Лечение сердечной недостаточности


Прежде всего нужно указать на то, что при недостаточности кровообращения терапия является столь комплексной задачей и требует такой осмотрительности, что она обычно может быть проведена безупречно только в стационаре. На дому больного можно лечить лишь тогда, когда можно полностью обеспечить тщательный уход за больным и систематический контроль со стороны врача. Какой бы ни была причина сердечной недостаточности, первой и важнейшей задачей является обеспечение полного физического и психического покоя для больного. При строгом постельном режиме нужно уделять очень большое внимание на то, чтобы должным образом заниматься с больным, давать ему ответ на интересующие его вопросы и обеспечить, таким образом, также полный психический и вегетативный покой. У детей это значительно более трудная задача, чем у взрослых, и обычно она может быть выполнена только персоналом, имеющим большой навык и добросовестность.

Лечение при недостаточности гемодинамического характера. При гемодинамической сердечной недостаточности причиной недостаточности кровообращения является механическая перегрузка миокарда. Расстройство обмена веществ миокарда здесь вторичное, как было уже выше указано, наступающее при декомпенсации расстройство ионного равновесия суммируется с изменениями, наступающими в обмене веществ истощенного миокарда. Это является наиболее благоприятной областью для лечения наперстянкой и строфантином. Декомпенсированные пороки или аномалии развития при отсутствии кардита должными дозами глюкозидов очень быстро могут быть компенсированы. Дозировку следует в таких случаях начинать наиболее высокими дозами, соответствующими возрасту и степени развития ребенка, а когда уже развернулось полное действие наперстянки, лечение продолжается поддерживающими дозами. Практика показывает, что в таких случаях всегда требуется продолжительное лечение, и поэтому мы таких больных обычно лечим хорошо кумулирующими препаратами (ацетил-дигитоксином, комплексом глюкозидов lanata, порошком листьев наперстянки). К строфантину или к глюкозиду lanata С мы прибегаем тогда, если мы не хотим или не можем ждать даже одного или двух дней пока проявится действие кумулирующих препаратов. В таких случаях мы даем наиболее высокую дозу строфантина, соответствующую возрасту больного, разделяя ее на 2-3 части, или же начинаем так называемый «тотальный курс» глюкозидом lanata С.

Эффект действия сказывается в очень быстром исчезновении симптомов декомпенсации. Частота пульса уменьшается, венозное давление понижается, скорость круговорота крови увеличивается. Отеки начинают спадать при обильном мочеиспускании. Параллельно с этим прекращаются одышка и цианоз. Растяжение сердца прекращается, его величина уменьшается. После улучшения снабжения кислородом застойное высокое кровяное давление сменяется кровяным давлением соответствующим возрасту больного. Аппетит больного быстро улучшается.

У таких больных, у которых нет существенных отеков, можно спокойно ожидать их самопроизвольного исчезновения. При значительных отеках в областях, снабжаемых малым или большим кругом кровообращения, на второй день лечения глюкозидами мы уже даем больным диуретические средства. Для достижения быстрого эффекта в первую очередь применяются ртутные диуретические препараты, которые мы вводим детям внутримышечно в сравнительно больших дозах (1-2 мл). У младенцев доза подбирается соответственно возрасту и весу больного. Если у ребенка под влиянием соответствующей его возрасту большой дозы диуретического препарата не выделяется должного количества мочи, то обычно, наряду с диуретическим лечением, с очень хорошим результатом мы применяем так называемую «микро-деконнекцию». Одновременно с диуретическим препаратом и вторично спустя 20 минут мы внутривенное вводим cocktail lytique, соответствующий 1/3 мг/кг ларгактилу. Таким образом диурез может быть во много раз увеличен. По всей вероятности, речь идет в таких случаях о понижении адренергического состояния, играющего столь большую роль при декомпенсации, и безусловно о разрешении спазма почечных сосудов.

При одышке хороший результат можно ожидать от cocktail lytique, применяемого и без того уже для увеличения диуреза. Вдыхание кислорода обычно облегчает состояние больного.

Ночной покой обеспечивается снотворными; если больной беспокойный, то нужно ему и днем давать успокаивающие препараты. Для этой цели, наряду с барбитуратами, мы с очень хорошим результатом применяем серпазил, который, наряду с успокаивающим действием, понижает также и частоту пульса.

Медикаментозное лечение дополняется диетическим лечением. Основным принципом диетических предписаний мы считаем бессолевую диету. Если больной получает пищу без соли, то в ней все-таки еще содержится немного поваренной соли, но этой бедной солью диетой мы обычно достигаем цели. При диете бедной солью ограничение приема жидкости не имеет значения. Однако, если даже при этой диете мы не в состоянии воспрепятствовать задержке натрия, то рекомендуется в первые дни проводить у больного «сахарно-фруктовую диету». При этом благоприятное действие оказывает не только отсутствие натрия, но и повышенное введение калия.

До каких пор проводить лечение больного? Особенно надо подчеркнуть, что недостаточно достигнуть у больного раннего состояния равновесия при постельном режиме. Его можно выписать из больницы только тогда, если равновесие кровообращения обеспечено и при ходьбе. Таким образом, только при прочно наступившем эффекте лечения наперстянкой можно перейти к амбулаторному лечению. Большой ошибкой является прекратить полностью лечение наперстянкой после восстановления равновесия кровообращения и исчезновения отека. Так называемое «поддерживающее лечение» следует обычно проводить месяцами. Этот курс лечения должен состоять из непрерывного повседневного или интермиттирующего приема доз наперстянки, точно соответствующих потребностям больного.

После вставания с постели и выписки из больницы, точно определенными физическими движениями и хождением, а также лечебной физкультурой, мы приучаем ребенка к нормальному образу жизни. Нужно регулировать физическое напряжение больного таким образом, чтобы обеспечивать ему возможно большую свободу, соответствующую работоспособности сердца. Чрезмерным запретом движения мы наносим ребенку психически только больше вреда. В связи с посещением школы решающим является соотношение между актуальным состоянием сердца и ожидаемой нагрузкой.

Лечение сердечной недостаточности, присоединяющейся к кардиту, главным образом к панкардиту, представляет значительно более трудную задачу. Таких больных непременно следует помещать в стационар, потому что - как показывает наш опыт - часто сложная терапия не осуществима в домашних условиях. При лечении декомпенсации, присоединяющейся к кардиту, терапия кардита и недостаточности кровообращения должны всегда идти параллельно.

Лечение при недостаточности, возникшей в связи с кардитом. При лечении недостаточности миокарда, возникшей на почве кардита, digitalis purpurea и полные глюкозиды lanata оказывают обычно токсическое действие еще до достижения соответствующего терапевтического эффекта. В трудностях дозировки и в чрезвычайной токсичности этих лекарств безусловно играет роль изменение состава белков крови и содержание белка в отечной жидкости, так как известно, что вышеупомянутые глюкозиды связываются с сывороточным альбумином. Именно поэтому целесообразно у таких больных начать лечение строфантином или изолированным глюкозидом lanata С. В таких случаях следует избегать применения обычных полных больших доз и нужно стремиться, к тому, чтобы повторяемыми несколько раз в день небольшими дозами повысить силу сердца. После окончания кардита можно перейти к применению препаратов длительного действия.

Лечение при недостаточности гиподиастолического характера. Лечение гиподиастолической декомпенсации кардиального характера зависит от того, привело ли учащение сердечной деятельности или же затруднение наполнения сердца к возникновению недостаточности кровообращения. В первом случае следует придерживаться принципов, изложенных в статье, рассматривающей терапию пароксизмальной тахикардии. При лечении случаев, относящихся к второй группе, следует придерживаться мероприятий, описанных в связи с лечением сращений перикарда и скопления жидкости в перикардиальной сумке.

Лечение при недостаточности энергетического динамического характера. При лечении сердечной недостаточности энергетического динамического характера основой является прекращение установленного расстройства клеточного обмена веществ. Из этих клинических картин в младенческом и детском возрастах наибольшее значение имеет относительный или абсолютный недостаток в витаминах В1 и Е; но в данном случае нужно иметь в виду также и действие гипопротеинемии на сердце, далее токсическое действие тироксина и - в особенности при острых инфекционных болезнях - требуются мероприятия, направленные на связь токсинов со специфическим антитоксином и проведение соответствующего прицельного антибиотического лечения также и с точки зрения обеспечения клеточного обмена веществ сердца. Лечение расстройств обмена веществ клеток миокарда, возникающих при отдельных клинических картинах, совпадает с лечением основной болезни. Параллельно с улучшением основного процесса улучшаются также и условия обмена веществ миокарда. Однако, до наступления равновесия можно оказывать сердцу очень большую помощь внутривенным применением соответствующего количества строфантина и пероральной дачей калия. (Это последнее лечение часто даже предупреждает развертывание ожидаемой энергетической динамической сердечной недостаточности, например, при гибернации.)

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Йожеф Кудас

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: