Патологические процессы нервной системы при лейкозах


Первое клиническое наблюдение поражения нервной системы при лейкемии относится к 1824 г., когда Берне в своем «Трактате хирургической анатомии  головы и шеи» описал, по-видимому, впервые, случай хлорлейкемии. У молодого мужчины наступила диплопия, понижение зрения левого глаза, экзофтальм и одновременно появилась опухоль, исходящая из лобной кости. На секции в костях черепа, твердой мозговой оболочке, слезной железе и придаточных полостях носа были обнаружены множественные опухоли, окрашенные в зеленый цвет. По современным данным, поражение нервной системы наблюдается у 25% больных лейкозами. М. П. Хохлова у 32 из 139 больных лейкозом обнаружила изменения со стороны нервной системы.

Множественные локализации и разнообразие причин, вовлекающих в патологический процесс нервную систему при лейкозах, создают исключительную полиморфность неврологических симптомов. При доминировании признаков поражения нервной системы в картине заболевания оно может протекать под видом острого инфекционного поражения нервной системы или опухоли. Чаще, однако, изменения со стороны нервной системы обнаруживаются уже после того, как соматические признаки болезни становятся достаточно явными.

Лейкемические инфильтраты в органах не развиваются метастатически, а появляются в результате местного разрастания из недифференцированной мезенхимной ткани. Мезенхимная ткань в нервной системе, реагируя пролиферацией, как и в других органах, вызывает сдавление нервной ткани. При этом быстрота развития клинической картины поражения нервной системы зависит от того, является ли болезнь острой или хронической. Иногда лейкемия протекает как сосудистое заболевание, что обусловливается геморрагическим диатезом, реже - прорастанием сосудов элементами белой крови. Обращает на себя внимание частое отсутствие параллелизма между интенсивностью анатомических изменений и выраженностью клинических симптомов. В нескольких случаях мы нашли лейкемические инфильтраты, которые клинически себя ничем не проявляли.

Нервные симптомы часто развиваются и протекают не параллельно с характером и течением основного процесса. При хронической лейкемии инфильтрация захватывает мезенхимную ткань различных органов последовательными этапами, вовлекая нервную систему только при достаточной для этого генерализации процесса. В таких случаях симптомы со стороны нервной системы только постепенно присоединяются к имеющейся клинической картине лейкемии. У других больных при хроническом течении основного процесса явления со стороны нервной системы развиваются бурно вследствие сосудистых, геморрагических и тромботических процессов.

Этому разнообразию течения соответствует и полиморфность клинической картины: невралгии и параличи периферических нервов, менингеальные симптомы, синдром острого миелита, компрессионный синдром, симптомокомплекс Ландри, кровоизлияние в мозг.

При острых лейкемиях бурное развитие нервных явлений своей тяжестью маскирует другие симптомы болезни. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Г., 47 лет, поступил в клинику 27/IX. В возрасте 22 лет перенес острый ревматизм, других заболеваний не помнит. В течение последнего года по временам испытывал резкие боли в пояснице.

8/XI появились острые боли в пояснице и слабость ног. Общая слабость и парез ног быстро прогрессировали, и спустя 10 дней больной потерял возможность самостоятельно передвигаться.

Больной истощен, кожа и слизистые бледно окрашены, десны разрыхлены и кровоточат. В правой подмышечной ямке прощупывается большой пакет увеличенных, болезненных лимфатических узлов, болезненный экзостоз на гребешке левой подвздошной кости. Легкие нормальны. Границы сердца в норме, тоны глухие. Живот вздут, печень и селезенка не прощупываются. Температура 36,7-36,9°. Реакция зрачков на свет живая. Паралич всех ветвей правого лицевого нерва. Остальные черепно-мозговые нервы в норме. Объем и сила движений рук нормальны. Парез ног, преимущественно выраженный в стопах и пальцах. Сухожильные рефлексы на руках и коленные повышены, ахилловы и брюшные не вызываются, патологических рефлексов нет. Болезненность при давлении по ходу нервов конечностей. Двусторонние симптомы Ласега и Кернига. Понижение всех видов чувствительности по периферическому типу в дистальных отделах конечностей. Функция сфинктеров сохранена.

Анализ мочи: удельный вес 11 015, белок 0,16%о, лейкоциты :10-)!2, гиалиновые цилиндры 1-2 в поле зрения.

В ближайшие дни состояние больного резко ухудшилось. Температура поднялась до 38-39°. Появилась кровь в испражнениях и моче. Затруднение дыхания. Коленные рефлексы выпали. Задержка мочи. Ригидность затылка. Симптом Кернига. Больной умер на 8-й день пребывания в клинике.

Клинический диагноз: острая миелоидная лейкемия, симптомокомплекс Ландри.

Анатомический диагноз: острая миелоидная лейкемия, гиперплазия селезенки, геморрагический диатез, фибринозная пневмония, паренхиматозное перерождение сердца.

Микроскопическое исследование: костный мозг грудины состоит преимущественно из клеток миелоидного ряда; такая же картина в костном мозгу бедра. В печени по ходу капилляров значительные скопления клеток миелоидного ряда, преимущественно миелоцитов, кое-где попадаются мегакариоциты. Реакция на оксидазу положительная. В селезенке ясно выражена миелоидная гиперплазия пульпы. В лимфатических узлах миелоидная гиперплазия с положительной реакцией на оксидазу.

Нервная система: в правом полушарии мозжечка макроскопически отмечается кровоизлияние размером 2х3 см. Мягкие мозговые оболочки в области мозгового ствола и мозжечка гиперплазированы и инфильтрированы, мелкие сосуды наполнены миелоидными клетками. Спинной мозг на разрезе в шейном и грудном отделах представляется нормальным. От II поясничного сегмента книзу спинной мозг размягчен, на разрезе рисунок его смазан. Мягкие мозговые оболочки на уровне грудного и особенно поясничного отдела спинного мозга резко утолщены.

В обоих полушариях и мозговом стволе изменений не найдено. Мягкие мозговые оболочки в поясничном отделе спинного мозга резко утолщены, потеряли нормальную структуру, сплошь состоят из миелоидных элементов, муфтой охватывающих спинной мозг, передние и задние корешки. Твердая мозговая оболочка инфильтрирована теми же клеточными элементами по краю, прилегающему к мягкой мозговой оболочке. Сосуды резко застойны, видно огромное количество капилляров, в норме еле различимых; они переполнены миелоцитами (положительная реакция на оксидазу). Гиалиноз стенок сосудов. Клеточные инфильтраты не проникают в вещество спинного мозга, за исключением передней борозды, где они располагаются по ходу сосудов. Мягкие мозговые оболочки в грудном отделе также инфильтрированы миелоидными элементами, но здесь они не представляются сплошной грануляционной массой. В поясничном отделе спинного мозга ишемические некротические участки в белом веществе в виде треугольников, основанием обращенных к периферии спинного мозга. Нервные клетки пузырькообразно растянуты, диффузно окрашены. Передние и задние корешки перерождены и во многих местах интерстициальная ткань их также резко инфильтрирована. Оба лицевых нерва диффузно инфильтрированы миелоидными элементами. Клетки расположены главным образом в периневральных пространствах, но обнаруживаются также между отдельными волокнами. В отдельных участках седалищного и бедренного нервов также отмечается периневральная инфильтрация миелоидными клетками.

Описаны случаи лейкозов с застойными сосками зрительных нервов, инсультами с гемиплегией, джексоновской эпилепсией.
 
Часто наблюдаются компрессионные параплегии вследствие давления на спинной мозг эпидуральных инфильтратов. Начальным симптомом, как в описанном выше случае, являются боли в спине, сопровождающиеся болезненностью позвонков при постукивании и напряжением длинных мышц спины. Этот период раздражения корешков сменяется фазой прогрессирующего сдавления спинного мозга с парапарезами, сегментарными выпадениями чувствительности и расстройством сфинктеров. Страдание можно ошибочно диагностировать как опухоль спинного мозга. Описаны случаи, когда больной подвергался ламинэктомии.

Гамбургер описал 5 случаев миелоидной лейкемии, протекавшей как сосудистое страдание. На секции обнаружены изменения в мозгу на почве частью «красных», частью «белых» стазов, которые вызывали выход в ткань мозга преимущественно элементов миелоидного ряда с вторичным нарушением (прорастанием) стенок сосуда.

Дам Петер описал случай генерализованного опоясывающего лишая при лимфатической лейкемии. На секции была обнаружена диффузная инфильтрация лимфатическими клетками задних корешков, а также периваскулярная инфильтрация ими сосудов мягкой мозговой оболочки спинного мозга (межпозвоночные узлы не были исследованы). Автор сообщает о собранных им в литературе 22 случаях сочетания опоясывающего лишая и лейкемии и считает, что последняя является фактором, предрасполагающим к заболеванию опоясывающим лишаем. Следует заметить, что опоясывающий лишай описан также при лимфогранулематозе, лимфосаркоме, множественном миеломатозе, метастазах рака в позвоночник. По мнению Голдмена, появление герпеса предшествует сдавлению спинного мозга. Автор предлагает при появлении герпеса профилактически облучать рентгеновыми лучами соответствующее место спинного мозга. Однако в 2 наших случаях после появления герпеса признаки сдавления спинного мозга не возникли. Не исключено, что перечисленные заболевания при вовлечении в процесс межпозвоночных узлов активизируют латентный вирус.

Наряду с явлениями со стороны спинного мозга наблюдается периферический паралич лицевого нерва. Фрид собравший в литературе 30 случаев поражений нервной системы при лейкемии, в 7 из них отмечает поражения черепных нервов, а в 4 из 7 - двусторонний паралич лицевых нервов. В последующие годы подобные случаи описали Ларош и Шателен и Вольвиль. В случае Гарвей и Лоуренса двусторонний паралич лицевого нерва явился единственным симптомом вовлечения в процесс нервной системы.

Черепные нервы поражаются чаще, чем спинальные. У одного нашего больного хронической лимфатической лейкемией появились парестезии, боли и слабость в руках и ногах. При обследовании было обнаружено выпадение коленных и ахилловых рефлексов и расстройство чувствительности по периферическому типу. Н. А. Гольденберг описал 2 больных с острым лейкозом, который протекал при клинической картине полиневрита. В иностранной литературе мы нашли только один подробно описанный случай, аналогичный приведенному нами. Аутопсия через 12 недель после появления начальных симптомов болезни обнаружила типичную картину лейкемии, а при гистопатологическом исследовании найдена лейкоцитарная инфильтрация периферических нервов. Автор считает, что полиневрит был вызван не инфильтрацией, а специфическим лейкемическим токсином.

Относительно характера изменений спинномозговой жидкости имеются единичные указания. Гейлих при окраске форменных элементов обнаружил в жидкости миелоидные элементы. Исследование спинномозговой жидкости у 2 наших больных обнаружило белково-клеточную диссоциацию, а у одного наряду с повышением содержания белка наблюдался плеоцитоз (48 лимфоцитов в 1 мм3).

Гиперальбуминоз обусловливается не только компрессией спинного мозга, но и блокированием инфильтратами оттока ликвора в периневральных пространствах корешков, а также выпотеванием белка из расширенных сосудов, в которых ток крови находится в состоянии престаза и стаза.
 
Диагноз. Таким образом при исключительной вариабильности клинической картины поражений нервной системы при лейкемии нет ни одного нервного симптома, патогномоничного для данного страдания. Путь к правильному диагнозу в неясных случаях заключается в тщательном клиническом обследовании больного и прежде всего в морфологическом анализе крови, пункции костного мозга и данных миелограммы.

Необходимо, однако, иметь в виду, что очень часто картина крови малотипична или остается неизмененной. В таких случаях опорными данными для диагноза могут служить: увеличение лимфатических узлов, быстро прогрессирующее истощение, повышение температуры, кровоизлияния в кожу, сетчатку, носовые и почечные кровотечения, болезненность ребер и грудины при давлении, увеличение печени и селезенки. В неясных случаях органического поражения нервной системы при наличии данных симптомов следует вспомнить о возможности лейкемии.

Патоморфология. Как уже упоминалось, полиморфность клинической картины поражений нервной системы при лейкозах определяется не только множественной локализацией процесса, но и в еще большей мере различным характером изменений в нервной ткани.

Основной гистологической картиной является инфильтрация различных частей нервной системы клеточными элементами миелоидного ряда, а также разрастание лейком в эпидуральной клетчатке. Последнее наиболее часто наблюдается при хлорлейкемиях, из 17 случаев поражений спинного мозга, собранных в литературе Критчли и Гринфильдом, 12 случаев относятся к хлорлейкемиям.

В одном нашем наблюдении лейкемические массы, окрашенные в зеленый цвет, сплошным кольцом охватывали твердую мозговую оболочку и только в отдельных участках инфильтрировали и мягкие оболочки. В других случаях эта инфильтрация эпидуральной клетчатки вследствие ее незначительности не могла вызвать компрессии спинного мозга. Оболочки и их сосуды были более или менее инфильтрированы миелоидными клетками во всех случаях. У одного больного миелоидные клетки буквально пропитали мягкие мозговые оболочки, вызвав резкое утолщение их, что было видно уже при макроскопическом осмотре. В этом же случае обнаружена инфильтрация III и VII  пары черепно-мозговых нервов. В 2 других наблюдениях в обследованных спинальных нервах обнаружены инфильтраты, располагавшиеся как в периневральных пространствах, так и между отдельными волокнами.

Реже встречается инфильтрация миелоидными клетками самого вещества спинного и головного мозга. Инфильтраты располагаются здесь вокруг сосудов и часто окружены различной величины кровоизлияниями. Мы наблюдали очаги размягчения в спинном мозгу. Эти некротические очаги обусловлены нарушением кровообращения в сосудах оболочек и мозговой ткани. Закупорка сосудов лейкемическими клетками вызывает тромбоз их с последующим размягчением мозговой ткани.

Кровоизлияния в мозг служат одним из проявлений геморрагического диатеза, осложняющего течение лейкемии. Такого рода геморрагии, клинически протекающие в виде мозгового инсульта или субарахноидального кровоизлияния, хорошо известны. Розенкранц считает, что подобные кровоизлияния происходят исключительно в белое вещество мозга, часто множественны и резко отграничены от окружающей ткани. Кретчи описал случай миелоидной лейкемии с гемиплегией, обусловленной закупоркой сосуда миелоидными элементами. В одном случае мы обнаружили кровоизлияние в белое вещество мозжечка, не диагностированное при жизни. В очаге кровоизлияния наряду с эритроцитами найдено скопление миелоидных клеток.

Авторы, считающие, что фуникулярный миелоз может наблюдаться при лейкемии, ссылаются на давно описанные наблюдения Нонне, Шультце, Мюллера. Следует все же отметить, что в этих случаях при резко выраженном склерозе в задних столбах и маленьких вакуолях в боковых столбах не было типичного для фуникулярного миелоза распада миелина. В наших наблюдениях очаги дегенерации белого вещества отличались от изменений при фуникулярном миелозе меньшим размером вакуолей, не обнаруживавших тенденции к слиянию. Они характеризуются рассеянной гнездной локализацией, преимущественно по своему поперечнику боковых столбов. В отличие от фуникулярного миелоза отчетливо выражена пролиферативная реакция глии. Если бы эти изменения, как считают некоторые авторы, являлись ранней стадией фуникулярного миелоза, то в далеко зашедших случаях следовало бы ожидать типичных изменений, чего, однако, до настоящего времени не описано. К тому же при лейкемии очажки распавшейся ткани связаны с распределением сосудов.

Как показывают наши наблюдения и литературные данные, в одном и том же случае лейкоза могут наблюдаться разные патогистологические картины в самых различных сочетаниях. Эти изменения можно классифицировать следующим образом:

1) сосудистые поражения, обусловливающие тромбозы, размягчения, кровоизлияния;
 
2) инфильтрация миелоидными клетками нервоз, корешков, оболочек и вещества спинного и головного мозга;

3) разрастания лейком в эпидуральной клетчатке с последующим сдавленней спинного мозга;

4) изменения реактивного характера в клетках, волокнах и глии.

Это в известной мере объясняет несоответствие между хроническим течением лейкемического процесса и бурным развитием явлений с стороны нервной системы. Нервные симптомы в этих случаях вызываются не лейкемической инфильтрацией, а сосудистыми изменениями, развивающимися инсультообразно. Вообще обращает на себя внимание частое отсутствие параллелизма между клинической картиной и интенсивностью анатомических изменений. Вольвиль и Тромнер у 10 из 12 обследованных больных лейкемией нашли инфильтраты, которые клинически не выявлялись. Из 14 случаев, описанных Даймондом, только в 7 были отмечены явления выпадения со стороны нервной системы, причем не во всех из них были тяжелые поражения.

Это соответствует мнению Негели, что при хронических лейкемиях, несмотря на огромную инфильтрацию, долго остаются функционально интактными важные для жизни органы: при многолетнем увеличении печени - никаких признаков печеночной недостаточности, несмотря на инфильтрацию обеих почек - никакого повышения остаточного азота, никаких признаков уремии. Возможно, что в случаях, подобных нашему, когда гистологическая картина сводится к инфильтрации лейкемическими элементами, для развития полиневрита необходим добавочный токсический фактор. В пользу этого говорит и строгая симметричность поражения.

Вовлечение в процесс нервной системы при острой лейкемии ухудшает прогноз болезни и нередко ведет к быстрой смерти больного, обычно от кровоизлияния в мозг.


Еще по теме:


Галина, 08.06.2012 06:30:25
Кто лечит лейкозы? Какой доктор?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: