Пиурия, цистит, пиелит, пиелонефрит у детей
Пиурия является наиболее частым и легко распознаваемым симптомом инфекции мочевой системы; ее выявление может рассматриваться как указание на необходимость дальнейшего тщательного обследования ребенка. Раннее распознавание инфекции мочевыводящих путей, выяснение причины и энергичное лечение является важнейшей задачей врача, так как хроническая инфекция и пиелонефрит - наиболее частая причина почечной недостаточности.
В зависимости от клинических проявлений цистит, пиелит и пиелонефрит раньше рассматривали как отдельные болезни. Почки и мочевые пути, однако, представляют единую систему, и трудно согласиться с тем, чтобы инфекция, особенно в детском возрасте, ограничивалась только одним отрезком системы. Если выявляется пиурия и бактериурия, то потенциально инфицированной должна считаться вся система. Конечно, при более тяжелой, затяжной или рецидивирующей инфекции почки поражаются особенно сильно, на передний план рано выступают признаки пиелонефрита, который в конечном итоге ведет к развитию сморщенной почки.
Острая инфекция мочевых путей встречается уже в период новорожденности и очень часто наблюдается у детей на первом году жизни. В грудном возрасте соотношение заболевших мальчиков и девочек приблизительно одинаково. Этот факт, с одной стороны, говорит за возможность гематогенного распространения инфекции, с другой - подчеркивает предрасполагающую роль аномалий развития мочевых путей, которые у детей обоего пола встречаются с равной частотой. Позже пиурия встречается значительно чаще у девочек, так как короткий мочеиспускательный канал облегчает восхождение инфекции.
Наиболее частыми возбудителями являются протей, кишечная палочка, стафило- и стрептококк, синегнойная палочка.
Клиническая картина. В грудном возрасте при острых инфекциях доминируют общие симптомы, которые часто могут ввести врача в заблуждение, только анализ мочи способствует постановке диагноза. Болезнь начинается с высокой температурой, рвотой, возможны менингеальные симптомы, боли в области живота, резкая бледность. Нередко устанавливается связь с инфекцией верхних дыхательных путей. Лихорадка ремиттирующего характера продолжается приблизительно одну неделю. У более старших детей чаще обнаруживаются симптомы, указывающие на заболевание мочевыводящих путей: частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, боли в поясничной области.
В мочевом осадке обычно обнаруживается множество лейкоцитов, непостоянное число эритроцитов, умеренная протеинурия. Очень важно выделить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Если число микроорганизмов превышает 100 000/мл, это несомненный признак инфекции. Простая проба Донне, применяемая на практике, является лишь ориентировочной и может давать ложные положительные или отрицательные результаты; нужно исследовать мочевой осадок. Перед собиранием мочи у девочек следует промыть вульву борной водой, целесообразно разделить струю мочи на две порции и для исследования взять вторую порцию. Для определения бактериурии моча берется катетером. Так как катетеризация сопряжена с опасностью инфекции, ее следует проводить только при наличии показаний.
Затягивающиеся и рецидивирующие инфекции мочевых путей. Те случаи, в которых имеется рецидив инфекции или инфекция продолжается больше трех месяцев, рассматриваются как хроническая инфекция, точнее - как пиелонефрит, потому что весьма вероятно более значительное вовлечение почек в инфекционно-воспалительный процесс. Различают терапевтические и хирургическо-урологические случаи. При последних без устранения механических препятствий едва ли можно надеяться на достижение прочного результата. Если патологический процесс не удается остановить, то длительное и прогрессирующее воспаление интерстиция со склерозированием и гиалинизом приводит к гибели значительной части нефронов. Постепенное нарушение функций почек отражает прогрессирующий характер анатомических изменений: развивающиеся постепенно в течение многих месяцев или даже лет гипостенурия, полиурия и снижение гломерулярной фильтрации показывают, что развивается безнадежная картина хронической почечной недостаточности. В этой стадии, возможно, пиурия или бактериурия уже не выявляются, но анатомические изменения в почках большей частью необратимы.
Из вышесказанного следует, что надо по возможности рано распознать пиурию и путем тщательного клинического обследования выяснить ее причины. Первая пиурия у ребенка, приобретающая затяжной и рецидивирующий характер, требует тщательного урологического обследования с целью выявления возможных аномалий развития жочек и мочевыводящих путей, препятствий оттоку мочи, рефлюкса или камней. Пиелонефрит - частое следствие указанных изменений, и лечение инфекций без устранения указанных причин может сопровождаться лишь временным успехом; рано или поздно появляются рецидивы, усиливающие процесс дегенерации нефронов.
Лечение инфекций мочевыводящих путей. Уже при первой острой инфекции мочевыводящих путей необходимо проводить направленное лечение антибиотиками в соответствии с чувствительностью к антибиотикам выделенного возбудителя.
При инфекции кишечной палочкой лучше всего рекомендовать фурадантин (нитрофурантоин) в дозе 4-7 мг/кг/сутки, так как он не обладает побочным действием, применим для лечения хронических случаев и может даваться месяцами. Если бактериологический диагноз не уточнен, наряду с нитрофурантоином можно применить лечение сульфаниламидами в дозе 0,06-0,10 г/кг/сутки. При высеве протея можно ожидать эффекта от применения полимиксина. Однако вследствие возможного нефротоксического действия этот препарат можно применять только при постоянном контроле и на протяжении короткого времени; после окончания курса лечения следует давать фурадантин или сульфаниламидные препараты.
При хроническом течении, как мы уже указали, обязательно тщательное урологическое исследование для решения дальнейших задач и установления возможной необходимости хирургического вмешательства.
Пиурия может считаться излеченной лишь в том случае, если анализы мочи, проведенные по крайней мере на протяжении трех недель (один раз в неделю), после окончания лечения отрицательны и если число возбудителей в моче значительно ниже критических 100 00/мл.
Лечение хронических терапевтических случаев продолжается по крайней мере шесть месяцев, циклами и проводится сульфа-нитрофурантоинналидиксиновой кислотой, возможно ампициллином, септрином (суметролином) или другими препаратами, выбранными на основании чувствительности данного возбудителя к антибиотикам. Рефлюкс требует проведения тщательного урологического исследования, и при наличии аномалии, помимо лечения антибиотиками, необходимо и хирургическое лечение. Если анатомические изменения в начале болезни не выявлялись, то при отсутствии энергичной терапии может возникнуть рефлюкс и, наоборот, - возможно устранение рефлюкса без хирургического вмешательства, если проводится систематическое лечение антимикробными препаратами и антибиотиками.
В настоящее время возникла новая массовая и сложная проблема, которая относится к компетенции педиатра, невропатолога и уролога, - это менингомиелоцеле. За последнее десятилетие все большее число больных выживает после хирургического лечения этого порока и у большей части из них имеется вялый или спастический мочевой пузырь с затруднениями мочеиспускания и с развитием инфекции мочевыводящих путей. Часть этих состояний поддается лечению терапевтическими средствами, но в упорных случаях следует подумать о проведении наиболее обнадеживающей операции: о создании уретеро-илеального анастомоза.
Прогноз хронической рецидивирующей пиурии серьезный; в 1/3 случаев развивается хроническая почечная недостаточность. Прогноз в значительной степени зависит от того, в какой мере возможно хирургическое лечение аномалии или поражения спинного мозга, от эффективности лечения антибиотиками, от тщательности постоянного наблюдения и от немедленного распознавания и лечения возможных рецидивов.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Эрик Керпель
В зависимости от клинических проявлений цистит, пиелит и пиелонефрит раньше рассматривали как отдельные болезни. Почки и мочевые пути, однако, представляют единую систему, и трудно согласиться с тем, чтобы инфекция, особенно в детском возрасте, ограничивалась только одним отрезком системы. Если выявляется пиурия и бактериурия, то потенциально инфицированной должна считаться вся система. Конечно, при более тяжелой, затяжной или рецидивирующей инфекции почки поражаются особенно сильно, на передний план рано выступают признаки пиелонефрита, который в конечном итоге ведет к развитию сморщенной почки.
Острая инфекция мочевых путей встречается уже в период новорожденности и очень часто наблюдается у детей на первом году жизни. В грудном возрасте соотношение заболевших мальчиков и девочек приблизительно одинаково. Этот факт, с одной стороны, говорит за возможность гематогенного распространения инфекции, с другой - подчеркивает предрасполагающую роль аномалий развития мочевых путей, которые у детей обоего пола встречаются с равной частотой. Позже пиурия встречается значительно чаще у девочек, так как короткий мочеиспускательный канал облегчает восхождение инфекции.
Наиболее частыми возбудителями являются протей, кишечная палочка, стафило- и стрептококк, синегнойная палочка.
Клиническая картина. В грудном возрасте при острых инфекциях доминируют общие симптомы, которые часто могут ввести врача в заблуждение, только анализ мочи способствует постановке диагноза. Болезнь начинается с высокой температурой, рвотой, возможны менингеальные симптомы, боли в области живота, резкая бледность. Нередко устанавливается связь с инфекцией верхних дыхательных путей. Лихорадка ремиттирующего характера продолжается приблизительно одну неделю. У более старших детей чаще обнаруживаются симптомы, указывающие на заболевание мочевыводящих путей: частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, боли в поясничной области.
В мочевом осадке обычно обнаруживается множество лейкоцитов, непостоянное число эритроцитов, умеренная протеинурия. Очень важно выделить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Если число микроорганизмов превышает 100 000/мл, это несомненный признак инфекции. Простая проба Донне, применяемая на практике, является лишь ориентировочной и может давать ложные положительные или отрицательные результаты; нужно исследовать мочевой осадок. Перед собиранием мочи у девочек следует промыть вульву борной водой, целесообразно разделить струю мочи на две порции и для исследования взять вторую порцию. Для определения бактериурии моча берется катетером. Так как катетеризация сопряжена с опасностью инфекции, ее следует проводить только при наличии показаний.
Затягивающиеся и рецидивирующие инфекции мочевых путей. Те случаи, в которых имеется рецидив инфекции или инфекция продолжается больше трех месяцев, рассматриваются как хроническая инфекция, точнее - как пиелонефрит, потому что весьма вероятно более значительное вовлечение почек в инфекционно-воспалительный процесс. Различают терапевтические и хирургическо-урологические случаи. При последних без устранения механических препятствий едва ли можно надеяться на достижение прочного результата. Если патологический процесс не удается остановить, то длительное и прогрессирующее воспаление интерстиция со склерозированием и гиалинизом приводит к гибели значительной части нефронов. Постепенное нарушение функций почек отражает прогрессирующий характер анатомических изменений: развивающиеся постепенно в течение многих месяцев или даже лет гипостенурия, полиурия и снижение гломерулярной фильтрации показывают, что развивается безнадежная картина хронической почечной недостаточности. В этой стадии, возможно, пиурия или бактериурия уже не выявляются, но анатомические изменения в почках большей частью необратимы.
Из вышесказанного следует, что надо по возможности рано распознать пиурию и путем тщательного клинического обследования выяснить ее причины. Первая пиурия у ребенка, приобретающая затяжной и рецидивирующий характер, требует тщательного урологического обследования с целью выявления возможных аномалий развития жочек и мочевыводящих путей, препятствий оттоку мочи, рефлюкса или камней. Пиелонефрит - частое следствие указанных изменений, и лечение инфекций без устранения указанных причин может сопровождаться лишь временным успехом; рано или поздно появляются рецидивы, усиливающие процесс дегенерации нефронов.
Лечение инфекций мочевыводящих путей. Уже при первой острой инфекции мочевыводящих путей необходимо проводить направленное лечение антибиотиками в соответствии с чувствительностью к антибиотикам выделенного возбудителя.
При инфекции кишечной палочкой лучше всего рекомендовать фурадантин (нитрофурантоин) в дозе 4-7 мг/кг/сутки, так как он не обладает побочным действием, применим для лечения хронических случаев и может даваться месяцами. Если бактериологический диагноз не уточнен, наряду с нитрофурантоином можно применить лечение сульфаниламидами в дозе 0,06-0,10 г/кг/сутки. При высеве протея можно ожидать эффекта от применения полимиксина. Однако вследствие возможного нефротоксического действия этот препарат можно применять только при постоянном контроле и на протяжении короткого времени; после окончания курса лечения следует давать фурадантин или сульфаниламидные препараты.
При хроническом течении, как мы уже указали, обязательно тщательное урологическое исследование для решения дальнейших задач и установления возможной необходимости хирургического вмешательства.
Пиурия может считаться излеченной лишь в том случае, если анализы мочи, проведенные по крайней мере на протяжении трех недель (один раз в неделю), после окончания лечения отрицательны и если число возбудителей в моче значительно ниже критических 100 00/мл.
Лечение хронических терапевтических случаев продолжается по крайней мере шесть месяцев, циклами и проводится сульфа-нитрофурантоинналидиксиновой кислотой, возможно ампициллином, септрином (суметролином) или другими препаратами, выбранными на основании чувствительности данного возбудителя к антибиотикам. Рефлюкс требует проведения тщательного урологического исследования, и при наличии аномалии, помимо лечения антибиотиками, необходимо и хирургическое лечение. Если анатомические изменения в начале болезни не выявлялись, то при отсутствии энергичной терапии может возникнуть рефлюкс и, наоборот, - возможно устранение рефлюкса без хирургического вмешательства, если проводится систематическое лечение антимикробными препаратами и антибиотиками.
В настоящее время возникла новая массовая и сложная проблема, которая относится к компетенции педиатра, невропатолога и уролога, - это менингомиелоцеле. За последнее десятилетие все большее число больных выживает после хирургического лечения этого порока и у большей части из них имеется вялый или спастический мочевой пузырь с затруднениями мочеиспускания и с развитием инфекции мочевыводящих путей. Часть этих состояний поддается лечению терапевтическими средствами, но в упорных случаях следует подумать о проведении наиболее обнадеживающей операции: о создании уретеро-илеального анастомоза.
Прогноз хронической рецидивирующей пиурии серьезный; в 1/3 случаев развивается хроническая почечная недостаточность. Прогноз в значительной степени зависит от того, в какой мере возможно хирургическое лечение аномалии или поражения спинного мозга, от эффективности лечения антибиотиками, от тщательности постоянного наблюдения и от немедленного распознавания и лечения возможных рецидивов.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Эрик Керпель