Диагностика неревматического перикардита


Для постановки диагноза перикардита большое значение имеют шум трения перикарда, клинические и рентгенологические признаки накопления выпота (при экссудативном перикардите), а также изменения на ЭКГ. Важная информация может быть получена при эхокардиографии, пункции перикарда и зондировании сердца.

Важное, а иногда решающее значение в диагностике перикардита имеют результаты рентгенологического исследования, так как даже малые количества жидкости могут влиять на форму и размеры тени сердца. Одной из причин, обусловливающей трудность клинического распознавания перикардита, является недооценка роли рентгенологического метода лечащими врачами и рентгенологами.

Рентгенологическая симптоматика перикардитов разнообразна, зависит от характера и количества экссудата. При сухом перикардите рентгенологическое исследование иногда мало информативно. При экссудативном перикардите размеры сердца могут быть резко увеличены, сердечная тень округляется, что, по мнению многих ученых, характерно для выпотного перикардита у детей, особенно младшего возраста. При наличии значительного количества экссудата сердечная тень принимает шаровидную или характерную форму «фляги» с торчащим из нее «горлышком», которое образуют магистральные сосуды сердца.

Отличительным симптомом экссудативного перикардита считают быстрое увеличение и относительно медленное сокращение размеров сердечной тени. Однако это справедливо при благоприятном течении перикардита и отсутствии поражения других оболочек сердца. Пульсация сердечной тени по левому контуру может отсутствовать или быть ослабленной.

Большой информативностью отличаются рентгеноконтрастные методы исследования. При введении в полость перикарда воздуха вместо «эвакуированного» экссудата (пневмоперикардиография) можно определить размеры тени сердца, полости перикарда, наличие сращений и утолщение перикарда.

Эти же данные получают путем введения в полость перикада рентгеноконтрастных водорастворимых веществ (верографина, кардиотраста).

Информативность рентгенологического исследования может быть увеличена при использовании томографии, рентгенокимографии, электрокимографии и других методов.

На рентгенокимограмме выявляется равномерное снижение амплитуды зубцов над желудочками и предсердиями и исчезновение их при наличии большого выпота. На участках сердца с резкими изменениями перикарда определяются «немые зоны».

Существенное значение в распознавании перикардитов, независимо от их этиологии, имеет электрокардиографическое исследование.

Наиболее характерными, хотя и неспецифическими изменениями на ЭКГ при перикардитах являются снижение вольтажа зубцов, изменение сегмента S-Т и зубца Т. деформация зубца Р.

Ранняя острая фаза болезни (1-я неделя) характеризуется конкордантным подъемом сегмента S-Т над изолинией во всех или не менее чем в двух стандартных и в большей части грудных отведений. Зубец Т положительный, может быть увеличенным.

В подострой фазе, продолжающейся 2-3 недели, наблюдается постепенное снижение сегмента S-Т до изолинии с одновременным формированием отрицательного зубца Т в тех же отведениях. В отличие от инфаркта миокарда, зубец Т становится отрицательным только после того, как сегмент S-Т достигнет изоэлектрической линии, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Хроническая стадия распознается на основании стабильности изменений на ЭКГ.

В зависимости от течения и исхода перикардита ЭКГ либо нормализуется, либо на ней появляются изменения, характерные для слипчивого перикардита.

При хроническом слипчивом перикардите нарушение диастолического наполнения и систолического сокращения правого желудочка приводят к развитию правожелудочковой недостаточности. При этом на ЭКГ наблюдаются двугорбый зубец Р, низкий вольтаж комплекса QRS, уплощенный или отрицательный зубец Т, мерцание предсердий.

На ФКГ регистрируется шум трения перикарда в виде перикардиальных щелчков - наслаивающихся групповых непериодических колебаний преимущественно высокой частоты и разной амплитуды. Интенсивность обоих тонов при сухом перикардите обычно сохраняется. Патогномоничным признаком является усиленный III тон (высокочастотный и высокоамплитудный), который следует через короткий промежуток после II тона. Появление его обусловлено резким ударом крови о неподдающуюся стенку желудочка.

Иногда записываются шумы сердца (при слипчивом и экссудативном перикардитах), не имеющие самостоятельного значения, носящие компрессионный характер и обусловленные сужением просвета крупных сосудов. В пользу перикардиального характера шума (в отличие от эндокардиального) свидетельствует изменчивость формы, амплитуды и его высокая частота.

При экссудативном перикардите с количеством выпота более 200-300 мл отмечается снижение амплитуды I и II тонов, а также интенсивности III тона, что объясняется плохим распространением звука в жидкой среде.

В последнее время при диагностике перикардитов все шире используют эхокардиографию, которая основана на отсутствии отражательных свойств у экссудата. Последний в полости перикарда «гасит» ультразвуковой сигнал, вследствие чего на комплексной эхограмме регистрируется «полное молчание». С помощью эхографии можно установить наличие экссудата и его расположение. Этот метод выгодно отличается от ряда других полной атравматичностью и быстротой выполнения, а также высокой диагностической информативностью при малых объемах экссудата. Распознавание выпота в полости перикарда основано на анализе характера движения и взаиморасположения листков эпикарда и перикарда передней и задней стенок левого желудочка.

В норме эпикард и перикард плотно соприкасаются и сдвигаются во время систолы и диастолы с одинаковой амплитудой. При наличии жидкости в полости сердечной сорочки листки эпикарда и перикарда расходятся, в результате чего на эхокардиограмме регистрируется свободное от эхосигналов пространство между ними. Жидкость ограничивает движение перикарда, его амплитуда резко снижается (вплоть до полной неподвижности). Амплитуда движения эпикарда при умеренном выпоте остается практически неизмененной. При массивном выпоте отмечаются чрезмерные колебания передней стенки правого желудочка, синхронные с колебаниями задней стенки левого желудочка, - феномен «плавающего сердца» - типичный эхокардиографический признак перикардиального выпота.

При небольшом объеме жидкости свободное от эхосигналов пространство регистрируется только в области задней стенки левого желудочка, при выраженной экссудации - спереди и сзади левого желудочка. С помощью метода М-сканирования можно примерно оценить уровень, до которого поднимается экссудат.

Ценную информацию для постановки диагноза получают при пункции полости перикарда. Извлеченный экссудат исследуют морфологически, бактериологически и вирусологически. Выделение возбудителя имеет значение не только для диагностики, но и для проведения более целенаправленной противобактериальной терапии с учетом его чувствительности. С целью получения достоверной информации исследование нужно проводить в ранние сроки болезни, до начала противобактериального лечения.

Для установления диагноза констриктивного перикардита и заболеваний миокарда большую ценность имеют данные зондирования правых отделов сердца с измерением уровня давления и выявление характерного признака перикардита - диастолического плато, которое может быть и при заболеваниях миокарда без перикардита. При определении размеров полостей сердца и сократительной функции миокарда используется кардиоангиография.

Картина крови при перикардитах отличается различными изменениями. Септический гнойный перикардит сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом, острый доброкачественный - умеренным лейкоцитозом с нейтрофилезом и увеличением СОЭ. При ревматическом и туберкулезном перикардитах реакция крови отражает активность заболевания. Волчаночный перикардит протекает с лейкопенией. Существенное диагностическое значение имеют иммунологические сдвиги, характерные для ДБСТ (гипергаммаглобулинемия, наличие волчаночных клеток, ревматоидного фактора).

Комплексное исследование детей с использованием общедоступных клинико-инструментальных методов и правильной оценкой их результатов дает возможность у большинства больных своевременно распознать перикардит и этим обеспечить соответствующее лечение.

Дифференциальная диагностикаперикардита. Для подтверждения туберкулезной природы перикардита имеют значение выявление специфического процесса в легких, поражения бронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов, положительные результаты туберкулиновых проб.

В начальной стадии острый гнойный перикардит необходимо отличать от брюшного тифа, сепсиса; острый доброкачественный перикардит - от гриппа; сдавливающий перикардит - от идиопатического миокардита и эндомиокардиального фиброэластоза.

Кардиалгия, обусловленная перикардитом, при атипичной локализации, особенно в случае наличия сопутствующей рвоты, может трактоваться как абдоминальный синдром, который требуется отличать от острого панкреатита, язвенной болезни, аппендицита, геморрагического васкулита.

В некоторых случаях необходимо дифференцировать и перикардиальные шумы. В отличие от эндокардиального, шум трения перикарда строго не совпадает с тонами сердца, не имеет четкой фазной характеристики, меняется при перемене положения, усиливается при надавливании стетоскопом. Типично непостоянство шума - увеличение или уменьшение без всякой причины, изменчивость местоположения его в отдельных сердечных циклах.

При увеличении сердечной тени большие трудности представляет дифференциальная диагностика выпотного перикардита и миокардиальной дилатации сердца. Отправными моментами для дифференциации этих заболеваний могут служить данные И. П. Лернера, представленные с некоторыми сокращениями.

При дифференциальной диагностике перикардита и миокардита необходимо учитывать тот факт, что у детей с миокардитом во много раз чаще встречается нарушение сердечного ритма и, в частности, проводимости.

У больных с тяжелыми формами перикардита может наблюдаться сочетанное поражение миокарда и перикарда. В таких случаях присоединение поражения перикарда усугубляет тяжесть состояния ребенка. Только при всестороннем обследовании больного и наблюдении за симптомами болезни в динамике можно правильно решить вопрос о наличии перикардита.

Расширение сердца, ослабление верхушечного толчка, а также тонов при экссудативном перикардите могут дать повод к ошибочной диагностике идиопатического миокардита.

Сходную клиническую картину имеют сдавливающий перикардит, идиопатический миокардит и фиброэластоз эндокарда. Эти заболевания необходимо дифференцировать потому, что для слипчивого перикардита единственно эффективным является хирургическое лечение, которое при идиопатическом миокардите ухудшает течение и определяет плохой прогноз. Для их отличия наиболее ценными являются признаки, обнаруженные при рентгенологическом исследовании и зондировании правых отделов сердца. При идиопатическом миокардите сердце распластано на диафрагме, чего не бывает при слипчивом перикардите.

При фиброэластозе даже зондирование сердца может не решить диагностические трудности. В таких случаях мы считаем целесообразным прибегнуть к диагностической перикардиотомии в хирургическом стационаре, которая безопаснее пункции и точнее по своей информативности. Иногда приходится дифференцировать кардиомегалию, обусловленную перикардитом, и кардиомегалию другого генеза - врожденные пороки сердца, фиброэластоз, мукополисахаридозы, гликогеноз и другие.

Во всех сомнительных случаях необходимо с диагностической целью проводить пункцию полости перикарда, контрастное исследование полости перикарда и сердца, диагностическую перикардиотомию и биопсию.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Дмитрий Кривчени

Еще по теме:


Гость, 08.12.2014 08:12:06
"В последнее время при диагностике перикардитов все шире используют эхокардиографию, которая основана на отсутствии отражательных свойств у экссудата. Последний в полости перикарда «гасит» ультразвуковой сигнал, вследствие чего на комплексной эхограмме регистрируется «полное молчание». Это абсолютно безграмотная трактовка. Ультразвук не гасится жидкостью, а легко ее проходит, не давая отражения. Печально, что это портит неплохую статью.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: