Симптомы перикардита


Юутинель описал стойкое и значительное увеличение печени при туберкулезном перикардите. Давно уже говорят о кардиопатических циррозах печени, вызванных механическими причинами. Насколько тут повинно только расстройство печеночного кровообращения, насколько это может быть объяснено дисфункцией вегетативной нервной системы, сказать еще трудно.

При скоплении жидкости в задних отделах перикарда, что иногда наблюдается, происходит выбухание задних отделов сердечной сорочки, что ведет к сдавлению левого легкого: в результате слева сзади получается укорочение перкуторного звука или тимпанический его оттенок, изменение характера дыхания, что может навести на мысль о воспалении левого легкого - и это тем легче, что перикардит ведет постоянно к одышке, а нередко, как сказано, при затруднении кровообращения в малом круге,- и к кашлю. Хотя и не часто, но перикардиальный экссудат может иногда сдавливать и пищевод, что может повести к затруднению глотания.

Описанные явления затруднения кровообращения в связи со сдавленней сердечной мышцы и крупных вен экссудатом хорошо заметны у детей старшего возраста. У детей грудного и раннего возраста, лет до 3, эти явления выражены значительно в меньшей степени. Причина этого обстоятельства еще не ясна. Да и другие симптомы перикардита, о которых сейчас будет сказано, в этом возрасте также бывают выражены менее отчетливо, что ведет к тому, что у маленьких детей перикардит просматривается значительно чаще, чем в старшем возрасте.

Перикардит, по крайней мере наиболее часто встречающийся - ревматический и туберкулезный, обычно вначале носит характер сухого, фибринозного. Обычно повышается температура, больной жалуется на ухудшение общего состояния, появляется слабость, утомляемость, головная боль, тяжесть в голове, «несвежая голова», усиливаются одышка и бледность. Вначале нередко бывает повторная рвота (видимо, висцеро-висцеральный рефлекс).

В связи с тем что воспаленные листки перикарда при работе сердца трутся друг о друга, возникают боли в области сердца. Эти боли обычно усиливаются при надавливании на грудную клетку в области сердца, но это наблюдается не всегда. В сидячем положении они часто бывают менее интенсивны, чем в лежачем. Интенсивность их бывает различна. Иногда при перикардитах дети, даже старшего возраста, жалуются на упорные боли в животе, причем нередко указывают на боли в области слепой кишки. В 3 случаях нам пришлось наблюдать ошибочный диагноз аппендицита. По-видимому, эти боли следует рассматривать как иррадиирующие. Часто бывают жалобы на боль в эпигастрии; здесь можно думать о раздражении диафрагмального нерва, тем более что часто в таких случаях бывает икота. Боли эти могут усиливаться при глубоком дыхании, вероятно, их надо объяснить тем, что воспаленный перикард может реагировать даже на такое незначительное добавочное раздражение, как соприкосновение с плеврой. Вследствие болей и усилившейся сердечной слабости больные избегают всяких лишних движений и лежат смирно в постели, принимая по возможности возвышенное положение.

Один ребенок 11 лет в течение первых 3 дней упорно жаловался на боли в области слепой кишки. Повторная рвота, запоры, обложенный сухой язык, субъективные жалобы, нейтрофильный лейкоцитоз заставили подумать об аппендиците. Отсутствие болезненности при ощупывании живота справа, отсутствие защитного напряжения брюшной стенки, некоторая одышка, кашель и легкий цианоз губ заставили подумать о воспалении легких. С этим диагнозом он и был направлен в клинику. Появление ревматических узелков и шума трения перикарда заставили отменить и этот диагноз. В 2 других случаях диагноз аппендицита был отменен в хирургическом отделении.

Наличие фибринозного перикардита, если он развивается не на почве бывшего ранее поражения сердца, довольно долго не дает увеличения сердца. Обычно в начале заболевания, иногда в первый же день, иногда лишь на 3-4-й день можно прослушать шум трения перикарда. В одних случаях он чаще появляется у основания сердца, в других - в области верхушки или вдоль левого края грудины. В первое время он прослушивается на ограниченном местечке, потом обычно площадь его выслушивания увеличивается и он может быть иногда обнаружен над всей поверхностью сердца. Характер шума бывает различный. Вначале он чаще бывает нежным, царапающим, хрустящим, затем он может усиливаться и принимать характер грубого, скребущего. Через несколько дней в связи с рассасыванием фибрина или с его как бы шлифовкой и сглаживанием наложений шум ослабевает и, наконец, исчезает.

Продолжительность существования шума на одном месте различна. Иногда он держится всего 1-2 дня, иногда - свыше 1-2 недель. Он может исчезнуть в одном месте и появиться в другом или же вновь обнаружиться на прежнем месте.

Для шума трения перикарда характерно то, что в отличие от клапанных шумов сердца он выслушивается не только во время систолы, но и во время диастолы, а также то, что он может значительно изменяться в зависимости от фазы дыхания, от положения больного, усиливаться при надавливании на грудную клетку.

Перикардиты нередко сопровождаются левосторонним плевритом, причем часто поражается плевра, непосредственно примыкающая к пораженному месту перикарда. В таких случаях можно услышать и плевроперикардиальный шум трения.

Длительность течения сухого перикардита различна. Обычно он продолжается от 2-3 дней до 2 недель, при туберкулезных перикардитах - и дольше.

Развитие экссудата сопровождается еще большим ухудшением общего состояния, еще большим ослаблением сердечной деятельности. Накопление экссудата вызывает увеличение сердечной тупости. Вначале, по-видимому, чаще происходит скопление экссудата у основания сердца, что дает расширение тупости в области корней больших сосудов. Затем довольно быстро, иногда и с самого начала, жидкость начинает скопляться в нижних отделах сердечной сорочки, что дает расширение нижних отделов сердечной тупости. При скоплении жидкого экссудата в полости перикарда, когда имеется среднее количество его, часто можно отметить изменение формы тупости сердца при перемене положения больного - в стоячем или сидячем положении тупость принимает вид треугольника, расширяясь в нижних отделах, причем сердечно-печеночный угол становится тупым; при выстукивании в лежачем положении вследствие оттекания жидкости кзади форма тупости меняется - нижние отделы ее суживаются, а верхние часто при этом расширяются. Скопление жидкости ведет к ослаблению или даже полному исчезновению толчка сердца. Если толчок прощупывается, то место его ощупывания находится кнутри от левой границы сердечной тупости. Помещающаяся между париетальным и висцеральным листками перикарда жидкость разъединяет эти листки, что ведет к тому, что бывший до этого шум трения перикарда перестает выслушиваться. Характерно для перикардита скашивание правой границы сердца - оно образует с границей печени не прямой угол, как в норме или при расширении сердца, а тупой. Следует иметь в виду, что не всегда такое скашивание сердечно-печеночного угла обязано своим происхождением скоплению жидкости в перикарде и его растяжению. Это может быть и поражение (чаще всего туберкулезом или лимфогранулематозом) желез средостения, находящихся в этом месте, или при ограниченном плеврите. При скоплении жидкости в задних отделах сердечной сорочки происходит сдавление левого легкого; сзади слева появляется укорочение или тимпанический оттенок перкуторного звука и жесткое, иногда с бронхиальным оттенком дыхание. Изредка удается прослушать сухие, иногда и влажные хрипы. Наличие одышки, часто кашель (застой в малом круге!) дают повод к смешению с воспалением левого легкого.
 
При динамическом прослеживании перкуторных границ сердца можно чаще всего отметить, как сказано, скашивание правой границы сердца, что придает всей сердечной тупости треугольную форму. В дальнейшем происходит увеличение границ сердца во все стороны при одновременном ослаблении, а потом исчезновение сердечного толчка, ослабление пульса, увеличение наполнения вен, особенно шейных.

При рентгенологическом исследовании в самых начальных стадиях можно получить вполне нормальную картину, затем определяется увеличение правой границы со скашиванием сердечно-печеночного угла, а потом и левой с образованием треугольной тени. Затем при значительном скоплении экссудата тень сердца приобретает шарообразную форму.

Помимо увеличения размеров сердечной тени, для перикардита характерно уменьшение амплитуды сердечных сокращений. Это можно обнаружить и при обычном просвечивании, а еще более четкую картину можно получить при рентгенокимографии. На рентгенокимограмме можно заметить уменьшение (а иногда и исчезновение) зубцов правого и левого желудочка при относительно мало измененных зубцах крупных сосудов.

Сдавление экссудатом крупных вен дает повод к развитию застойных явлений в области корней соответствующей вены. При сдавлении верхней полой вены наблюдается одутловатость и цианотический оттенок кожи и слизистых лица и расширение шейных вен, при сдавлении нижней полой вены - застойные явления в нижних конечностях и в печени, при сдавлении легочных сосудов развивается застой в малом круге. Сдавление самого сердца препятствует правильной и достаточной диастоле, причем больше страдает диастола предсердий. Это ведет к затруднению поступления крови в сердце, к понижению систолического объема (минутный объем может быть компенсирован учащением сердечных сокращений; однако обычно при повышенном спросе на работу сердца во время движения может легко развиться сердечная слабость).

Сдавление сердца экссудатом, особенно у детей старшего возраста, у которых перикард более плотен и хуже поддается растяжению, может привести и к некоторому нарушению коронарного кровообращения, и это обстоятельство, ведущее к понижению кровоснабжения самого сердца, также надо принимать во внимание для раскрытия причин ослабления сердца при перикардите.

О том, что перикардит может нарушить коронарное кровообращение, говорит и то, что при электрокардиографическом исследовании в таких случаях отрезок ST нередко бывает не на изоэлектрической линии. По мнению многих авторов, такое изменение электрокардиограммы указывает на нарушение кровоснабжения сердца.

Болевые ощущения в области сердца при накоплении экссудата и растяжении перикарда при перикардитах имеют различный характер. Часто они усиливаются с накоплением экссудата, иногда, наоборот, уменьшаются. Нередко они меняют свой характер - становятся тупыми, тянущими, больной ощущает не столько боль, сколько тяжесть в груди.

Скопление жидкости в перикарде ведет к тому, что все звуковые явления, исходящие из сердца - тоны, шумы значительно ослабляются, а часто перестают совершенно выслушиваться. То же самое касается и сердечного толчка - вслед за ослаблением он может перестать определяться.

В неосложненных случаях соответственно сниженной работе сердца на электрокардиограмме имеет место снижение зубцов. Артериальное кровяное давление в выраженных случаях снижено, венозное, наоборот, повышено и тем в большей степени, чем более затруднена диастола.
 
Ведущим в развитии сердечной слабости при перикардите, несомненно, надо считать, как только что сказано, сдавление сердца экссудатом и затруднение его систолы и диастолы сращениями. Но, по-видимому, дело не только в этом. В перикарде имеется очень большое количество рецепторов, как в его париетальном, так и в висцеральном листке. При воспалительном процессе в перикарде функции этих рецепторов не могут не страдать. По В. И. Черниговскому, при раздражении этих рецепторов происходит ослабление сокращений сердца и снижение кровяного давления. Таким образом, можно предположить, что при перикардите кровообращение страдает не только в связи с механическим препятствием, но и в связи с расстройством нервной регуляции.

Ввиду некоторых особенностей течения и клиники воспалений сердечной сорочки разной этиологии, необходимо сказать несколько слов по этому поводу и в нашем разделе; детальнее это будет изложено в соответствующих главах руководства.

А. Туберкулезный перикардит. Это заболевание очень редко встречается в грудном возрасте, несколько чаще - в дошкольном и чаще всего бывает в школьном и подростковом. Как правило, перикардит развивается у ребенка, страдающего туберкулезом. У таких больных имеется обычно поражение интраторакальных лимфатических узлов, плеврит, реже наблюдаются легочные поражения, иногда костный или абдоминальный туберкулез. При туберкулезе чисто фибринозный сухой перикардит бывает редко, но иногда происходит постепенное развитие сращения листков перикарда; чаще наблюдается серозный, серозно-фибринозный экссудат или серозный с примесью крови. Как и при плеврите или перитоните, нередко бывает высыпание бугорков на перикарде (туберкулез перикарда), чаще же, как и при плеврите, имеется только наличие выпота без ясно выраженного высыпания бугорков. Начало болезни бывает как постепенным, так и острым. При постепенном начале очень трудно определить, когда происходит вовлечение в процесс сердечной сорочки, так как общие явления недомогания, повышение температуры могут быть объяснены туберкулезным процессом другой локализации. Лишь появление жалоб на боли в области сердца и ухудшение сердечной деятельности обычно заставляют подумать о вовлечении в процесс сердечной сорочки.

При остром начале диагноз также выясняется не сразу.

В отличие от других видов перикардита, особенно от ревматического, при туберкулезе перикардит является как бы изолированным, он не сопровождается эндокардитом и выраженным миокардитом. Поэтому клапанные шумы обычно отсутствуют (правда, могут быть явления «инфекционного сердца»), тоны прослушиваются лучше, чем при ревматизме. При не очень значительных выпотах функциональная способность сердца страдает меньше, чем и статических перикардитах, когда мы в сущности всегда имеем дело с панкардитом. Следует помнить, что больные, страдающие хроническим туберкулезом перикарда, часто приходят с жалобами на увеличение живота в связи с увеличением печени. Поэтому если у ребенка с субфебрилитетом, положительной реакцией Пиркета, наличием туберкулезного контакта отмечается увеличение печени, он должен быть обязательно осмотрен под углом зрения возможного туберкулезного перикардита.

Б. Ревматический перикардит. Обычно перикардит присоединяется к мио- и эндокардиту не в первые дни болезни, а в периоде как бы начинающегося выздоровления. После нормализации температуры, прекращения суставных проявлений, когда состояние больного начинает улучшаться, у него вдруг опять поднимается температура до 38-40°, он начинает жаловаться на боли и колотье в области сердца; усиливается одышка, значительно учащается пульс и появляются все признаки сердечной слабости и вскоре начинает прослушиваться перикардиальный шум.

С точки зрения патологической анатомии и патогенеза ревматический перикардит представляет собой неспецифический воспалительный процесс, характеризующийся образованием неспецифического серозного, фибринозного или, что бывает чаще, серозно-фибринозного экссудата.

Диагнозу ревматической этиологии перикардита в значительной степени помогает наличие других симптомов ревматизма - ревматических сыпей, узелков, хореи, наличие эндо- и миокардита, а также анамнез. Течение ревматического перикардита, как и других проявлений этого заболевания, довольно разнообразно. Начало чаще бывает острое, а процесс выздоровления происходит постепенно.

В. Перикардит гнойный. Начальные его фазы обычно просматриваются, отчасти в связи с возрастом (эта форма чаще бывает у детей младшего возраста, которые недостаточно четко высказывают свои жалобы), а отчасти потому, что сердечные симптомы отходят на задний план в связи с общим тяжелым состоянием этих больных, вызываемым другими локализациями инфекции.

Все виды перикардитов в грудном возрасте просматриваются чаще, чем в старшем, но при этом обычно протекают значительно тяжелее и дают наиболее плохой прогноз, в связи с тем что по своей этиологии они обычно бывают проявлением генерализации септической инфекции.

Читать далее Перикардит у детей


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: