость произвести спленэктомию; 2) возможность транзиторного характера портальной гипертензии; нам приходилось наблюдать у 4 детей в возрасте от 1 года до 5 лет исчезновение варикозных узлов пищевода без определенных признаков спонтанного, относительно эффективного портокавального шунта; 3) возможность сочетанных пороков развития, особенно отсутствия нижней полой вены.
Особенности течения заболевания после операции свидетельствуют о частичном характере выздоровления. В течение нескольких лет развивается билиарный цирроз печени, который проявляется большой плотной печенью с умеренными нарушениями функциональных печеночных проб. Не исключается, однако, что отдаленное течение в этих случаях соответствует тому, что описано у молодых взрослых, перенесших ранее операцию по поводу «курабельной» атрезии внепеченочных желчных путей с риском обострений холангита и возникновением внутрипеченочного литиаза. Несколько раз наблюдалось появление холангиокарциномы.
Время наблюдения после операции пока еще недостаточно, чтобы оценить отдаленный прогноз (8 лет по нашим данным). Этот прогноз представляется зависимым прежде всего от наличия путей, покрытых билиарным эпителием на месте желчно-кишечного анастомоза, и в особенности от их калибра, что отчасти связано с малым возрастом ребенка. Появление и рецидивы холангита, по-видимому, отягощают течение заболевания, однако билиарный цирроз с портальной гипертензией может развиться и у детей, перенесших успешную гепатопортохолецистостомию, т. е. при отсутствии обострений холангита. Важнейшим условием прогноза остается состояние внутрипеченочных желчных путей и дренажной лимфатической сети (их приблизительная оценка может быть проведена с помощью транспариетальной холангиографии печени на некотором расстоянии от места операции). Что же касается эволюции портального фиброза, то лишь повторные хирургические биопсии печени позволят дать ее сравнительную оценку.
Было сделано несколько попыток трансплантации печени. Определенным противопоказанием является возможность сочетанных аномалий развития, в особенности сочетание с отсутствием нижней полой вены, предуоденальной воротной вены и аномальной печеночной артерии. Изолированная сосудистая аномалия, не представляя абсолютного противопоказания, может создавать технические трудности и вызывать угрозу тромбоза сосудов. Чрезвычайная редкость доноров заставляет предлагать трансплантацию печени только при атрезии внепеченочных желчных путей без сочетанных пороков развития. Показания к этой трансплантации еще трудно уточнить; неясно, делать ли ее сразу или только при неудаче гепатопортоэнтеростомии. К настоящему времени этих операций сделано немного; из 36 детей, оперированных в возрасте от 3 до 67 месяцев, продолжительность жизни свыше 1 года наблюдалась у 11, 7 из которых были живы к моменту публикации через 13-71 месяц после трансплантации. В связи с подобным вмешательством возникает ряд трудных проблем в отношении донора органа, хирургической техники, возможных механических билиарных осложнений и реже отторжения пересаженной печени. Невозможно недооценивать также важность психологических проблем и неуверенность в отношении отдаленных последствий данного хирургического вмешательства.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр