Хирургическое лечение врожденных пороков сердца

Широкое изучение действия на организм искусственного охлаждения показало опасность этого метода при выполнении большинства оперативных вмешательств на закрытом сердце при врожденных пороках. Но ценное свойство гипотермии - ее способность повышать резистентность тканей к кислородному голоданию - используется по предложению Бигелоу, Свана и др. при операциях на выключенном из кровообращения сердце. Предельный срок, на который можно прекратить кровообращение организма, по понятным причинам не испытывался, но в хирургической клинике, руководимой проф. П. А. Куприяновым, сердце с успехом выключалось из кровообращения при вмешательстве на нем на 12 минут 50 секунд с понижением температуры тела больного до 26° (в пищеводе). Заметных изменений функции центральной нервной системы в связи с этим у больного не наблюдалось. Бейли предложил способ для продления времени выключения. В момент выключения сердца из кровообращения он вводил под давлением через одну из ветвей дуги аорты (через безымянную артерию) артериальную кровь. В этом случае определенное количество оксигенированной крови поступает в мозговые и коронарные сосуды. В условиях такого добавочного кровообращения при гипотермии Бейли произвел успешное перемещение аорты и легочной артерии при полной транспозиции сосудов, на что ему потребовалось 25 минут. В последнее время применяется глубокая гипотермия, когда температура тела снижается до 15 - 10° С, а иногда и ниже. В этих условиях можно остановить кровообращение на более длительное время.

Техника выключения сердца из кровообращения сводится к следующему. Широко раскрывают разрезом по четвертому межреберью обе плевральные полости с поперечным пересечением грудины или производят срединную стернотомию без вскрытия плевральных полостей. Края раны широко растягиваются. Выделяют обе полые вены. V. azygos иногда при этом перевязывают. Внутриперикардиально после широкого лоскутного обнажения сердца выделяют аорту и легочную артерию. Под все указанные сосуды подводят специальные зажимы или лигатуры, причем зажим на аорту накладывают так, чтобы перекрывались устья коронарных артерий. Порядок пережатия сосудов и снятия с них зажимов имеет большое значение. Первой пережимают нижнюю полую вену, спустя 2-3 минуты - верхнюю полую вену. Через 3-4 сердечных сокращения пережимают аорту и легочную артерию. Иногда в это время на корни легких накладывают жгуты. При выключенном сердце кровь из коронарного синуса отсасывают атмосом. Во избежание воздушной эмболии сосудов мозга иди сердечной мышцы полость сердца закрывают под уровнем жидкости. Открывают сосуды для восстановления кровообращения в обратном порядке.

При ушивании дефектов межпредсердной перегородки доступ к сердцу может быть осуществляется через правую плевральную полость. Для этого нет нужды пересекать грудину я вскрывать левую плевральную полость. Ушить дефект межпредсердной перегородки через трансстернальный доступ без вскрытия плевральных полостей несколько труднее.

Эти сложнейшие операции на сердце могут быть успешно выполнены только тогда, когда за состоянием больного, кроме опытного наркотизатора, непрерывно наблюдает опытный педиатр, отчетливо представляющий себе технику вмешательства.

В свое время казалось перспективным предложение Лиллехея выключать сердце из кровообращения на значительный период времени в условиях перекрестного кровообращения, когда кровоток оперируемого на выключенном сердце не прекращается, а поддерживается за счет другого организма - донора. Автор детально изучил предлагаемый метод в эксперименте и успешно произвел свыше 100 радикальных внутрисердечных операций при различных врожденных пороках сердца с закрытием дефектов перегородок в бескровном операционном поле.

Суть метода заключалась в том, что большой круг кровообращения оперируемого (реципиента) подключался к таковому здорового человека (донора) так, что аорта реципиента соединена была с бедренной артерией донора, а полые вены реципиента - с бедренной веной. Соединение производилось через особые пластмассовые трубки, в которых кровь не свертывается (а перед операцией понижали свертываемость крови у донора и реципиента). Специальным аппаратом, который позволял осуществлять дозирование, выполнялось перемещение как артериальной, так и венозной крови. В случае необходимости донор получал консервированную кровь. Оперировали обычно детей, донорами были здоровые взрослые люди, чаще всего родители ребенка.

С усовершенствованием аппаратов экстракорпорального кровообращения метод перекрестного кровообращения оставлен.

Выключение сердца из кровообращения дает возможность радикально ушивать дефекты перегородок сердца, производить пластику клапанов и выполнять другие внутрисердечные вмешательства.

В последние годы ведется большая экспериментальная работа по изучению различных методов хирургического исправления врожденных пороков сердца вплоть до гомопластики его.

Ближайшее время покажет, насколько перспективны указанные эксперименты.

До последнего времени наиболее широко распространенными операциями по поводу врожденных пороков сердца были операции по перекрытию артериального протока, операции при стенозе легочной артерии с целью увеличения легочного кровотока и операции при дефектах перегородок сердца.

Открытый артериальный проток. Наличие функционирующего артериального протока во внеутробном периоде жизни представляет постоянную угрозу жизни ребенка. Развивающиеся при этом пороке нарушения пагубно сказываются на состоянии растущего организма. Быстро прогрессирующие изменения со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем значительно сокращают продолжительность жизни. По данным Джонсона, только 5% больных с незаращением артериального протока переживает 20-летний возраст. Средняя продолжительность жизни, по данным Эбботта, составляет 24 года. Среди 300 обследованных нами больных только 8 человек были старше 20 лет.

При незаращении артериального протока в большинстве случаев состояние больных уже в детском возрасте бывает довольно тяжелым; у взрослых нарушения становятся еще более выраженными, у них, как правило, отмечается та или иная степень инвалидности. Те немногие больные, которые остаются в живых, нуждаются в посторонней помощи. В связи с этим очень важно раннее распознавание этого порока и своевременное определение показаний к оперативному лечению.

Незаращение артериального протока - один из немногих среди врожденных пороков сердца и магистральных сосудов, когда своевременная операция обеспечивает полное излечение. Однако из этого не следует, что наличие функционирующего артериального протока всегда определяет показания к оперативному вмешательству. В ряде случаев, при комбинации с другими врожденными пороками сердца и магистральных сосудов, открытый артериальный проток имеет важное компенсаторное значение. В таких случаях устранение этого порока противопоказано.

С другой стороны, нередки случаи, когда при комбинации с другими врожденными аномалиями открытый проток является усугубляющим фактором; здесь устранение этого протока приносит заметную польз).

При определенных степенях нарушения гемодинамики закрытие функционирующего артериального протока может быть противопоказано и при изолированном существовании этого порока.

Поэтому при незаращении артериального протока должны быть строго определены как показания, так и противопоказания к оперативному лечению в каждом отдельном случае.
 
Открытый артериальный проток и тетрада Фалло. При тетраде Фалло имеет место перегрузка большого круга кро-вообращения, в то время как кровоток в малом круге, как правило, резко уменьшен. В этих условиях функционирующий артериальный проток является важным компенсирующим механизмом, так как часть крови из аорты поступает в легочную артерию и сосуды легкого именно через этот сосуд.

Этим самым обеспечивается частичная разгрузка большого круга и некоторое обогащение малого круга кровообращения кровью. Поэтому такой проток не подлежит хирургическому закрытию.

Открытый артериальный проток и изолированный стеноз легочной артерии. Несмотря на то что между врожденными пороками типа тетрады Фалло и изолированным стенозом легочной артерии и имеются общие черты (обеднение кровотока в малом, круге), значение артериального протока при сочетании его с изолированным стенозом легочной артерии совершенно иное. Компенсирующей функции при подобной комбинации он не несет, а наоборот, в этих условиях наблюдается нарастающая перегрузка правого желудочка.

Кровь, поступающая через открытый артериальный проток в легочную артерию из аорты, при подобной комбинации циркулирует в пределах сосудов легкого, левого предсердия, левого желудочка и части аорты. Открытый артериальный проток при сочетании его со стенозом легочной артерии без дефекта межжелудочковой перегородки подлежит хирургическому устранению. И такие операции с положительными результатами осуществлены рядом хирургов. В настоящее время при комбинации открытого артериального протока со стенозом легочной артерии имеются все основания предпринимать одномоментное устранение обоих этих пороков - перевязку протока и легочную вальвулотомию.

Открытый артериальный проток и транспозиция крупных сосудов. Тяжелые нарушения кровообращения при транспозиции крупных сосудов обусловлены тем, что аорта начинается из правого, а легочная артерия из левого желудочков сердца. Таким образом, при этом пороке и малый и большой круги кровообращения существуют как бы изолированно. Естественно, что в этой ситуации жизнь возможна) только в том случае, если имеется дополнительная аномалия, устраняющая: разобщенность циркуляции в малом и большом кругах кровообращения. Обычно таким компенсирующим механизмом является дефект перегородки, сердца или открытый артериальный проток, а иногда и оба этих порока.

Функционирующий артериальный проток здесь является жизненно важным образованием и не подлежит хирургическому устранению.

Открытый артериальный проток и трикуспидальная атрезия. При этой аномалии имеет место атрезия правого предсердно-желудочкового отверстия. Из правого предсердия кровь поступает в левое через открытое овальное окно. Дальше обходной путь для тока крови в малый круг кровообращения осуществляется или через дефект в межжелудочковой перегородке или через открытый артериальный проток. Только в этих условиях возможна жизнеспособность больного. При такой комбинации открытый проток не подлежит перевязке. Наоборот, при трикуспидальной атрезии искусственное создание анастомоза между аортой и легочной артерией (искусственный боталлов проток) приносит значительное облегчение больному.

Открытый артериальный проток и коарктация аорты. Относительно значения открытого артериального протока при коарктации аорты существуют различные точки зрения в зависимости от места его расположения по отношению локализации сужения аорты. Литтман и Фоно утверждают, что наличие открытого артериального протока при коарктации аорты обеспечивает значительно меньшую нагрузку на сердце и дети могут развиваться вполне нормально.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ф.Х. Кутушев