Стеноз митрального отверстия


Стеноз атриовентрикулярного отверстия ведет к затруднению поступления крови из левого предсердия в левый желудочек. Это влечет за собой недостаточное кровенаполнение левого желудочка и застой в области предсердия. Предсердие расширяется, потом гипертрофируется, что особенно хорошо бывает видно при рентгеноскопии. Застой крови в предсердии ведет к застою в малом круге кровообращения, что в свою очередь вызывает сначала расширение, а потом гипертрофию правого желудочка. Эти изменения формы сердца отражаются на данных перкуссии таким образом, что вначале сердце увеличивается вверх и влево, потом увеличивается правая граница сердца. В некоторых случаях происходит увеличение сердца не вправо, а влево в связи с тем, что увеличенный правый желудочек оттесняет левый. При выслушивании обнаруживается диастолический шум, а при хорошем функциональном состоянии гипертрофированного левого предсердия - пресистолический. Вследствие повышенного кровенаполнения легких при хорошей работе правого желудочка имеется отчетливый акцент II тона легочной артерии. Этот акцент обычно лучше всего прослушивается на легочной артерии, нередко также и у верхушки сердца.

Кроме акцентуации II тон представляется часто раздвоенным. Однако диагностическое значение имеет только четкое раздвоение. Некоторое расщепление II тона наблюдается в норме у детей дошкольного и в особенности школьного и подросткового возраста. При «инфекционном сердце» в период брадикардии также, как правило, наблюдается раздвоение II тона. Каков механизм его образования в таких случаях - еще не известно.

Такая картина - расширение сердца вверх и вправо, а иногда и нормальные размеры и формы сердечной тупости плюс диастолический шум с пресистолическим усилением, заканчивающийся резко акцентуированным II тоном, - характерна для чистого стеноза митрального отверстия, что бывает не так редко.

Рентгенологически в таких случаях имеется также увеличение левого предсердия, что ведет к сужению ретрокардиального пространства при снимке в первой косой проекции, и увеличение правого желудочка. Застой в области легочных сосудов ведет к появлению в области корня легких тимпанического перкуторного звука, иногда к небольшому укорочению его; при выслушивании в области гилюса - жесткое дыхание. На рентгенограмме, кроме увеличения левого предсердия, можно иногда отметить расширенный и ветвистый гилюс как проявление усиленного кровенаполнения легочных сосудов. Такая картина может дать повод думать о туберкулезном поражении. В случае комбинации туберкулеза и сердечного поражения диагноз становится особенно затруднительным.

Чаще стеноз присоединяется к имеющейся недостаточности митрального клапана, развиваясь обычно после появления признаков недостаточности. Такое одновременное поражение митрального клапана - его недостаточность и сужение левого атриовентрикулярного отверстия - предлагают называть affectio mitralis. При выслушивании к имевшемуся систолическому шуму начинает присоединяться диастолический и пресистолический. При этом пороке сердца чаще, чем при других, удается ощущать рукой, вибрации стенки грудной клетки, образующиеся при прохождении крови сквозь суженное отверстие - «кошачье мурлыканье». При комбинации стеноза отверстия и, недостаточности митрального клапана застой в легких более выражен, чем при чистых формах. Рентгенологически яснее обнаруживаются тени от расширенных легочных сосудов.

Повышенное давление крови в легких, а также присоединяющееся к этому изменение сосудистой стенки ведут к тому, что при этом пороке чаще, чем при других, развивается кровохарканье или появляется мокрота с примесью крови. Типичное кровохарканье в детской практике встречается редко. Примесь же крови к мокроте у детей старшего возраста встречается значительно чаще.

Изредка встречаются случаи сдавления увеличенным предсердием возвратного нерва, что приводит к изменению голоса (большая или меньшая степень афоничности, глухость его) и симпатического нерва, что влечет за собой развитие симптома Горнера (неравенство зрачков, энофтальм).

Следует отметить, что акцент II тона и особенно пресистолический шум являются нестойкими симптомами. Пресистолический шум возможен только при наличии хорошей сократительной способности предсердия, поэтому при ослаблении предсердия он пропадает; при декомпенсированном пороке его никогда не бывает.

В отличие от шумов, возникающих при миокардитах в связи с ослаблением и расширением сердца, шумы при органическом поражении клапанов и атриовентрикулярного отверстия не исчезают при улучшении кровообращения. Однако точная прижизненная диагностика при комбинации порока сердца с поражением миокарда подчас бывает очень трудна.

Читать далее Лечение приобретенных пороков сердца


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: