Лечение ревматической лихорадки
В период общей инфекции лечение иное, чем тогда, когда уже наступила сенсибилизация организма и когда, помимо общей инфекции, уже существуют и аллергические явления, и проявления со стороны органов и опять-таки иное тогда, когда мы имеем дело с рубцами, последствием заживления.
Период «постельного режима». Общее лечение ревматической лихорадки.
С точки зрения терапии период «постельного режима» опять разделяется на два этапа:
а) Начальный лихорадочный период,
б) период лечения состояния, когда у больного температура уже нормальная, но еще имеется ускоренная РОЭ.
Весьма важной частью терапии является постельный режим. Постельный режим должен продолжаться до тех пор, пока, наряду с другими симптомами улучшения состояния, РОЭ не достигает нормальных величин. Продолжительность этого периода весьма различная и зависит от тяжести инфекции и от индивидуальных особенностей. Правильнее всего, если больной находится в этом периоде в стационаре (в клинике или в больнице), потому что ни ребенок, ни родители не понимают, что ребенок, кажущийся после успешного лечения первых недель уже здоровым, все еще является тяжело больным, и его положение очень опасное: процесс еще не закончился полностью, и все еще существует опасность нового рассеивания и вспышки. Период «постельного режима» даже в самом благоприятном случае составляет 6 недель, а в большинстве случаев значительно больше, 2-3 месяца. Это время нельзя уменьшить ни под влиянием нетерпения ребенка, ни на просьбы со стороны родителей. То обстоятельство, что койка в стационаре нужна для приема нового острого случая, не может быть причиной того, чтобы ребенка досрочно отпустить домой. Если ребенка отпускают домой раньше, чем это позволено, то он преждевременно встает, возможно пойдет в школу, и очень скоро поступает обратно в очень тяжелом состоянии, нередко с панкардитом. Новые рассеивания значительно более опасны, чем первая болезнь. Из этих детей умирает значительно больше, чем среди детей, с самого начала леченных с должным терпением.
За это время нужно обеспечить полный покой. Учеба, чтение, игра не допускаются. При хорошем самочувствии больного его можно развлекать сказками, чтением вслух, но только до тех пор, пока это ни в малейшей степени не утомляет ребенка.
Таким образом, задачи лечения в двух периодах «постельного режима» до некоторой степени различны. В первые дни лихорадка является признаком общей специфической инфекции, и она под влиянием соответствующего лечения прекращается через 3-4 дня. Лихорадка, появляющаяся в последующие дни вновь, объясняется - если сопутствующая инфекция может быть исключена - обычно уже изменением какого-нибудь органа, т. е. началом проявления со стороны органов.
На основании опыта последних лет кажется, что своевременно проведенное лечение кортизоном и АКТГ может быть успешным. На основании материала нашей клиники мы могли оценить результаты первых 30 больных, у которых применялось это лечение и которые теперь уже 3 года находятся под нашим наблюдением. У этих больных, из которых 20 поступили в клинику с повторным рассеиванием и 10 с первичным заболеванием, диагноз был подтвержден отчасти панкардитом, отчасти проявлением эндомиокардита, полиартрита и хореи.
Если мы хотим применить этот метод лечения, то при постановке достоверного диагноза нужно немедленно приступить к кортизоновому лечению и параллельно с уже начатым лечением нужно проводить дальнейшие клинические исследования. Однако, нужно указать на то, что это лечение можно проводить только в лечебных учреждениях, во всех отношениях оснащенных и оборудованных для лечения и для ухода за лежачими больными. В ходе этого лечения, помимо обычно применяемых исследований, ежедневно нужно определять РОЭ, количественный и качественный состав белков сыворотки (электрофорезом), регулярно нужно проверять количество введенной и выделяемой жидкости, нужно постоянно проверять количество выделяемых с мочой кетостероидов. Следует по крайней мере два раза в неделю проводить электрокардиографию, постоянно проверять кровяное давление и обычно через каждые три недели детальными рентгеновскими исследованиями определять изменения формы и величины сердца.
В упомянутых нами случаях мы всегда давали кортизон вовнутрь. Обычно мы давали большие дозы, в зависимости от возраста ребенка и от тяжести болезни, по 150-200 мг. При применении дельта-кортизона мы давали одну пятую часть этих доз. При применении цинкового АКТГ мю даем по 2 единицы в день на кг веса тела (но больше не 40 единиц) внутримышечно. Предпосылкой применения АКТГ является здоровая функция надпочечников.
В первые 10 дней лечения регулярно, а позже при всякой, даже кажущейся самой незначительной, инфекции или при повышении температуры, дается парентерально два раза в день по 200 000 единиц кристаллического пенициллина. Впоследствии на всем протяжении лечения дается 2 раза в лень по 200 000 единиц бенсатин-пенициллина вовнутрь.
Потребление жидкости не ограничивалось, но на протяжении всего курса лечения дети держались на бессолевой диете.
В каждом случае мы давали по 2-4 г хлористого калия. Это мероприятие мы проводили также и при даче дельта-кортизона, потому что хотя и в меньшей степени - но и этот препарат может вызывать гипокалиемию. По нашим современным знаниям содержание калия в тканях декомпенсированных больных и без того понижено.
Если у больного имела место какая-нибудь инфекция, то мы вводили наряду с соответствующими антибиотиками, также и гамма-глобулин.
По нашему опыту - впрочем, это соответствует также и данным иностранных авторов - успешность лечения гормонами теснейшим образом зависит от постановки раннего диагноза. Наилучшими были результаты тогда, когда мы начали лечение в первую неделю болезни.
Средняя продолжительность применения кортизона составляла 6 недель. После 3-4 недели мы постепенно, через каждые 4-7 дней, понижали дозу приблизительно на 25%. Немедленно после первого понижения дозы мы начали лечение полными дозами амидазофена и продолжали его - соответственно характеру болезни - даже в самых удачных случаях в течение 6-8 недель. Таким образом мы могли избежать длительного лечения кортизоном, вредного влияния кортизона и новой вспышки процесса.
При этом методе лечения мы не потеряли ни одного больного, и за 3 года наблюдений мы установили уменьшение числа случаев рубцевания перикарда и образования пороков сердца по сравнению с прежними методами лечения.
После окончания гормонального лечения в целях большей надежности мы продолжаем применение амидазофена так, как это ниже подробно описывается.
Хотя при применении этого метода лечения, мы не наблюдали вредного влияния кортизона, все же нужно еще раз указать на то, что больного, получающего кортизон, нужно непрерывно и более тщательно, чем обычно, проверять в соответствующим образом оснащенном лечебном учреждении, чтобы избежать нежелаемых побочных и вредных действий. Мы не считали противопоказанием к применению кортизона даже отеки у декомпенсированных сердечных больных, потому что по нашим наблюдениям отек при правильном лечении или под влиянием самого лечения или при помощи диуретических препаратов быстро исчезал.
Так как лечение кортизоном не может считаться специфической терапией ревматической лихорадки, а только терапевтическим методом специфической ценности, нельзя ожидать от него того, чтобы он оказывал существенное влияние на рецидивы болезни. Из 30 больных, наблюдаемых в течение 3 лет, мы у 3 наблюдали новые рассеивания. Во всех трех случаях эти рассеивания наступали позже, чем через 6 месяцев, после окончания лечения кортизоном.
Если мы в данном случае не можем проводить лечения кортизоном, если мы не можем направить больного в соответствующим образом оснащенный стационар, то в таких случаях с самых первых дней лихорадочного состояния следует прибегать к методу лечения, хорошо оправдавшему себя уже десятилетиями. Хотя и теперь существуют авторы, которые считают действие салицила или пирамидона не специфичным, все же мы считаем на основании клинического опыта нескольких десятилетий действие этих препаратов специфических ценными. Путаница в связи с этим вопросом, вероятно, вызывается тем, что применяемые в различных лечебных учреждениях дозы неодинаковые. Те авторы, которые давали салицил или пирамидон в небольших дозах, не видели результатов, а те, которые работали с соответствующими дозами, сообщают о хорошем эффекте. Содержание салицила в плазме в количестве 200 микрограммов/мл достаточно лишь для того, чтобы подавить клинические симптомы, а воспалительные реакции не только продолжаются, но даже прогрессируют. Концентрация в 350 микрограммов/мл - это минимальная концентрация салицила, при которой можно рассчитывать на излечение ревматической лихорадки. Целесообразно в первые часы давать еще большие дозы, если надо, то при помощи внутривенного введения препарата. После хорошего начального эффекта можно поддерживать необходимую концентрацию салицила в крови дачей препарата вовнутрь. В повседневной практики нет возможности определять содержание салицила в крови, и поэтому рекомендуется придерживаться способа дозировки по Штольте, видоизмененного Гегеши Кишшем. При помощи этого метода можно постоянно поддерживать необходимую концентрацию салицила в крови. По Штольте, доза салицила определяется таким образом, что возраст ребенка в годах разделяется на 3, и полученная цифра равняется количеству граммов салицилового натрия, получаемого больным за сутки. Суточная доза амидазофена в 2 раза меньше (например, 9-летний ребенок получает 3 г салицилового натрия или 1,5 г амидазофена). При видоизмененном Гегеши Кишшем лечении в первые 3 дня болезни, начиная с 8 часов утра, ребенок получает 3 раза с промежутками в 1 час, высчитанную вышеуказанным способом дневную дозу салицилового натрия или пирамидона в 3 приема. Вечером, начиная с 20 часов, эта дозировка еще раз повторяется. Если из-за рвоты препарат не может применяться вовнутрь, то медикамент вводится в форме соответствующего препарата внутривенно. В это время лечение дополняется внутривенным и пероральным введением витаминов. Мы вводим 2 раза по 300-500 мг витамина С, 2 раза по 10 мг витамина В1 и 1 раз 10 мг витамина К. В этот период благоприятное влияние на состояние детей оказывает переливание 30-40 мл крови той же группы или плазмы. Диэта состоит в этом периоде из молока, углеводов и фруктовых соков. Следует позаботиться об обильном введении жидкости, иначе - в особенности при применении салициловых препаратов - угрожает опасность ацидоза. После применения вышеприведенных ударных доз в первые три дня, рассчитанная по методу Штольте необходимая суточная доза салицила или пирамидона разделяется на 6 равномерных частей, которые вводятся через одинаковые промежутки времени днем и ночью вовнутрь вместе с витаминами С и В до тех пор, пока это требуется. За это время в диету не должны входить жареное мясо, экстрактивные вещества и яичный белок. Ребенок должен получать мучные изделия, мёд, варенье и т. д. Необходимое количество белка обеспечивается в форме молока (0,4-0,6 л) или в форме коровьего творога. Больным следует давать большое количество фруктовых соков, сладкого чая с лимоном.
После лихорадочного периода лечение зависит от того, появляются ли симптомы со стороны органов или нет. Если нет, то мы ограничиваемся дачей вовнутрь салицила или пирамидона и витаминов С и В. Строгое соблюдение постельного режима и диэтические ограничения и впредь остаются в силе. Лечение следует продолжать до тех пор, пока РОЭ не становится нормальной, т. е. не превышает 20 мм. Если на протяжении 7-10 дней РОЭ не повышается, то мы попытаемся прекратить дачу салицила или пирамидона. Через 3 дня после прекращения дачи этих медикаментов исследование РОЭ повторяется и если наблюдается дальнейшее улучшение или по крайней мере не наступает ухудшения, то дача препаратов окончательно прекращается. Если без медикаментов РОЭ опять становится больше, то лечение следует возобновить в первоначальной форме. Если больной без применения медикаментов в течение 3 недель имеет совершенно нормальную температуру, симптомы болезни отсутствуют, число лейкоцитов и РОЭ нормальные, то можно на пробу разрешить больному встать. Вначале несколько дней больному позволяется сидеть вне постели, затем постепенно вставать. Этим, собственно говоря, и заканчивается больничное «постельное» лечение ревматической лихорадки.
В период «постельного» лечения задачи видоизменяются в зависимости от того, какое проявление со стороны органов наступило. Кардит, гепатит, нефрит требуют соответствующего лечения. Однако, общее лечение ревматической лихорадки даже на кратчайшее время нельзя прекращать. При возникновении изменений органов большое значение играет сенсибилизация организма и аллергическое состояние тканей. В этот период лечение следует дополнять десенсибилизацией и исключить диэте-тические факторы, а также холод (охлаждение ограниченных поверхностей тела и т. д.), как термоантигенный фактор. Из-за богатой углеводами диеты повышенную потребность организма в витамине В следует покрывать полным комплексом витамина В, а возможно и добавочным введением витамина В1. В осенние, зимние и в ранние весенние месяцы лечение дополняется введением витаминов А + D2. Против развивающейся анемии мы боремся применением препаратов железа, а в тяжелых случаях переливанием небольших количеств крови.
Период реконвалесценции. Лечение ревматического кардита - как бы благоприятным не протекал период «постельного режима» - с точки зрения общего лечения и лечения сердца - обязательно переходит на другой этап, на этап реконвалесценции. Задачи лечения в этом периоде двойные: 1. нужно защищаться от вспышки ревматической лихорадки, 2. нужно предписать больному образ жизни, соответствующий прочным органическим изменениям и - если нужно - следует применять соответствующее медикаментозное лечение.
Вспышку ревматической лихорадки можно предупредить, предостерегаясь от простуды, промокания, переутомления, от болезней верхних дыхательных путей и точно соблюдая диететические ограничения. Следует особенно обратить внимание родителей на мелочи, по их мнению часто не важные, но имеющие на этом этапе болезни решающее значение, которые непосредственно или косвенно приводят к вспышке болезни: в холодную погоду ребенок не должен ходить без головного убора и без перчаток, в школе он не должен сидеть в мокрой обуви, дома его кровать не должна находиться возле сырой стенки или на месте, где имеется «сквозняк». Изолированное, ограниченное охлаждение отдельных частей тела (так называемые простудные болезни) очень легко может привести к новой вспышке процесса.
Пенициллиновая профилактика. Особенно те авторы, которые в отношении этиологии ревматической лихорадки являются сторонниками стрептококковой теории, неоднократно высказывались за то, что профилактика пенициллином оказывает существенную защиту от нового рассеивания ревматической лихорадки. Дозировка всюду различная, но суть везде одна и та же: длительной дачей пенициллина прекратить или предупредить инфекции верхних дыхательных путей. По мнению некоторых авторов результаты, полученные инъекциями и введением вовнутрь, в равной степени хорошие. Приведя мнение сторонников пенициллиновой профилактики, нужно указать на то, что имеется много сомнений и опасений в связи с нежелаемыми побочными действиями пенициллина, применяемого в целях профилактики. В особенности нужно указать на опасность, вызываемую резистентными штаммами стафилококков, но нужно указать также и на возможные аллергические явления, вызываемые пенициллином в остром периоде ревматической лихорадки. Эта опасность сенсибилизации существует не только в первые дни острого периода, но, собственно говоря, на всем протяжении ревматической лихорадки до тех пор, пока процесс не успокоился полностью. По нашему мнению, правильнее применять для профилактики вспышки ревматической лихорадки не столь специфические методы, а применяемые издавна методы, повышающие сопротивление организма в целом и улучшающие состояние сил организма в данный момент.
Вставание с постели. На начало периода реконвалесценции падает, собственно говоря, вставание больного с постели. Техника вставания больного проводится по точно разработанным принципам. Больному разрешается сидеть вне постели только тогда, если РОЭ без медикаментозного лечения уже в течение двух недель было ниже 20 мм и если симптомы острого кардита исчезли. О наступлении этого момента можно судить по прекращению расширения сердца, по нормализации пульса и по отсутствию на ЭКГ признаков, указывающих на гипоксемию, а также если результаты лабораторных анализов благоприятные. Однообразие электрокардиограммы в этом периоде свидетельствует о том, что острый период болезни закончился. Если и остается окончательно фиксированный патологический синдром со стороны электрокардиограммы, это уже является признаком се острого процесса, а окончательного рубцового состояния, и это не плияет в решающей степени на задачи. Очень часто мы видим, что из-за какого-нибудь фиксированного изменения на ЭКГ месяцами держат в постели детей, у которых чрезмерная осторожность уже ни в какой стечении не обоснована. Время, проводимое вне постели постепенно увеличивается. Начнем с двух раз в день, по 15 минут, затем это время мы увеличиваем по 15 минут до тех пор, пока ребенок до и после обеда уже по 4 часа не находится вне постели. В течение двух месяцев еще целесообразно один раз в неделю держать ребенка целый день в постели. РОЭ и ЭКГ следует проверять каждые 7-10 дней, чтобы своевременно заметить возможную вспышку процесса.
Если развился порок сердца или если сердечная мышца из-за образования рубца стала менее работоспособной, то проводимым неделями и месяцами интермиттирующим тонизирующим курсом лечения наперстянкой можно улучшить питание сердечной мышцы и косвенным образом ее работоспособность. В случае упорной экстрасистолической аритмии интермиттирующее лечение наперстянкой проводится пилюлями Венкебаха, потому что содержащийся в них хинидин понижает функцию подчиненных центров образования импульсов. После перикардита, закончившегося рубцеванием, в период реконвалесценции целесообразно повышать силу сердечной мышцы не наперстянкой, а интермиттирующим лечением строфантина, потому что уменьшающее частоту сердечной деятельности действие наперстянки при сращениях перикарда не только не благоприятное, но даже вредное, потому что оно лишает сердце единственной возможности компенсации. Силу систолических сокращений можно отлично увеличить строфантином.
Однако, о спорте и о физических нагрузках, требующих усилий, не может быть и речи. К концу этого периода ребенку разрешаются легкие игры в комнате, короткие прогулки в хорошую погоду по ровной местности. К этому же времени ребенок может начать дома внешкольную учебу. Хождение в школу из-за повышенной опасности инфекции и из-за трудностей осуществления надзора над ребенком следует строго запретить. К концу периода реконвалесценции можно разрешить удаление миндалин, если это нужно и если РО в течение 2-3 месяцев было нормально.
Этот период - если не наступают мешающие обстоятельства - заканчивается не раньше 6 месяцев после инфекции, но часто продолжается еще дольше. Вышеприведенные мероприятия следует за это время проводить с полной строгостью. Врач, родители и ребенок должны в равной степени осознавать опасность, которая угрожает в случае любого легкомысленного поступка.
Период «начала посещения школы». Третий этап лечения - это период «освобождающего лечения» или период «начала посещения школы». Этот период начинается не раньше, чем через полгода, после начала болезни и обычно продолжается еще от полгода до полтора года. Полное излечение ребенка, страдающего ревматической лихорадкой, продолжается обычно в самом благоприятном случае 1,5-2 года. Следует самым категорическим образом подчеркивать важность этих цифр, потому что дальнейшая судьба ребенка зависит от того, удастся ли после первого приступа достигнуть в организме полного благополучия и наступит ли за это время рубцовое излечение. При проведении освобождающего лечения требуется большая осмотрительность и последовательность. Обычно допускаются две ошибки: одна из них - это чрезмерная осторожность, а другая - легкомысленность. Первая - является результатом неправильных патологических знаний, а последняя - отсутствия должного клинического опыта. При оценке положения нужно учитывать, что острый период ревматической лихорадки закончился, рубцевание наступило, но рубцы - еще так называемые мягкие рубцы, опасность новых рассеиваний и рубцовые изменения в органах требуют дальнейшего щажения ребенка. В этот период мы пытаемся такими же мероприятиями предупредить вспышку болезни, о которых мы уже говорили при изложении периода реконвалесценции, с той разницей, что ребенку разрешается уже большая свобода, ограничения постепенно отменяются. В этом периоде ребенок может уже играть вне дома, но нужно обратить внимание родителей на необходимость осуществления надзора над играми ребенка, чтобы непокрытые одеждой части тела разгоряченного ребенка в результате испарения не охлаждались значительно быстрее, чем покрытые одеждой части тела, и чтобы, таким образом, несколько минутный бег не закончился «простудой». В более холодную погоду нельзя допускать, чтобы ребенок под предлогом «закалки» выходил на воздух в коротких чулках, без перчаток и без шарфа, спал в нетопленной холодной комнате.
В этот период ребенок может уже посещать школу. Количественные и качественные ограничения физического движения определяются состоянием сердца в данное время. Мы придерживаемся той точки зрения, что пока анатомические изменения сердца не дошли до окончательного состояния твердого рубца - а для этого требуется по крайней мере один год - и до тех пор, пока сердечная деятельность не вполне уравновешенная, ребенку нельзя разрешить никакого вида спорта, физкультуры, экскурсии, пения. Однако, в тот период, когда ребенок уже несколько часов в день находится вне постели, в комнате и на воздухе, то игры, не требующие напряжения сил, уже не вредят. Если болезнь может считаться окончательно излеченной и сердечная деятельность находится в полном равновесии, нельзя ребенку запретить заниматься легким спортом и физкультурой, даже в том случае, если ревматическая лихорадка излечилась, но остался порок сердца. Степень и вид спорта определяется на основании оценки порока и работоспособности сердца. Ни в коем случае нельзя позволять сердечно больным детям заниматься таким спортом, который сопровождается длительным напряжением сил или хотя бы на короткое время требует задержки дыхания или при котором наступает внезапное повышение кровяного давления. Сильное напряжение может вызвать такое состояние, как и высокое стояние диафрагмы (псевдоангина); кровоснабжение сердечной мышцы рефлекторно уменьшается, и временная гипоксия ухудшает работоспособность сердца. Нужно на продолжительное время запретить ребенку ходить на лыжах, ездить верхом, заниматься спортом в закрытом помещении: фехтованием, боксом, упражнениями на гимнастических снарядах. Не позволяется плавание под водой, прыжки в воду головой вниз и купание в холодной воде. До наступления периода полового созревания нужно запретить всякие спортивные соревнования и тренировку. Из игр на свободном воздухе можно позволять все те, которые могут проводиться без напряжения сил, в равномерном темпе. Ребенок должен по возможности участвовать в таких играх, которые он может немедленно оставить в случае усталости. Такими играми являются летом теннис, футбол, баскетбол, волейбол, ритмическая гимнастика, плавание, а зимой катание на коньках. Бальные танцы разрешаются, но запрещаются танцы на сцене, балет, акробатика.
Медикаментозное лечение требуется в этом периоде лишь тогда, если из-за порока сердца, сращений или спаек перикарда или из-за рубцевания миокарда наступает или только начинается декомпенсация кровообращения. Принципы лечения те же самые, о которых мы говорили при рассмотрении предыдущего этапа.
Очень важно во втором и третьем периодах лечения отвлекать внимание ребенка умственным занятием, потому что при ограниченных возможностях движения внимание и интерес ребенка часто обращаются исключительно на свою болезнь и на факты, связанные с этим. Если мы доведем до сознания ребенка его состояние и связанное с ним изменение его образа жизни - соответственно умственному уровню ребенка - так, что он на этом успокоится, то мы сможем предупредить как патологический компенсаторный гиперкинез, так и возникновение опасной ипохондрии. Нельзя в присутствии ребенка говорить о том, что у него больное сердце и ограничения в образе жизни также не следует навязывать ребенку с ссылкой на его болезнь, а нужно направлять судьбу ребенка так, чтобы предписанный образ жизни казался бы само собой разумеющимся.
Читать далее Лечение кардита в компенсированной стадии
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас
Период «постельного режима». Общее лечение ревматической лихорадки.
С точки зрения терапии период «постельного режима» опять разделяется на два этапа:
а) Начальный лихорадочный период,
б) период лечения состояния, когда у больного температура уже нормальная, но еще имеется ускоренная РОЭ.
Весьма важной частью терапии является постельный режим. Постельный режим должен продолжаться до тех пор, пока, наряду с другими симптомами улучшения состояния, РОЭ не достигает нормальных величин. Продолжительность этого периода весьма различная и зависит от тяжести инфекции и от индивидуальных особенностей. Правильнее всего, если больной находится в этом периоде в стационаре (в клинике или в больнице), потому что ни ребенок, ни родители не понимают, что ребенок, кажущийся после успешного лечения первых недель уже здоровым, все еще является тяжело больным, и его положение очень опасное: процесс еще не закончился полностью, и все еще существует опасность нового рассеивания и вспышки. Период «постельного режима» даже в самом благоприятном случае составляет 6 недель, а в большинстве случаев значительно больше, 2-3 месяца. Это время нельзя уменьшить ни под влиянием нетерпения ребенка, ни на просьбы со стороны родителей. То обстоятельство, что койка в стационаре нужна для приема нового острого случая, не может быть причиной того, чтобы ребенка досрочно отпустить домой. Если ребенка отпускают домой раньше, чем это позволено, то он преждевременно встает, возможно пойдет в школу, и очень скоро поступает обратно в очень тяжелом состоянии, нередко с панкардитом. Новые рассеивания значительно более опасны, чем первая болезнь. Из этих детей умирает значительно больше, чем среди детей, с самого начала леченных с должным терпением.
За это время нужно обеспечить полный покой. Учеба, чтение, игра не допускаются. При хорошем самочувствии больного его можно развлекать сказками, чтением вслух, но только до тех пор, пока это ни в малейшей степени не утомляет ребенка.
Таким образом, задачи лечения в двух периодах «постельного режима» до некоторой степени различны. В первые дни лихорадка является признаком общей специфической инфекции, и она под влиянием соответствующего лечения прекращается через 3-4 дня. Лихорадка, появляющаяся в последующие дни вновь, объясняется - если сопутствующая инфекция может быть исключена - обычно уже изменением какого-нибудь органа, т. е. началом проявления со стороны органов.
На основании опыта последних лет кажется, что своевременно проведенное лечение кортизоном и АКТГ может быть успешным. На основании материала нашей клиники мы могли оценить результаты первых 30 больных, у которых применялось это лечение и которые теперь уже 3 года находятся под нашим наблюдением. У этих больных, из которых 20 поступили в клинику с повторным рассеиванием и 10 с первичным заболеванием, диагноз был подтвержден отчасти панкардитом, отчасти проявлением эндомиокардита, полиартрита и хореи.
Если мы хотим применить этот метод лечения, то при постановке достоверного диагноза нужно немедленно приступить к кортизоновому лечению и параллельно с уже начатым лечением нужно проводить дальнейшие клинические исследования. Однако, нужно указать на то, что это лечение можно проводить только в лечебных учреждениях, во всех отношениях оснащенных и оборудованных для лечения и для ухода за лежачими больными. В ходе этого лечения, помимо обычно применяемых исследований, ежедневно нужно определять РОЭ, количественный и качественный состав белков сыворотки (электрофорезом), регулярно нужно проверять количество введенной и выделяемой жидкости, нужно постоянно проверять количество выделяемых с мочой кетостероидов. Следует по крайней мере два раза в неделю проводить электрокардиографию, постоянно проверять кровяное давление и обычно через каждые три недели детальными рентгеновскими исследованиями определять изменения формы и величины сердца.
В упомянутых нами случаях мы всегда давали кортизон вовнутрь. Обычно мы давали большие дозы, в зависимости от возраста ребенка и от тяжести болезни, по 150-200 мг. При применении дельта-кортизона мы давали одну пятую часть этих доз. При применении цинкового АКТГ мю даем по 2 единицы в день на кг веса тела (но больше не 40 единиц) внутримышечно. Предпосылкой применения АКТГ является здоровая функция надпочечников.
В первые 10 дней лечения регулярно, а позже при всякой, даже кажущейся самой незначительной, инфекции или при повышении температуры, дается парентерально два раза в день по 200 000 единиц кристаллического пенициллина. Впоследствии на всем протяжении лечения дается 2 раза в лень по 200 000 единиц бенсатин-пенициллина вовнутрь.
Потребление жидкости не ограничивалось, но на протяжении всего курса лечения дети держались на бессолевой диете.
В каждом случае мы давали по 2-4 г хлористого калия. Это мероприятие мы проводили также и при даче дельта-кортизона, потому что хотя и в меньшей степени - но и этот препарат может вызывать гипокалиемию. По нашим современным знаниям содержание калия в тканях декомпенсированных больных и без того понижено.
Если у больного имела место какая-нибудь инфекция, то мы вводили наряду с соответствующими антибиотиками, также и гамма-глобулин.
По нашему опыту - впрочем, это соответствует также и данным иностранных авторов - успешность лечения гормонами теснейшим образом зависит от постановки раннего диагноза. Наилучшими были результаты тогда, когда мы начали лечение в первую неделю болезни.
Средняя продолжительность применения кортизона составляла 6 недель. После 3-4 недели мы постепенно, через каждые 4-7 дней, понижали дозу приблизительно на 25%. Немедленно после первого понижения дозы мы начали лечение полными дозами амидазофена и продолжали его - соответственно характеру болезни - даже в самых удачных случаях в течение 6-8 недель. Таким образом мы могли избежать длительного лечения кортизоном, вредного влияния кортизона и новой вспышки процесса.
При этом методе лечения мы не потеряли ни одного больного, и за 3 года наблюдений мы установили уменьшение числа случаев рубцевания перикарда и образования пороков сердца по сравнению с прежними методами лечения.
После окончания гормонального лечения в целях большей надежности мы продолжаем применение амидазофена так, как это ниже подробно описывается.
Хотя при применении этого метода лечения, мы не наблюдали вредного влияния кортизона, все же нужно еще раз указать на то, что больного, получающего кортизон, нужно непрерывно и более тщательно, чем обычно, проверять в соответствующим образом оснащенном лечебном учреждении, чтобы избежать нежелаемых побочных и вредных действий. Мы не считали противопоказанием к применению кортизона даже отеки у декомпенсированных сердечных больных, потому что по нашим наблюдениям отек при правильном лечении или под влиянием самого лечения или при помощи диуретических препаратов быстро исчезал.
Так как лечение кортизоном не может считаться специфической терапией ревматической лихорадки, а только терапевтическим методом специфической ценности, нельзя ожидать от него того, чтобы он оказывал существенное влияние на рецидивы болезни. Из 30 больных, наблюдаемых в течение 3 лет, мы у 3 наблюдали новые рассеивания. Во всех трех случаях эти рассеивания наступали позже, чем через 6 месяцев, после окончания лечения кортизоном.
Если мы в данном случае не можем проводить лечения кортизоном, если мы не можем направить больного в соответствующим образом оснащенный стационар, то в таких случаях с самых первых дней лихорадочного состояния следует прибегать к методу лечения, хорошо оправдавшему себя уже десятилетиями. Хотя и теперь существуют авторы, которые считают действие салицила или пирамидона не специфичным, все же мы считаем на основании клинического опыта нескольких десятилетий действие этих препаратов специфических ценными. Путаница в связи с этим вопросом, вероятно, вызывается тем, что применяемые в различных лечебных учреждениях дозы неодинаковые. Те авторы, которые давали салицил или пирамидон в небольших дозах, не видели результатов, а те, которые работали с соответствующими дозами, сообщают о хорошем эффекте. Содержание салицила в плазме в количестве 200 микрограммов/мл достаточно лишь для того, чтобы подавить клинические симптомы, а воспалительные реакции не только продолжаются, но даже прогрессируют. Концентрация в 350 микрограммов/мл - это минимальная концентрация салицила, при которой можно рассчитывать на излечение ревматической лихорадки. Целесообразно в первые часы давать еще большие дозы, если надо, то при помощи внутривенного введения препарата. После хорошего начального эффекта можно поддерживать необходимую концентрацию салицила в крови дачей препарата вовнутрь. В повседневной практики нет возможности определять содержание салицила в крови, и поэтому рекомендуется придерживаться способа дозировки по Штольте, видоизмененного Гегеши Кишшем. При помощи этого метода можно постоянно поддерживать необходимую концентрацию салицила в крови. По Штольте, доза салицила определяется таким образом, что возраст ребенка в годах разделяется на 3, и полученная цифра равняется количеству граммов салицилового натрия, получаемого больным за сутки. Суточная доза амидазофена в 2 раза меньше (например, 9-летний ребенок получает 3 г салицилового натрия или 1,5 г амидазофена). При видоизмененном Гегеши Кишшем лечении в первые 3 дня болезни, начиная с 8 часов утра, ребенок получает 3 раза с промежутками в 1 час, высчитанную вышеуказанным способом дневную дозу салицилового натрия или пирамидона в 3 приема. Вечером, начиная с 20 часов, эта дозировка еще раз повторяется. Если из-за рвоты препарат не может применяться вовнутрь, то медикамент вводится в форме соответствующего препарата внутривенно. В это время лечение дополняется внутривенным и пероральным введением витаминов. Мы вводим 2 раза по 300-500 мг витамина С, 2 раза по 10 мг витамина В1 и 1 раз 10 мг витамина К. В этот период благоприятное влияние на состояние детей оказывает переливание 30-40 мл крови той же группы или плазмы. Диэта состоит в этом периоде из молока, углеводов и фруктовых соков. Следует позаботиться об обильном введении жидкости, иначе - в особенности при применении салициловых препаратов - угрожает опасность ацидоза. После применения вышеприведенных ударных доз в первые три дня, рассчитанная по методу Штольте необходимая суточная доза салицила или пирамидона разделяется на 6 равномерных частей, которые вводятся через одинаковые промежутки времени днем и ночью вовнутрь вместе с витаминами С и В до тех пор, пока это требуется. За это время в диету не должны входить жареное мясо, экстрактивные вещества и яичный белок. Ребенок должен получать мучные изделия, мёд, варенье и т. д. Необходимое количество белка обеспечивается в форме молока (0,4-0,6 л) или в форме коровьего творога. Больным следует давать большое количество фруктовых соков, сладкого чая с лимоном.
После лихорадочного периода лечение зависит от того, появляются ли симптомы со стороны органов или нет. Если нет, то мы ограничиваемся дачей вовнутрь салицила или пирамидона и витаминов С и В. Строгое соблюдение постельного режима и диэтические ограничения и впредь остаются в силе. Лечение следует продолжать до тех пор, пока РОЭ не становится нормальной, т. е. не превышает 20 мм. Если на протяжении 7-10 дней РОЭ не повышается, то мы попытаемся прекратить дачу салицила или пирамидона. Через 3 дня после прекращения дачи этих медикаментов исследование РОЭ повторяется и если наблюдается дальнейшее улучшение или по крайней мере не наступает ухудшения, то дача препаратов окончательно прекращается. Если без медикаментов РОЭ опять становится больше, то лечение следует возобновить в первоначальной форме. Если больной без применения медикаментов в течение 3 недель имеет совершенно нормальную температуру, симптомы болезни отсутствуют, число лейкоцитов и РОЭ нормальные, то можно на пробу разрешить больному встать. Вначале несколько дней больному позволяется сидеть вне постели, затем постепенно вставать. Этим, собственно говоря, и заканчивается больничное «постельное» лечение ревматической лихорадки.
В период «постельного» лечения задачи видоизменяются в зависимости от того, какое проявление со стороны органов наступило. Кардит, гепатит, нефрит требуют соответствующего лечения. Однако, общее лечение ревматической лихорадки даже на кратчайшее время нельзя прекращать. При возникновении изменений органов большое значение играет сенсибилизация организма и аллергическое состояние тканей. В этот период лечение следует дополнять десенсибилизацией и исключить диэте-тические факторы, а также холод (охлаждение ограниченных поверхностей тела и т. д.), как термоантигенный фактор. Из-за богатой углеводами диеты повышенную потребность организма в витамине В следует покрывать полным комплексом витамина В, а возможно и добавочным введением витамина В1. В осенние, зимние и в ранние весенние месяцы лечение дополняется введением витаминов А + D2. Против развивающейся анемии мы боремся применением препаратов железа, а в тяжелых случаях переливанием небольших количеств крови.
Период реконвалесценции. Лечение ревматического кардита - как бы благоприятным не протекал период «постельного режима» - с точки зрения общего лечения и лечения сердца - обязательно переходит на другой этап, на этап реконвалесценции. Задачи лечения в этом периоде двойные: 1. нужно защищаться от вспышки ревматической лихорадки, 2. нужно предписать больному образ жизни, соответствующий прочным органическим изменениям и - если нужно - следует применять соответствующее медикаментозное лечение.
Вспышку ревматической лихорадки можно предупредить, предостерегаясь от простуды, промокания, переутомления, от болезней верхних дыхательных путей и точно соблюдая диететические ограничения. Следует особенно обратить внимание родителей на мелочи, по их мнению часто не важные, но имеющие на этом этапе болезни решающее значение, которые непосредственно или косвенно приводят к вспышке болезни: в холодную погоду ребенок не должен ходить без головного убора и без перчаток, в школе он не должен сидеть в мокрой обуви, дома его кровать не должна находиться возле сырой стенки или на месте, где имеется «сквозняк». Изолированное, ограниченное охлаждение отдельных частей тела (так называемые простудные болезни) очень легко может привести к новой вспышке процесса.
Пенициллиновая профилактика. Особенно те авторы, которые в отношении этиологии ревматической лихорадки являются сторонниками стрептококковой теории, неоднократно высказывались за то, что профилактика пенициллином оказывает существенную защиту от нового рассеивания ревматической лихорадки. Дозировка всюду различная, но суть везде одна и та же: длительной дачей пенициллина прекратить или предупредить инфекции верхних дыхательных путей. По мнению некоторых авторов результаты, полученные инъекциями и введением вовнутрь, в равной степени хорошие. Приведя мнение сторонников пенициллиновой профилактики, нужно указать на то, что имеется много сомнений и опасений в связи с нежелаемыми побочными действиями пенициллина, применяемого в целях профилактики. В особенности нужно указать на опасность, вызываемую резистентными штаммами стафилококков, но нужно указать также и на возможные аллергические явления, вызываемые пенициллином в остром периоде ревматической лихорадки. Эта опасность сенсибилизации существует не только в первые дни острого периода, но, собственно говоря, на всем протяжении ревматической лихорадки до тех пор, пока процесс не успокоился полностью. По нашему мнению, правильнее применять для профилактики вспышки ревматической лихорадки не столь специфические методы, а применяемые издавна методы, повышающие сопротивление организма в целом и улучшающие состояние сил организма в данный момент.
Вставание с постели. На начало периода реконвалесценции падает, собственно говоря, вставание больного с постели. Техника вставания больного проводится по точно разработанным принципам. Больному разрешается сидеть вне постели только тогда, если РОЭ без медикаментозного лечения уже в течение двух недель было ниже 20 мм и если симптомы острого кардита исчезли. О наступлении этого момента можно судить по прекращению расширения сердца, по нормализации пульса и по отсутствию на ЭКГ признаков, указывающих на гипоксемию, а также если результаты лабораторных анализов благоприятные. Однообразие электрокардиограммы в этом периоде свидетельствует о том, что острый период болезни закончился. Если и остается окончательно фиксированный патологический синдром со стороны электрокардиограммы, это уже является признаком се острого процесса, а окончательного рубцового состояния, и это не плияет в решающей степени на задачи. Очень часто мы видим, что из-за какого-нибудь фиксированного изменения на ЭКГ месяцами держат в постели детей, у которых чрезмерная осторожность уже ни в какой стечении не обоснована. Время, проводимое вне постели постепенно увеличивается. Начнем с двух раз в день, по 15 минут, затем это время мы увеличиваем по 15 минут до тех пор, пока ребенок до и после обеда уже по 4 часа не находится вне постели. В течение двух месяцев еще целесообразно один раз в неделю держать ребенка целый день в постели. РОЭ и ЭКГ следует проверять каждые 7-10 дней, чтобы своевременно заметить возможную вспышку процесса.
Если развился порок сердца или если сердечная мышца из-за образования рубца стала менее работоспособной, то проводимым неделями и месяцами интермиттирующим тонизирующим курсом лечения наперстянкой можно улучшить питание сердечной мышцы и косвенным образом ее работоспособность. В случае упорной экстрасистолической аритмии интермиттирующее лечение наперстянкой проводится пилюлями Венкебаха, потому что содержащийся в них хинидин понижает функцию подчиненных центров образования импульсов. После перикардита, закончившегося рубцеванием, в период реконвалесценции целесообразно повышать силу сердечной мышцы не наперстянкой, а интермиттирующим лечением строфантина, потому что уменьшающее частоту сердечной деятельности действие наперстянки при сращениях перикарда не только не благоприятное, но даже вредное, потому что оно лишает сердце единственной возможности компенсации. Силу систолических сокращений можно отлично увеличить строфантином.
Однако, о спорте и о физических нагрузках, требующих усилий, не может быть и речи. К концу этого периода ребенку разрешаются легкие игры в комнате, короткие прогулки в хорошую погоду по ровной местности. К этому же времени ребенок может начать дома внешкольную учебу. Хождение в школу из-за повышенной опасности инфекции и из-за трудностей осуществления надзора над ребенком следует строго запретить. К концу периода реконвалесценции можно разрешить удаление миндалин, если это нужно и если РО в течение 2-3 месяцев было нормально.
Этот период - если не наступают мешающие обстоятельства - заканчивается не раньше 6 месяцев после инфекции, но часто продолжается еще дольше. Вышеприведенные мероприятия следует за это время проводить с полной строгостью. Врач, родители и ребенок должны в равной степени осознавать опасность, которая угрожает в случае любого легкомысленного поступка.
Период «начала посещения школы». Третий этап лечения - это период «освобождающего лечения» или период «начала посещения школы». Этот период начинается не раньше, чем через полгода, после начала болезни и обычно продолжается еще от полгода до полтора года. Полное излечение ребенка, страдающего ревматической лихорадкой, продолжается обычно в самом благоприятном случае 1,5-2 года. Следует самым категорическим образом подчеркивать важность этих цифр, потому что дальнейшая судьба ребенка зависит от того, удастся ли после первого приступа достигнуть в организме полного благополучия и наступит ли за это время рубцовое излечение. При проведении освобождающего лечения требуется большая осмотрительность и последовательность. Обычно допускаются две ошибки: одна из них - это чрезмерная осторожность, а другая - легкомысленность. Первая - является результатом неправильных патологических знаний, а последняя - отсутствия должного клинического опыта. При оценке положения нужно учитывать, что острый период ревматической лихорадки закончился, рубцевание наступило, но рубцы - еще так называемые мягкие рубцы, опасность новых рассеиваний и рубцовые изменения в органах требуют дальнейшего щажения ребенка. В этот период мы пытаемся такими же мероприятиями предупредить вспышку болезни, о которых мы уже говорили при изложении периода реконвалесценции, с той разницей, что ребенку разрешается уже большая свобода, ограничения постепенно отменяются. В этом периоде ребенок может уже играть вне дома, но нужно обратить внимание родителей на необходимость осуществления надзора над играми ребенка, чтобы непокрытые одеждой части тела разгоряченного ребенка в результате испарения не охлаждались значительно быстрее, чем покрытые одеждой части тела, и чтобы, таким образом, несколько минутный бег не закончился «простудой». В более холодную погоду нельзя допускать, чтобы ребенок под предлогом «закалки» выходил на воздух в коротких чулках, без перчаток и без шарфа, спал в нетопленной холодной комнате.
В этот период ребенок может уже посещать школу. Количественные и качественные ограничения физического движения определяются состоянием сердца в данное время. Мы придерживаемся той точки зрения, что пока анатомические изменения сердца не дошли до окончательного состояния твердого рубца - а для этого требуется по крайней мере один год - и до тех пор, пока сердечная деятельность не вполне уравновешенная, ребенку нельзя разрешить никакого вида спорта, физкультуры, экскурсии, пения. Однако, в тот период, когда ребенок уже несколько часов в день находится вне постели, в комнате и на воздухе, то игры, не требующие напряжения сил, уже не вредят. Если болезнь может считаться окончательно излеченной и сердечная деятельность находится в полном равновесии, нельзя ребенку запретить заниматься легким спортом и физкультурой, даже в том случае, если ревматическая лихорадка излечилась, но остался порок сердца. Степень и вид спорта определяется на основании оценки порока и работоспособности сердца. Ни в коем случае нельзя позволять сердечно больным детям заниматься таким спортом, который сопровождается длительным напряжением сил или хотя бы на короткое время требует задержки дыхания или при котором наступает внезапное повышение кровяного давления. Сильное напряжение может вызвать такое состояние, как и высокое стояние диафрагмы (псевдоангина); кровоснабжение сердечной мышцы рефлекторно уменьшается, и временная гипоксия ухудшает работоспособность сердца. Нужно на продолжительное время запретить ребенку ходить на лыжах, ездить верхом, заниматься спортом в закрытом помещении: фехтованием, боксом, упражнениями на гимнастических снарядах. Не позволяется плавание под водой, прыжки в воду головой вниз и купание в холодной воде. До наступления периода полового созревания нужно запретить всякие спортивные соревнования и тренировку. Из игр на свободном воздухе можно позволять все те, которые могут проводиться без напряжения сил, в равномерном темпе. Ребенок должен по возможности участвовать в таких играх, которые он может немедленно оставить в случае усталости. Такими играми являются летом теннис, футбол, баскетбол, волейбол, ритмическая гимнастика, плавание, а зимой катание на коньках. Бальные танцы разрешаются, но запрещаются танцы на сцене, балет, акробатика.
Медикаментозное лечение требуется в этом периоде лишь тогда, если из-за порока сердца, сращений или спаек перикарда или из-за рубцевания миокарда наступает или только начинается декомпенсация кровообращения. Принципы лечения те же самые, о которых мы говорили при рассмотрении предыдущего этапа.
Очень важно во втором и третьем периодах лечения отвлекать внимание ребенка умственным занятием, потому что при ограниченных возможностях движения внимание и интерес ребенка часто обращаются исключительно на свою болезнь и на факты, связанные с этим. Если мы доведем до сознания ребенка его состояние и связанное с ним изменение его образа жизни - соответственно умственному уровню ребенка - так, что он на этом успокоится, то мы сможем предупредить как патологический компенсаторный гиперкинез, так и возникновение опасной ипохондрии. Нельзя в присутствии ребенка говорить о том, что у него больное сердце и ограничения в образе жизни также не следует навязывать ребенку с ссылкой на его болезнь, а нужно направлять судьбу ребенка так, чтобы предписанный образ жизни казался бы само собой разумеющимся.
Читать далее Лечение кардита в компенсированной стадии
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас