Анемия с тельцами Гейнца у новорожденных


Эти анемии имеют различную этиологию. Эритроциты новорожденного, особенно недоношенного, крайне подвержены окислительным воздействиям и склонны к образованию телец Гейнца. Согласно данным Вилли и Хартмайера, у 18% из 1250 новорожденных более 20% эритроцитов содержали тельца Гейнца. 84% детей с тельцами Гейнца были недоношены. Образование телец Гейнца не всегда сопровождается гемолизом, и этот феномен исчезает в первые недели жизни. Наличие циркулирующих телец Гейнца может отчасти объясняться гипофункцией селезенки у недоношенных детей.

В рамках синдрома situs inversus и врожденных пороков сердца и больших сосудов может наблюдаться агенезия селезенки. Гессер и Вилли отмечали сочетание этой триады со спонтанным и стойким образованием телец Гейнца у доношенных детей. Тельца Гейнца присутствовали в наибольшем количестве (11 - 20%) в течение первых 2 месяцев жизни, а затем сохранялись в меньшем количестве (5%). Наличие их сопровождалось эритробластозом и тельцами Жолли, но без признаков гемолиза и анемии. Прогноз у таких больных плохой из-за пороков сердечно-сосудистой системы.

Большое значение в практике микропедиатрии имеет гемолитическая анемия недоношенных детей с тельцами Гейнца после введения синтетических препаратов водорастворимого витамина К. В 1953 г. Гессер описал 14 недоношенных детей с тяжелой желтухой, которая обычно начиналась после 1-х суток жизни, и с последующим развитием прогрессирующей анемии на 2-3-й неделе жизни. В 20-40% эритроцитов к концу 1-й недели и на 2-й неделе перед началом анемии обнаруживались, тельца Гейнца. Наблюдалась также выраженная фрагментация; эритроцитов плюс некоторое количество сфероцитов. Единственным общим фактором в этих случаях было предшествующее применение синтетического водорастворимого производного витамина К (синкавит) в суточных дозах от 5 до 10 мг, обычно в течение первых 5 дней жизни. Кроме того, следовало отметить отсутствие спленомегалии, отсутствие телец Гейнца при рождении, ретикулоцитопению на вершине образования телец Гейнца, возможность развития ядерной желтухи и положительный эффект переливания крови. Аллисон описал еще одного ребенка с этим синдромом и предположил, что в его генезе может иметь значение низкий уровень витамина Е при недоношенности.

Был сделан вывод, что доза витамина К не должна превышать 1 мг в сутки у недоношенных детей и синтетические производные надо заменить менее токсичным витамином K1 (конакион). Однако даже более безопасный витамин K1 вызвал желтуху и гемолитическую анемию с тельцами Гейнца, когда был назначен в дозе 8 мг недоношенному ребенку. В настоящее время Американская академия педиатрии рекомендует вводить внутримышечно 1 мг витамина K1 для предупреждения геморрагической: болезни новорожденных как доношенным, так и недоношенным детям. К другим медикаментам и химическим веществам, с которыми может иметь контакт новорожденный и которые также могут вызвать гемолитическую анемию с тельцами Гейнца, относятся: сульфаниламиды, хлорамфеникол, анилиновые краски, которые применяются для меток на пеленках, и нафталин в виде шариков против моли.

Нестабильные гемоглобинопатии приводят к наследственной "врожденной гемолитической анемии с тельцами Гейнца", которая сохраняется в течение всей жизни, но может впервые проявиться в неонатальном периоде. Повышенная склонность к окислительному повреждению объясняется аномалией структуры глобиновой цепи в области пластинки гема. Возможно, что случай идиопатической анемии с тельцами Гейнца, описанный в 1952 г. Кати, а также случай Аллисона были первыми известными в литературе примерами этого рода. Случаи, описанные Селннилом и соавторами и Скотом и соавторами, явились первыми сообщениями о гемолитической анемии с тельцами Гейнца на почве нестабильных гемоглобинопатий. В обеих работах упоминается аномальная экскреция пигмента типа мезобилифусцина, характерного для этих состояний. У отца была желтуха от рождения, а у сына - желтуха и анемия в возрасте 20 месяцев в описании Шмида и соавторов. У ребенка, наблюдавшегося Скоттом и соавторами, отмечена бледность в возрасте 4 месяцев со спленомегалией и анемией, а в 2-летнем возрасте он нуждался в трансфузиях. Нечелес и Аллен недавно опубликовали статью об анемиях с тельцами Гейнца и отметили, что при нестабильных гемоглобинопатиях циркулирующие тельца Гейнца могут быть обнаружены только, если удалена селезенка или если больной принимал какой-либо окисляющий медикамент или химическое вещество.

К числу гемоглобинопатий, предрасполагающих к образованию телец Гейнца, вероятно, следует отнести альфа-талассемию. При альфа-талассемии средней тяжести, т. е. болезни НbН, умеренная гемолитическая анемия может быть обнаружена при рождении. Наблюдаются также ретикулоцитоз, гипохромия и мишеневидные клетки. Вследствие того, что синтез альфа-цепей относительно нарушен, к моменту рождения в 5-25% случаев накапливаются нестабильные тетрамеры гамма-цепи, а затем нестабильные тетрамеры бета-цепей (HBH), когда в течение первых нескольких месяцев жизни начинается значительный синтез бета-цепей. Эти нестабильные тетрамеры образуют внутриклеточные преципитаты, которые могут быть обнаружены микроскопически при инкубации с бриллианткрезиловым синим и которые могут образовать тельца Гейнца в присутствии окислителей. Больных с болезнью HBH, вероятно, следует предохранять от медикаментов, которые, как известно, способны предрасполагать к образованию телец Гейнца.

Наследственные дефициты эритроцитарных ферментов гексозомонофосфатного шунта также предрасполагают к гемолитической анемии с тельцами Гейнца не только в неонатальном периоде, но и в более старшем возрасте. Самым частым из этих дефицитов является дефицит Г-6-ФДГ. При средиземноморской и восточной формах имеется глубокий дефицит фермента, предрасполагающий к спонтанной, казалось бы, гемолитической анемии и желтухе у новорожденных, а также к выраженной склонности к медикаментозному гемолизу. В Греции почти 1/3 всех обменных переливаний по поводу неонатальной желтухи производится из-за дефицита Г-6-ФДГ. При той форме дефицита Г-6-ФДГ, которая встречается у африканцев и чернокожих американцев, дефицит менее тяжелый, чувствительность к медикаментам меньше и нет повышенной частоты неонатальной желтухи среди доношенных детей. Однако среди чернокожих недоношенных детей отмечены некоторое предрасположение к неонатальной желтухе и повышенная потребность в обменных переливаниях.

Клинически желтуха, вызванная дефицитом Г-6-ФДГ, обычно не появляется в 1-е сутки жизни в отличие от Rh болезни при анемии АВ0. Гепатоспленомегалия также не часто встречается при дефиците Г-6-ФДГ, однако опасность ядерной желтухи достаточно велика. Как уже упоминалось, такие провоцирующие факторы, как прием медикаментов (например, синкавита), гипоксия или ацидоз, возможны, но не обязательны. Контакт с нафталином из шариков против моли, производными анилина или нитробензола, которые используются для меток на пеленках, прием сульфаниламидов или применение кожных лосьонов, содержащих резорцин, могут вызвать у новорожденного желтуху даже на 2-й неделе жизни.

При рождении можно обнаружить несколько сниженный уровень гемоглобина и повышенный - билирубина; позднее содержание гемоглобина может упасть до 7 г%. Может наблюдаться фрагментация эритроцитов наряду со сфероцитами и циркулирующими нормобластами и тельцами Гейнца, которые выявляются при суправитальном окрашивании синим или метиловым кристаллическим фиолетовым.

Иногда дети нуждаются в обменных переливаниях. Необходимо избегать контакта матери или ребенка с медикаментами или токсическими агентами, которые способны вызвать гемолиз. У чернокожих детей с дефицитом Г-6-ФДГ чувствительность к медикаментам меньше и можно давать им аналоги витамина К в дозе 1 мг или витамин K1 (конакион) в еще больших дозах. У более чувствительных белых детей безопасная доза витамина К точно не установлена. Однако сейчас рекомендуется, вводить внутримышечно 1 мг наименее токсичной формы (K1).

Токсическая гемолитическая анемия с тельцами Гейнца может быть вызвана также у нормальных доношенных детей без дефицитов ферментов эритроцитов, если доза медикамента или химического вещества достаточно большая. Шафер описал случай гемолитической анемии, вызванной нафталином, у доношенного новорожденного ребенка, Зальцер и Апт опубликовали данные о 4, по-видимому, нормальных чернокожих детях в возрасте от 2 до 3 лет, у которых развилась тяжелая анемия с тельцами Гейнца после того, как они съели, нафталин. Плохо, что в этих ранних сообщениях не всегда можно исключить дефицит Г-6-ФДГ, так как в то время существование ее не было известно. Многие из агентов, способных вызвать гемолитическую анемию с тельцами Гейнца, называют также метгемоглобинемию. Следовательно, важнейшим ранним клиническим признаком может быть серый цианоз, а не желтуха. Когда ставится диагноз метгемоглобинемии, целесообразно искать гемолитическую анемию с тельцами Гейнца.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Митчел Уиллоуби

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: