Кишечный токсикоз с обезвоживанием у новорожденных, лечение


Частый жидкий стул со рвотой вызывает не только обезвоживание организма ребенка, но и значительно нарушает электролитный обмен. Подобными патологическими сдвигами сопровождаются такие заболевания, как дизентерия, кишечные колиинфекции, диспепсии, сальмонеллезы, вирусные и стафилококковые энтериты и др.

Степень токсикоза и нарушение водно-солевого обмена могут быть различными. М. С. Маслов и О. П. Тимофеева различают 4 стадии токсикоза с эксикозом при диспепсии, что имеет большое значение при выборе метода лечения.

Первая стадия - простое нарушение водного баланса. Вода и хлористый натрий из крови и внеклеточной жидкости быстро выводятся вследствие частых жидкого стула и рвот. При этом количество хлоридов плазмы крови повышается (более 380 мг%), но в целом организм теряет много хлоридов, поэтому правильнее говорить о псевдогиперхлоремии. Потеря хлоридов внеклеточной жидкостью компенсируется перемещением в организме части внутриклеточной жидкости, богатой калием, в силу чего отмечается и повышение содержания калия в крови. Для этой стадии токсикоза характерны обильный, бурно выделяющийся стул, рвота, потеря в массе, повышение температуры, метеоризм, моторное и психическое беспокойство.

Вторая стадия кишечного токсикоза характеризуется выраженной дегидратацией. В результате уменьшения вне- и внутриклеточной жидкости возникает обезвоженность, проявляющаяся повышением содержания белков крови, увеличением количества остаточного азота и мочевины, гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. Клинически отмечается резкое снижение тургора тканей, плохое расправление кожных складок, западение родничка, серый, иногда с цианотичным оттенком, цвет кожи. Затем появляется нарушение сознания, иногда наблюдаются так называемые дегидратационные судороги вследствие наступившего угнетения коры головного мозга и высвобождения подкорки от ее влияния. Понижается кровяное давление, отмечается сгущение крови.

Третья стадия - выраженный ацидоз, при котором организм теряет еще большее количество вне- и внутриклеточной жидкости и растворенных в ней электролитов, особенно калия. Нарушение функций печени и выделительной функции почек ведет к накоплению в крови кислых продуктов (ацетона, ацетоуксусной и неорганических кислот) и развитию метаболического ацидоза. При этой стадии наблюдаются куссмаулевское дыхание, потеря сознания, развивается олигурия, иногда анурия, альбуминурия, гликозурия, ацетонурия. Щелочной резерв снижается. Отмечаются увеличение и болезненность печени вследствие жировой инфильтрации, а иногда запах ацетона изо рта.

Четвертая стадия - терминальная. При ней продолжающаяся потеря хлоридов и голодание ведут к превращению псевдогиперхлоремии в истинную гипохлоремию и гиперпротеинемии в гипопротеинемию при непрерывно нарастающем ацидозе и прогрессирующей дегенерации печени и почек.

С практической точки зрения, в настоящее время при кишечных токсикозах с эксикозом различают следующие три типа нарушения водно-солевого баланса: изотонический, характеризующийся обезвоживанием, пропорциональными потерями воды и электролитов; вододефицитный (гипертонический), при котором потеря воды преобладает над потерями электролитов (гипертермия, гипервентиляция, ограниченное поступление жидкости); соледефицитный (гипотонический), при котором потеря электролитов (частый стул, рвота) преобладает над потерями воды.

У детей раннего возраста токсическое состояние может протекать без выраженного обезвоживания, но со значительным поражением центральной нервной системы. Такие формы токсикоза называются нейротоксикозом, и при нем наблюдается острое начало заболевания с гипертермией (до 42°), нарушением сознания, вплоть до комы, общими судорогами и менингеальными явлениями (напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц, у более старших детей - симптомы Кернига и Брудзинского). Нередко появляются рвота, парез кишечника, олигурия или анурия, но стул обычно нормальный. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается резкая тахикардия, расширение границ сердца и изменение электрокардиограммы.

В отличие от токсикоза с эксикозом нейротоксикоз сопровождается выраженными явлениями гипергидратации (пастозность кожи, отек мозга, повышение внутричерепного давления, отек легких) и повышением содержания электролитов в крови.

Лечение ребенка с явлениями кишечного токсикоза с эксикозом представляет весьма трудную задачу и проводится в стационаре по принципу комплексной патогенетической терапии, направленной на устранение причин, вызывающих токсические явления; подавление кишечной и внекишечной инфекции; устранение дегидратации организма; восстановление нарушенных нервно-регуляторных механизмов; организацию правильного питании; надлежащий уход и др.

При появлении первых симптомов заболевания прекращается кормление; необходимо провести промывание желудка изотоническим раствором хлористого натрия или раствором Рингера для устранения возможности разложения пищи и частой рвоты. Перед промыванием рекомендуется дать больному увлажненный кислород.
 
Далее назначается чайно-водная диета до 18-24 ч. Проведением чайно-водной диеты добиваются, с одной стороны, очищения желудочно-кишечного тракта от накопившихся токсических веществ, с другой, до некоторой степени восполняют потерянную жидкость и добиваются уменьшения явлений токсикоза и эксикоза.

При гипотрофии II-III степени продолжительность чайно-водной диеты необходимо сократить до 6-10 ч, более длительное голодание опасно. Во время такой диеты и в последующие дни больному дают слегка подслащенный чай, минеральную воду, в частности Ташкентскую минеральную воду, имеющую в своем составе достаточное количество натрия, кальция, бикарбонатов и хлора. Дети должны получать раствор Рингера с 5% раствором глюкозы, физиологический раствор, настой шиповника. Жидкость, вводится через рот, малыми порциями (по 2-3 чайные ложки через каждые 10-15 мин) -150-180 мл на 1 кг массы в сутки.

Однако в тяжелых случаях быстро наступает нарушение водно-минерального обмена и пероральное введение воды не может устранить этих явлений. Необходимо срочное капельное внутривенное вливание дифференцированных солевых растворов с добавлением плазмы, антибиотиков и витаминов.

Состав вводимых жидкостей зависит от стадии болезни. По М. С. Маслову и О. П. Тимофеевой, в первой стадии токсической диспепсии необходимо вводить смесь № 1, состоящую из раствора Рингера (300 мл), 5% глюкозы (200 мл), плазмы (100 мл), стрептомицина (50 000 ЕД), пенициллина (50 000 ЕД), аскорбиновой кислоты (100 мг), витамина B1 (5-10 мг). Такой раствор богат электролитами, белком, но беден калориями, и наиболее соответствует этой стадии болезни. Жидкость вводится капельным путем (12- 15 капель в 1 мин, 150-180 мл на 1 кг массы в сутки). Как показывают наблюдения, уже через несколько часов после введения этого раствора в связи с восстановлением нарушенного водно-минерального обмена улучшается общее состояние больного, не уменьшается масса и постепенно нормализуется деятельность нервно-регуляторных механизмов.

Во второй стадии с целью нейтрализации ацидоза и предупреждения шокового состояния рекомендуется вводить смеси, обогащенные содой (или молочнокислым натрием) и калием с добавлением антибиотиков и витаминов. Так, смесь № 2 состоит из раствора Рингера (150 мл), 5% раствора глюкозы (150 мл), 1,3% раствора соды или 1,74% раствора молочнокислого натрия (150 мл), плазмы (100 мл), стрептомицина (50 000 ЕД), пенициллина (50 000 ЕД), аскорбиновой кислоты (100 мг), витамина B1 (5 мг). Эта смесь также вводится из расчета 150-180 мл на 1 кг массы в сутки, но не более 1 л.

В третьей стадии целесообразно вводить электролиты с большим содержанием калия, то есть раствор Дарроу (200 мл) вместе с 5% раствором глюкозы (300 мл) и плазмой (100 мл). К указанному раствору также добавляется пенициллин (50 000 ЕД). стрептомицин (50 000 ЕД), аскорбиновая кислота (100 мг), витамин B1 (5-10 мг).

Если в состав 1 л раствора Рингера входят хлористый натрий (6 г), бикарбонат натрия (0,1 г), хлористый кальции (0,1- г), хлористый калий (0,075 г), вода (1000 мл), то в основной состав раствора Дарроу входят хлористый натрий (3 г), хлористый калий (2 г), молярный (11,1%) раствор молочнокислого натрия (40 мл) или молярный (8,4%) раствор бикарбоната натрия (40 мл), вода (710 мл).

При анурии предварительно до введения раствора Дарроу необходимо вливать смеси № 1 и 2, чтобы вызвать мочеотделение, в противном случае уровень калия в сыворотке крови понижается. По мере уменьшения обезвоженности организма и токсикоза со 2--3-х суток рекомендуется вводить смеси с меньшим содержанием электролитов, но с большим содержанием питательных растворов, то есть смесь № 4, состоящую из 5% раствора глюкозы (300 мл), раствора Рингера (100 мл), плазмы (100 мл), стрептомицина (50 000 ЕД), пенициллина (50 000 ЕД), аскорбиновой кислоты (100 мг), витамина B1 (5-10 мг).

Если введение раствора Рингера и Дарроу способствует нормализации водно-солевого обмена, то 5% раствор глюкозы, вводимый в качестве энергетического материала, экономит белки и электролиты и предотвращает образование кетоновых тел. Гипопротеинемия, возникающая при токсической диспепсии, устраняется введением плазмы, с которой в кровь поступают и некоторые электролиты, в частности натрий и хлор. Прибавление стрептомицина и пенициллина к указанным солевым растворам способствует подавлению кишечной флоры, в частности, задерживает рост и размножение условно патогенной кишечной палочки. Аскорбиновая кислота и витамин B1 применяются для предупреждения развития гиповитаминоза и улучшения регуляторных механизмов. Таким образом, в состав дифференцированных растворов, кроме жидкости, входят различные электролиты, глюкоза, белки, антибиотики и витамины, при введении которых за короткий срок достигается устранение дефицита соли, воды, белков, избежание голодания, подавление кишечных и внекишечных инфекций, предупреждение развития гиповитаминоза и восстановление нервно-регуляторных механизмов.

Концентрационная способность почек грудного ребенка низкая. При кишечных токсикозах с эксикозом функция почек резко понижается, поэтому введение только изотонического раствора хлористого натрия может вызвать развитие отеков и еще больше ухудшить общее состояние организма, при введении же большого количества только раствора глюкозы может возникнуть водная интоксикация, гипоэлектролитемия с судорогами и коматозным состоянием. Вот почему при кишечных токсикозах с эксикозом рекомендуется сложный комбинированный раствор. Однако порядок введения солевых растворов и их количество зависят не только от степени эксикоза, но и его вида.

При введении большого количества жидкости необходимо следить за диурезом. В случаях недостаточного выделения мочи и особенно при наступившей анурии следует назначить диуретики - лазикс и маннитол.

Наиболее эффективным методом введения указанных солевых растворов считается внутривенное капельное введение. Однако, к сожалению, не всегда удается осуществить этот метод, в таких случаях приходится прибегать к венесекции или вводить жидкость подкожно, внутрикостно. Внутрикостное введение жидкости наиболее травматично, и возможно развитие остеомиелита как осложнения при нарушении правил асептики, кроме того, при внутрикостном вливании не удается ввести в организм нужное количество жидкости. При подкожном более доступном введении жидкость всасывается медленно, и применение этого метода при далеко зашедшем токсикозе с экзикозом не оказывает быстрого эффективного действия.

Ю. Е. Вельтищев, В. А. Михельсон, В. В. Кузнецова, М. С. Игнатова подчеркивают, что прекращение капельного внутривенного вливания раньше намеченного срока обычно связано с закупоркой просвета иглы, что нередко наблюдается в тех случаях, когда плазма (или кровь) вливается капельным путем вместе с глюкозо-солевым раствором. Эта вероятность возрастает, если в качестве солевого раствора используется раствор Рингера, так как белки плазмы могут связываться с ионами кальция в малорастворимый комплекс. В связи с этим плазму следует вводить одномоментно до установки капельного вливания, затем иглу промывать небольшим количеством изотонического раствора хлористого натрия и только после этого присоединять систему для капельного введения. С целью борьбы с интоксикацией, а также для повышения онкотического давления в сосудистом русле показаны повторные внутривенные капельные вливания плазмы (10 мл на 1 кг массы) или такие кровезаменители, как неокомпенсан, перистон, гемодез (10-15 мл/кг).

Диетотерапию у детей с кишечным токсикозом проводят самым строгим образом, в зависимости от вскармливания ребенка до заболевания, от возраста и тяжести болезни. По истечении срока чайно-водной диеты в первые 5-7 дней назначают дозированное кормление сцеженным грудным молоком. Так, в 1-й день ребенку дают 100 мл грудного молока (по 10 мл каждые 2 ч 10 раз в сутки с 6-часовым ночным перерывом). С каждым днем количество молока увеличивают на 100 мл (на 10 мл к каждому кормлению). На 5-е сутки сцеженное грудное молоко по 60-80 мл дают 8 раз. При улучшении общего состояния больного, исчезновении явлений токсикоза, прекращении рвоты и поноса только на 6-е сутки разрешается прикладывать ребенка к груди на 5 мин 4 раза; дополнительно дают сцеженное грудное молоко по 60-70 мл 3 раза в день. На 7-е сутки кормят грудью 8-10 мин 6-7 раз. На 8-е сутки можно кормить грудью досыта через каждые 3-3,5 ч.

При невозможности обеспечить ребенка, больного кишечным токсикозом, грудным молоком диетотерапию проводят кефиром примерно в тех же дозировках, что и при кормлении сцеженным грудным молоком.

Морковная смесь, которая применяется со 2-го дня болезни при отсутствии рвоты, богата щелочами и способствует нейтрализации кислых продуктов обмена. Весьма ценным качеством моркови является высокое содержание в ней основных солей (9,54 мг%), особенно солей калия, дефицит которого, как известно, характерен для кишечных токсикозов. Для приготовления этой смеси 500 г вымытой и измельченной красной моркови варят в 1 л воды в течение 1 ч, затем 2 раза протирают через сито, добавляют 3-5% сахара, 3% соли, доливают воду до 1 л, разливают по бутылочкам и в течение 5 мин стерилизуют в водяной бане. Если дети отказываются пить морковную смесь в натуральном виде, рекомендуется добавлять в нее лимонный сок (на 200 г морковной смеси 1 чайная ложка лимонного сока), который обогащает се витамином С и корригирует вкус. Вместо морковной смеси можно применять смеси из айвы, а также из яблок.

С 5-го дня лечения больному следует давать витаминизированные соки - вначале каплями, затем постепенно увеличивать дозу. Если до болезни ребенок получал прикорм, то его можно осторожно вводить с 8-х суток, при отсутствии ухудшения состояния. Однако следует ограничить введение мясных бульонов, жиров. Желательно в качестве прикорма давать морковное, яблочное и фруктовые гомогенизированные пюре, каши, овощные супы, творог и др. Для улучшения ферментативной обработки пищи необходимо назначение желудочного сока, 1% раствора соляной кислоты с пепсином, панкреатина.

Дети, больные кишечным токсикозом, с 1-го дня болезни нуждаются в достаточном количестве витаминов, особенно витаминов А, В1, В2, РР и С. В тех случаях, когда рвотные массы приобретают вид кофейной гущи или на коже больного появляются кровоизлияния как результат гиповитаминоза К, рекомендуется применение витамина К в течение 4-5 дней. При необходимости после 4-дневного перерыва можно повторить прием викасола (3-4 дня).

Наиболее частыми причинами кишечных токсикозов является энтеральная и парентеральная инфекция, потому и возникает необходимость применения антибактериальной терапии. Она проводится в соответствии с существующими положениями по лечению острых кишечных заболеваний у детей. При этом выбор антибиотиков должен определяться выделенной флорой и ее чувствительностью к антибактериальным препаратам. При дизентерии и диспепсиях наиболее эффективно применение неомицина (из расчета 4000 ЕД на 1 кг массы на прием, 2 раза в сутки), мономицина, полимиксина М сульфат (по 100 000 ЕД на 1 кг массы в сутки, 3-4 раза в день), синтомицина (по 0,04-0,05 г на 1 кг массы в сутки, 4 раза в день), левомицетина (по 0,03-0,04 г на 1 кг массы в сутки, 4 раза в день); при колиинфекциях - неомицина; при сальмонеллезах - тетрациклина (25 000-30 000ЕД на 1 кг массы в сутки, 4 раза в день), олететрина (по £5 000 ЕД на 1 кг массы в сутки, 4-5 раз в день); при стафилококковых энтеритах - антибиотиков широкого спектра действия.

При наличии осложнений (пневмония, различные гнойные заболевания кожи, пиелонефрит и др.) в комплекс терапии необходимо включить пенициллин, стрептомицин и другие антибиотики. Эти же препараты вместе с физиотерапевтическими методами лечения назначают при гнойных процессах в ухе. Однако иногда приходится применять парацентез, антротомию или антропункцию с введением антибиотиков.

При кишечных токсикозах отмечается угнетение функции эндокринных желез, в частности надпочечников, вследствие морфологических изменений их. Поэтому оправданно применение кортикостероидных гормонов как заместительной терапии, обладающих антитоксическим, противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием. При тяжелой форме грудным детям в первые дни вводят гидрокортизон (3-5 мг/кг в сутки) или преднизолон (1-2 мг/кг в сутки) внутривенно (струйно медленно или капельно с 5% раствором глюкозы, солевыми растворами) с переходом на прием внутрь преднизолона (по 1 мг на 1 кг массы в сутки в течение 3-4 дней). Эти гормоны применяют с учетом суточного ритма, то есть Дают в первую половину дня, 3-10 дней (в зависимости от тяжести состояния и клинических показаний). По мере уменьшения симптомов токсикоза дозы гормональных препаратов постепенно снижаются. Целесообразно назначать димедрол, пипольфен, супрастин и другие препараты, обладающие антигистаминным действием.

С целью поддержания сердечно-сосудистой деятельности, особенно при глухости сердечных тонов, срочно применяют 0,05% раствор строфантина (0,2 мл) или 0,06% раствор коргликона (0,1-0,2 мл) в 10 мл 20% раствора глюкозы, а также другие сердечные средства.

Больного кишечным токсикозом нередко беспокоит метеоризм. В таких случаях внутрь дают в растертом виде карболен (по 1 таблетке 2-3 раза в день) или ставят газоотводную трубку. При сильных болях в животе показана грелка. При парезе кишечника рекомендуются клизмы из гипертонического (5%) раствора поваренной соли; горячие припарки на живот; подкожные инъекции 0,05% раствора прозерина из расчета 0,1 мл на год жизни 1-2 раза в сутки; инъекции питуитрина 0,1-0,2 мл 1-2 раза в сутки; внутривенные или внутримышечные инъекции хромосмона (1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы) из расчета 0,1 - 0,15 мл на 1 кг массы, но не более 5 мл, эта доза вводится в два приема в течение 3-4 дней. Отсутствие терапевтического эффекта указывает на развившийся паралич желудочно-кишечного канала, ведущий обычно к смерти.

Большое значение при лечении токсикозов имеет правильный уход. Помещение, где находится больной ребенок, нужно часто проветривать, в жаркие дни лета предохранять, комнату от чрезмерного перегревания солнечными лучами и увлажнять в ней воздух. Очень полезно часто делать больному ванны. Это успокаивает возбужденную нервную систему и предупреждает развитие гнойничковых заболеваний кожи. После каждого акта дефекации нужно обсушить промежность, ягодицы и смазать вазелином или прокипяченным растительным маслом. Чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, во время рвоты ребенка следует положить на бок. Кормление следует проводить осторожно (в положений его полулежа), чтобы пища не попала в дыхательные пути, в противном случае у ребенка разовьется аспирационная пневмония, которая может привести к летальному исходу.

Для предупреждения развития ателектатической пневмонии от долгого лежания на спине необходимо чаще менять положение ребенка в постели, под головку подкладывать небольшой резиновый круг, волосистую часть затылка смазывать стерильным растительным маслом. Вследствие нарушения сердечно-сосудистой деятельности конечности больного ребенка становятся холодными, поэтому их следует обогревать грелками. Когда ребенок находится в сопорозном состоянии, рекомендуется кормить его с помощью пипетки.

В результате обезвоженности организма нередко у больного возникает воспаление роговицы. С целью предупреждения его рекомендуется периодически увлажнять роговицу физиологическим раствором и закапывать в глаза стерильное вазелиновое масло 2-3 раза в день.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  С. Шамсиев

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: