Острый передний полиомиелит у детей

Сущность болезни состоит в поражении моторных нейронов спинного мозга и ствола и в последующем вялом параличе периферических мышц. Еще в недавнем прошлом это вирусное заболевание распространялось в виде ужасающих эпидемий, смертность была высока и весьма частыми были стойкие параличи. В настоящее время, после введения прививки по Сэйбину полиомиелит в Венгрии практически больше не встречается и сохраняет почти исключительно историко-медицинское значение.

Этиология, эпидемиология, иммунитет. Возбудитель заболевания - энтеровирус - размножается в кишечном тракте, в течение нескольких недель его присутствие можно обнаружить в кале, носоглотке, тканях нервной системы. Как и при других кишечных инфекциях заражение происходит пероральным путем, источником инфекции являются испражнения больного. Встречается также капельный путь передачи.

Известно три типа вируса. Иммунитет строго типоспецифичен, то есть иммунитет к одному из типов не предохраняет от заболевания другими типами. Поэтому, хотя и редко, но встречаются повторные заболевания; ребенка необходимо вакцинировать три раза - соответственно трем типам (I, II, III).

Размножающийся в кишечном тракте вирус создает не только гуморальный, но также местный иммунитет кишечника, поэтому в кишечном тракте переболевших вирус не размножается. В распространении заболевания главную роль играют свежие инфицированные больные или выздоравливающие, в основном дети. С инфицирующим агентом встречаются все, и тем раньше, чем скромнее гигиенические условия жизни ребенка. Именно поэтому во всем мире полиомиелит - это скорее детское заболевание. Заболевания у взрослых отмечаются только в развитых в гигиеническом отношении странах. Поскольку почти все взрослые обладают иммунитетом, то подавляющее большинство новорожденных приобретает пассивный плацентарный иммунитет. Так как контакт с инфекцией или иммунитет являются всеобщими, а частота явных заболеваний незначительна, то есть индекс манифестации низкий, то, очевидно, абсолютное большинство инфекций протекает «беззвучно», субклинически.

Для формирования параличей кроме присутствия инфекционного агента необходимы также определенные предрасполагающие факторы. Среди них известны: охлаждение, слишком длительное купание в холодной воде, перенапряжение. Тонзиллэктомия особенно располагает к бульбарной форме болезни Гейне-Медина. Высшая точка эпидемий приходится на конец лета.

Симптомы. Латентный период заболевания - одна-две недели. Заражение, как мы уже отметили, у абсолютного большинства детей проходит без развития клинических признаков. Чаще встречаются абортивные непаралитические формы и сравнительно редко - паралитические.

Абортивная, непаралитическая форма. Заболевание протекает в виде легкого «серозного» менингита. Начинается внезапно, высокой температурой, головной болью, плохим общим самочувствием, гриппозными симптомами, иногда - рвотой и легким поносом. Отмечается гиперестезия, некоторая напряженность затылка, менингеальные симптомы. Ликвор совершенно чистый, плеоцитоз и повышение содержания белка умеренны, содержание сахара нормально или слегка повышено. Болезнь проходит бесследно через несколько дней.

Паралитические формы. Легкие случаи аналогичны непаралитическим формам, но через несколько дней после начала заболевания можно обнаружить парез отдельных мышц и выпадение рефлексов.

Согласно локализации типичные случаи можно разделить на спинальные и бульбопонтинные формы.

Спинальный тип. Болезнь начинается остро, высокой температурой, головной болью, иногда - болями в горле. После начальных симптомов часто температура падает, а затем снова повышается (двухфазное течение, или лихорадка верблюжьего типа). Во время нового подъема температуры или, если интервала не было, то в первичный лихорадочный период появляются менингеальные симптомы: головная боль, гиперестезия, напряженность затылка, симптом треножника, симптомы Кернига и Брудзинского, сонливость, запоры. Заболевание может этим закончиться, но нередко через два-три дня после снижения температуры совершенно неожиданно появляются параличи, часто при утреннем пробуждении. Параличи вялые, не симметричны и потерей чувствительности не сопровождаются, рефлексы вначале могут быть усилены, а затем исчезают. Наиболее часто поражаются группы мышц одной или обеих нижних конечностей: малоберцовых, болынеберцовых, четырехглавой; на руках довольно часто изолированно от других парализуется дельтовидная мышца. Могут быть парализованы также мышцы живота, спины, шеи; иногда - изолированно - лицевой нерв. Распространенность параличей варьирует: может быть поражена только одна мышца, но не редки также множественные параличи.
 
Бульбопонтинная форма очень тяжелая и опасная для жизни. Может быть одно- и двухсторонней; поражаются лицевой нерв, нервы, иннервирующие глазные мышцы, мягкое нёбо; отмечаются нарушения глотания и речи. Парализуется диафрагма и иногда межреберные мышцы. В подобных случаях крайне опасна асфиксия и аспирационная пневмония. Особой и очень опасной формой является восходящий паралич Ландри: паралич распространяется с нижних конечностей вверх, охватывая верхние конечности, шею, диафрагму и дыхательные мышцы.

Течение. Через пять-шесть дней после начала болезни новые параличи больше не появляются, напротив, в большинстве случаев в последующие недели отмечают последовательное улучшение. Степень восстановления предсказать невозможно, это показывает время; отметим, что улучшение может продолжаться длительное время, до одного, а возможно, двух лет. Надежда на улучшение меньше, если в первые недели исчезает возбудимость и раздражимость мышц. Примерно через шесть недель начинается дистрофия затронутых мышц, уменьшается окружность конечности, ухудшается кровообращение в ней; конечность становится холодной и цианотичной. В связи с тягой здоровых мышц появляются различные деформации, а вследствие слабости, вялости мышц возникают подвывихи.

Диагноз. Изменения в ликворе можно обнаружить уже в препаралитический период и в апаралитических случаях. Ликвор чистый, выделяется под повышенным давлением, реакция Панди слегка положительна, число клеток умеренно увеличено, не превышает нескольких сотен. Вначале в осадке обнаруживаются сегментоядерные клетки, позднее - в основном лимфоциты. Уровень сахара нормальный или слегка повышен.

Дифференциальный диагноз необходим во всех случаях, в том числе и протекающих без параличей. При этом дифференцировать заболевание следует от негнойных менингитов. От туберкулезного менингита его отличает содержание сахара в ликворе; апаралитические формы можно отличить от вирусных менингитов, только доказав присутствие вируса, что, к сожалению, довольно сложно. При полирадикулите уровень белка в ликворе постепенно повышается, обнаруживаются нарушения чувствительности, носящие симметричный характер. Если полиомиелитический паралич имеет затяжной характер, его необходимо дифференцировать от внутричерепной родовой травмы. Ориентиром при этом служит анамнез, время появления параличей.

Прогноз. Смертность при полиомиелите колеблется от 5 до 10%; непосредственной причиной смерти является асфиксия или аспирационная пневмония. Большая часть парализованных детей практически выздоравливает, примерно у четверти больных параличи сохраняются, но они обычно менее распространены, чем вначале.

Лечение. Специфической терапии нет. Вначале важно обеспечить полный покой, каждое движение может быть вредным. Контроль за развитием пассивных и активных движений после окончания острого периода лучше всего доверить врачам специализированных медицинских учреждений. При дыхательном параличе применяются различные типы респираторов. К сожалению, часть выживших оказывается прикованной к респиратору в течение всей жизни. Важно избегать аспирации.

Профилактика. Результаты защитных прививок весьма ощутимы. Вместо вакцинации убитой культурой вируса по Солку, что также является эффективной прививкой, в большинстве стран в настоящее время применяют вакцинацию по Сэйбину. Вакцинация проста и дешева, ею может быть охвачена вся детская популяция. Другим и в то же время наибольшим преимуществом этой вакцины является то, что она создает не только гуморальный, но и энтеральный иммунитет. Прививка живым вирусом подобна энтеральному заражению дикими вирусами, поэтому дикие вирусы не могут размножаться в кишечном тракте вакцинированного и в конечном итоге могут быть вообще вытеснены из популяции.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель