Организация и техника операции кожной пластики
Общепризнанным методом хирургического лечения глубоких ожогов стала дерматомная кожная пластика. Поскольку она, как показали наши наблюдения, оказалась возможной и эффективной и у детей, при изложении организации и техники операции мы будем ориентироваться на пересадку кожи при помощи дерматома.
Основные трудности, с которыми сталкивается хирург при пластике ожоговых ран у детей, связаны с их высокой чувствительностью к кровопотере и операционной травме. Значительные трудности представляет срезание лоскута дерматомом в связи с меньшей, чем у взрослых, толщиной кожи. Эти обстоятельства обусловливают необходимость тщательной организации операции, а также необходимость участия в ней квалифицированного хирурга, хорошо владеющего методом дерматомной пластики. Особенно сложной у детей является кожная пластика на большой площади. Поэтому от правильной организации и выполнения операции в таких случаях зависит не только успех закрытия больших дефектов, но подчас и жизнь ребенка. От организации зависит время вмешательства и длительность пребывания больного в состоянии наркозного сна.
Операция должна быть проведена в наиболее короткий срок и с наименьшей травмой для больного. Участие большого количества хирургов в операции у детей не оправдано, так как они будут стеснять друг друга. В то же время, кроме операционной сестры, в состав операционной бригады должны входить врач-анестезиолог, врач по переливанию крови и один-два ассистента хирурга. Последний, как подчеркивалось выше, должен иметь большой хирургический опыт вообще (на случай осложнений вовремя операции) и в совершенстве владеть техникой срезания дерматомом лоскута у детей.
В обязанности хирурга входит выбрать наиболее удобное положение больного во время операции, определить объем пластики и места донорских участков, срезать нужной толщины лоскут и произвести раскрой и правильное расположение лоскутов на ране. Ассистенты принимают участие в обеспечении благоприятных условий для срезания лоскутов, сшивают их между собой или разрезают на «марки», готовят рану к пластике.
Подготовка ран имеет целью создать оптимальные условия для успешного приживления кожных трансплантатов. Способ подготовки почвы для пересаживания зависит в основном от качества грануляций, степени инфицированности их патогенной высоковирулентной микрофлорой и сроков производимой пластики. По данным литературы, одни авторы рекомендуют удаление грануляций, считая, что трансплантаты лучше приживают после удаления их, особенно если они патологически изменены.
Предлагают также иссекать грануляции, если пластика производится в поздние сроки, через 2-3 месяца после ожога или позднее. Удаление грануляций в этих случаях мотивируется ухудшением кровоснабжения грануляционного покрова вследствие процессов рубцевания, а также большой насыщенностью их микроорганизмами, что затрудняет приживление трансплантатов.
Отдельные авторы считают вполне допустимым производить пластику ожоговых ран без удаления грануляций, если они патологически не изменены. Б. А. Петров, А. Г. Лапчинский, А. С. Силаева и А. А. Немилов считают удаление грануляций нецелесообразным, так как эта манипуляция травматична, сопровождается значительной кровопотерей и может привести к кровоизлиянию под трансплантат с его последующим некрозом. При удалении грануляций у ослабленных больных необходимо учитывать опасность нарушения раневого барьера.
Показания к удалению грануляций у детей следует ставить с большой осторожностью. При решении этого вопроса прежде всего необходимо быть уверенным, что ребенок в состоянии перенести травму, связанную с массивной кровопотерей, наступающей вслед за удалением грануляций. Возникающая при удалении грануляций кровопотеря чревата развитием операционного шока. При удалении грануляций на ранах грудной и брюшной стенок, в области суставов и прохождения крупных нервных стволов у истощенных детей возможно вскрытие этих полостей и повреждение нервных стволов. Поэтому основным показанием к удалению грануляций у детей при закрытии ран сплошными дерматомными лоскутами мы считаем патологические их изменения. При пластике методом «почтовых марок», особенно многоэтапной, можно сохранять и даже патологически измененные грануляции, укладывая трансплантаты на наиболее пригодные для пластики участки раны.
Большинство операций у наших больных было выполнено без удаления грануляций. Из 791 операции (660 аутопластических) удаление грануляций произведено только при 86 аутопластиках ран. В большинстве случаев грануляции удаляли методом выскабливания с помощью ложечки или скальпеля. Кровопотеря компенсировалась массивными гемотрансфузиями (до 500- 1000 мл).
При пластике чистых гранулирующих ран, когда грануляции были жизнеспособны и не удалялись, обработка их производилась в основном лишь протиранием салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе.
При наличии гнойно-фибринозного налета на грануляциях целесообразно кратковременное применение ферментов с последующим удалением их физиологическим раствором.
Фиксация трансплантатов достигается простыми средствами. При пластике ран большими дерматомными лоскутами последние подшивают к краям раны кетгутовыми швами. Тщательного сопоставления краев лоскута не требуется, ибо, как показали клинические наблюдения, в большинстве случаев наступает лизис рубцово измененных краев раны и все стремления в этом направлении сводятся на нет. Идеальным следует считать такую фиксацию, при которой лоскуты укладываются без всякого натяжения. Это, во-первых, обеспечивает хорошее прилегание лоскута к ложу; во-вторых, снижает частоту краевого некроза, наступающего в местах швов от давления, создаваемого натяжением. На участках раны, имеющих неровную поверхность, для более плотного прилегания лоскута его необходимо подшить к дну раны или придавить повязкой с заполнением «парусящих» мест марлевыми шариками.
При пластике ран методом «марок» или полосок, наклеенных на бумагу, фиксации швами не требуется. Трансплантаты достаточно прочно удерживаются давящей повязкой.
Завершающим этапом каждой пластической операции является наложение повязки. На донорские раны накладывают сухую асептическую повязку. Для закрытия ожоговой раны после пластики можно применить повязку с мазью Вишневского или с растворами антисептиков. Прибегать к дополнительной иммобилизации необходимо только при пластике ран в области суставов, особенно если одновременно устранялось порочное положение конечности или ее сегмента.
Основные трудности, с которыми сталкивается хирург при пластике ожоговых ран у детей, связаны с их высокой чувствительностью к кровопотере и операционной травме. Значительные трудности представляет срезание лоскута дерматомом в связи с меньшей, чем у взрослых, толщиной кожи. Эти обстоятельства обусловливают необходимость тщательной организации операции, а также необходимость участия в ней квалифицированного хирурга, хорошо владеющего методом дерматомной пластики. Особенно сложной у детей является кожная пластика на большой площади. Поэтому от правильной организации и выполнения операции в таких случаях зависит не только успех закрытия больших дефектов, но подчас и жизнь ребенка. От организации зависит время вмешательства и длительность пребывания больного в состоянии наркозного сна.
Операция должна быть проведена в наиболее короткий срок и с наименьшей травмой для больного. Участие большого количества хирургов в операции у детей не оправдано, так как они будут стеснять друг друга. В то же время, кроме операционной сестры, в состав операционной бригады должны входить врач-анестезиолог, врач по переливанию крови и один-два ассистента хирурга. Последний, как подчеркивалось выше, должен иметь большой хирургический опыт вообще (на случай осложнений вовремя операции) и в совершенстве владеть техникой срезания дерматомом лоскута у детей.
В обязанности хирурга входит выбрать наиболее удобное положение больного во время операции, определить объем пластики и места донорских участков, срезать нужной толщины лоскут и произвести раскрой и правильное расположение лоскутов на ране. Ассистенты принимают участие в обеспечении благоприятных условий для срезания лоскутов, сшивают их между собой или разрезают на «марки», готовят рану к пластике.
Подготовка ран имеет целью создать оптимальные условия для успешного приживления кожных трансплантатов. Способ подготовки почвы для пересаживания зависит в основном от качества грануляций, степени инфицированности их патогенной высоковирулентной микрофлорой и сроков производимой пластики. По данным литературы, одни авторы рекомендуют удаление грануляций, считая, что трансплантаты лучше приживают после удаления их, особенно если они патологически изменены.
Предлагают также иссекать грануляции, если пластика производится в поздние сроки, через 2-3 месяца после ожога или позднее. Удаление грануляций в этих случаях мотивируется ухудшением кровоснабжения грануляционного покрова вследствие процессов рубцевания, а также большой насыщенностью их микроорганизмами, что затрудняет приживление трансплантатов.
Отдельные авторы считают вполне допустимым производить пластику ожоговых ран без удаления грануляций, если они патологически не изменены. Б. А. Петров, А. Г. Лапчинский, А. С. Силаева и А. А. Немилов считают удаление грануляций нецелесообразным, так как эта манипуляция травматична, сопровождается значительной кровопотерей и может привести к кровоизлиянию под трансплантат с его последующим некрозом. При удалении грануляций у ослабленных больных необходимо учитывать опасность нарушения раневого барьера.
Показания к удалению грануляций у детей следует ставить с большой осторожностью. При решении этого вопроса прежде всего необходимо быть уверенным, что ребенок в состоянии перенести травму, связанную с массивной кровопотерей, наступающей вслед за удалением грануляций. Возникающая при удалении грануляций кровопотеря чревата развитием операционного шока. При удалении грануляций на ранах грудной и брюшной стенок, в области суставов и прохождения крупных нервных стволов у истощенных детей возможно вскрытие этих полостей и повреждение нервных стволов. Поэтому основным показанием к удалению грануляций у детей при закрытии ран сплошными дерматомными лоскутами мы считаем патологические их изменения. При пластике методом «почтовых марок», особенно многоэтапной, можно сохранять и даже патологически измененные грануляции, укладывая трансплантаты на наиболее пригодные для пластики участки раны.
Большинство операций у наших больных было выполнено без удаления грануляций. Из 791 операции (660 аутопластических) удаление грануляций произведено только при 86 аутопластиках ран. В большинстве случаев грануляции удаляли методом выскабливания с помощью ложечки или скальпеля. Кровопотеря компенсировалась массивными гемотрансфузиями (до 500- 1000 мл).
При пластике чистых гранулирующих ран, когда грануляции были жизнеспособны и не удалялись, обработка их производилась в основном лишь протиранием салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе.
При наличии гнойно-фибринозного налета на грануляциях целесообразно кратковременное применение ферментов с последующим удалением их физиологическим раствором.
Фиксация трансплантатов достигается простыми средствами. При пластике ран большими дерматомными лоскутами последние подшивают к краям раны кетгутовыми швами. Тщательного сопоставления краев лоскута не требуется, ибо, как показали клинические наблюдения, в большинстве случаев наступает лизис рубцово измененных краев раны и все стремления в этом направлении сводятся на нет. Идеальным следует считать такую фиксацию, при которой лоскуты укладываются без всякого натяжения. Это, во-первых, обеспечивает хорошее прилегание лоскута к ложу; во-вторых, снижает частоту краевого некроза, наступающего в местах швов от давления, создаваемого натяжением. На участках раны, имеющих неровную поверхность, для более плотного прилегания лоскута его необходимо подшить к дну раны или придавить повязкой с заполнением «парусящих» мест марлевыми шариками.
При пластике ран методом «марок» или полосок, наклеенных на бумагу, фиксации швами не требуется. Трансплантаты достаточно прочно удерживаются давящей повязкой.
Завершающим этапом каждой пластической операции является наложение повязки. На донорские раны накладывают сухую асептическую повязку. Для закрытия ожоговой раны после пластики можно применить повязку с мазью Вишневского или с растворами антисептиков. Прибегать к дополнительной иммобилизации необходимо только при пластике ран в области суставов, особенно если одновременно устранялось порочное положение конечности или ее сегмента.