Лечение первичной артериальной гипертензии
Существенное влияние на течение болезни оказывает режим питания. Ограничение поваренной соли в суточном рационе (до 4-5 г) и профилактика ожирения - важные компоненты в терапевтическом комплексе. Для ребенка с артериальной гипертензией систематическое переедание чрезвычайно опасно, ибо излишняя масса тела - доказанный фактор риска при гипертонии. Количество белка и жира в диете больного, особенно с избыточной массой, не должно превышать 2 г/кг, при этом желательно, чтобы преобладали жиры растительного происхождения. Ограничиваются: количество углеводов ввиду их возможного гипергликемического действия при избыточном введении, чай, кофе.
Лечение больного с артериальной гипертензией должно начинаться в стационаре после всестороннего обследования и исключения симптоматической гипертензии. Решается вопрос о выборе лекарственных средств, оценивается характер изменений показателей артериального давления при назначении того или иного комплекса лечебных средств. Основное лечение дети получают в поликлинике при диспансерном наблюдении на фоне упорядоченного режима дня, рационального питания, активного двигательного режима. Оптимальным вариантом считают перевод больного из стационара в местный кардиоревматологический санаторий для этапного лечения с последующей реабилитационной терапией в условиях поликлиники.
При транзиторной и лабильной формах высокий терапевтический эффект дает применение следующих комплексов лечебных препаратов.
Для детей 7-10 лет. Препараты валерианы: экстракт в драже по 0,02 г 3 раза в день, или настойка (10 капель 2 раза в день), или настой корня (из расчета 6 г на 200 мл воды; по 1 десертной ложке 3 раза в день) в течение месяца; димедрол в таблетках по 0,02 г 2 раза в сутки (или диазолин в таблетках по 0,1 г 2 раза в сутки) в течение 2 нед; кислородный коктейль - 0,5 л ежедневно в течение 2-3 нед; назальный электрофорез по Кассилю 2% раствора кальция хлорида, 5% раствора магния сульфата и 5% раствора кислоты аскорбиновой ежедневно - 10 сеансов; ЛФК - ежедневно, продолжительностью 45 мин, в течение 1,5- 2 мес.
Для детей 11-14 лет. Препараты валерианы: экстракт в драже по 0,02 г 4 раза в день, настойка (15 капель 2-3 раза в день), настой корня (из расчета 6 г на 200 мл воды; по 1 столовой ложке 3 раза в день) в течение месяца; димедрол в таблетках по 0,02 г 3 раза в сутки (или диазолин по 0,1 г 3 раза в сутки), в течение 2 нед; кислородный коктейль по 0,5 л ежедневно в течение 2-3 нед; назальный электрофорез по Кассилю ежедневно - 15 сеансов; ЛФК - по 45 мин, в течение 1,5-2 мес.
Для подростков. Препараты валерианы: экстракт по 0,02 г по 2 драже 3 раза в сутки, или настойка (15 капель 3 раза в день), или настой корня (из расчета 10 г на 200 мл воды; по 1 столовой ложке 3 раза в день) в течение месяца; димедрол в таблетках по 0,02 г 3 раза в сутки (или диазолин по 0,1 г 3 раза в сутки), в течение 2 нед; кислородный коктейль по 0,5 л ежедневно в течение 2-3 нед; назальный электрофорез по Кассилю ежедневно - 15 сеансов; ЛФК - продолжительностью 45 мин, в течение 2 мес.
При проведении лечения в амбулаторных условиях димедрол целесообразно заменить диазолином, обладающим гипосенсибилизирующим свойством, но лишенным снотворного влияния. Длительность действия диазолина превосходит таковую остальных гипосенсибилизирующих препаратов, а значит, и кратность применения его может быть меньшей.
В настоящее время для лечения артериальной гипертензии применяют блокаторы бета-адренорецепторов: анаприлин (пропранолол, индерал, обзидан), окспренолол (тразикор), алпренолол (аптин), атенолол, пиндолол (вискен). Все они действуют на артериальное давление однотипно и в эквивалентных дозах вызывают сопоставимый гипотензивный эффект. Истинные механизмы понижения артериального давления при этом окончательно не изучены. Теоретическим обоснованием служит гипотеза, рассматривающая активацию бета-адренергической иннервации одним из ведущих механизмов, которые непосредственно участвуют в формировании гипертонической болезни в период ее становления. Блокада бета-рецепторных структур миокарда сопровождается замедлением сердечных сокращений, снижением пропульсивной деятельности сердца, уменьшением ударного и минутного объемов крови. Следовательно, блокаторы бета-адренорецепторов являются патогенетически обоснованной группой препаратов при первичной артериальной гипертензии.
В основе другой, вызвавшей большой интерес гипотезы лежат экспериментальные и клинические факты о подавлении некоторыми бета-адреноблокаторами секреции ренина юкстагломерулярными клетками.
В последние годы все большую поддержку получает теория о центральном гипотензивном эффекте препаратов этого класса. Блокируя в центральной нервной системе бета-адренорецепторы, анаприлин и его аналоги усиливают действие эндогенного нор-адреналина на альфа-адренорецепторы продолговатого мозга с постепенным торможением периферической активности симпатической части вегетативной нервной системы. Эта концепция объясняет, в известной мере, сложную проблему связи между бета-адренергической блокадой, плазменной активностью ренина и артериального давления.
Анаприлин назначают детям с лабильной и стабильной формами первичной артериальной гипертензии, сопровождающейся тахикардией, увеличенным сердечным выбросом. Начальная суточная доза препарата, с учетом данных литературы о возможности снижения артериального давления в ортостазе, не должна превышать 10-20 мг. В дальнейшем при необходимости дозу увеличивают до 40-60 мг/сут. Длительность лечения в стационаре 3-4 нед с последующим продолжением в амбулаторных условиях до 1,5-2 мес (доза уменьшается в 2 раза).
Суточная доза вискена составляет 6-20 мг в зависимости от реакции организма.
Противопоказания для применения бета-адренаблокаторов: бронхиальная астма или астматический бронхит, пыльцевые риниты и другие клинически выраженные формы аллергического состояния, склонность к неаллергическим бронхоспазмам, недостаточность кровообращения, гипогликемическое состояние, предсердно-желудочковая блокада I степени, синусовая брадикардия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Рейно, сахарный диабет с кетоацидозом, требующий медикаментозного лечения, метаболический ацидоз, тяжелая почечная недостаточность. При феохромоцитоме бета-адреноблокаторы должны применяться вместе с альфа-адреноблокаторами.
Наряду с патогенетическим лечением, требующим длительного назначения лекарственных препаратов, заслуживает внимания саногенетический подход к лечению артериальной гипертензии - стимулирование функциональной активности собственных депрессорных механизмов. Именно в этом направлении при лечении и профилактике ранних форм первичной артериальной гипертензии у детей и подростков целесообразно использовать оксигенотерапию, ЛФК, кислоту аскорбиновую, тиамин, рибофлавин, ЛФК в сочетании с кофеин-бензоатом натрия и эфедрина гидрохлоридом.
Кофеин-бензоат натрия назначают в дозе 0,15-0,2 г 1 раз в день утром; через 10- 15 мин методом интраназального электрофореза вводят эфедрина гидрохлорид в виде 5% раствора по 0,1 мл в каждую ноздрю. Этим обеспечивается «толчкообразное» стимулирование депрессорных механизмов в организме больного и избегается постоянное напряжение гипертензивных звеньев системы саморегуляции кровообращения.
Указанные дозы достаточно эффективны для больных 12-17 лет и не вызывают каких-либо нежелательных реакций.
Рациональная медикаментозная терапия стойких форм первичной артериальной гипертензии в детском и подростковом возрасте не исключает применения и препаратов раувольфии, обладающих способностью тормозить активность симпатической части вегетативной нервной системы. Используются резерпин (серпазил, рауседил) - очищенный препарат, содержащий основной алкалоид корня, и раунатин (раувазан) - суммарный фракционированный препарат, содержащий основные алкалоиды корня.
Препараты раувольфии назначают в основном больным с лабильной и стабильной формами первичной артериальной гипертензии. Лечение следует начинать с раунатина, обладающего менее выраженным, по сравнению с резерпином, и более мягким гипотензивным действием. При отсутствии эффекта применяют резерпин. Оптимальные дозы раунатина не превышают 4-6 мг, резерпина - 0,3-0,5 мг/сут.
Лечебное действие препаратов раувольфии и снижение артериального давления наступают постепенно. В среднем гипотензивный эффект выявляется через 2-4 дня, полный результат - значительно позднее, иногда - спустя 2-3 нед. После отмены препарата АД может постепенно возвращаться к исходному уровню на протяжении 3-4 нед, поэтому лечение оптимальными дозами проводят до получения отчетливого и стойкого гипотензивного эффекта, а затем переходят на поддерживающие дозы раунатина (по 1 таблетке - 0,002 г - на ночь в течение 1-2 мес).
Как и другие симпатиколитические препараты, резерпин при длительном применении вызывает задержку в организме натрия и воды, увеличение массы тела. Это обстоятельство является важным аргументом в пользу комбинированного назначения резерпина и салуретических препаратов тиазидового ряда - дихлотиазида (гипотиазида). Последний назначают по 12,5-25 мг/сут прерывистыми курсами продолжительностью 2-3 дня в неделю или однократно через 1-3 дня. Лечение рекомендуется проводить на фоне диеты, богатой калием. Для предупреждения гипокалиемии салуретические препараты эффективнее сочетать со спиронолактоном (альдактон, верошпирон) - конкурентным антагонистом альдостерона на уровне дистальных канальцев почечного тельца. Дневные дозы варьируют от 50 до 100 мг. Диуретическое действие наступает не ранее чем через 48 ч, гипотензивный эффект проявляется позже и постепенно нарастает к 8-й неделе лечения. С целью воздействия на разные звенья аппарата, регулирующего артериальное давление, используют комплексные препараты. При стабильных формах первичной артериальной гипертензии можно применять адельфан-азидрекс, состоящий из резерпина (серпазила), непресола и дихлотиазида. Доза- 1-2 таблетки в день. Резерпин не следует назначать больным, имеющим в анамнезе указания на язвенную болезнь или болевую форму гастродуоденита, а также лицам, перенесшим желудочно-кишечные кровотечения.
При отсутствии эффекта от применения бета-адреноблокаторов или препаратов раувольфии показано назначение других гипотензивных средств, преимущественно центрального воздействия - метилдофа (допегит, альдомет, пресинол). В отличие от резерпина метилдофа не угнетает в такой резкой степени механизм периферической адренергической передачи и сосуды не утрачивают способности реагировать сокращением на обычные вазоконстрикторные воздействия. Суточные дозы для детей составляют 10-50 мг/кг массы тела. Препарат желательно комбинировать с дихлотиазидом.
При стойком повышении артериального давления применяют комбинации бета-блокаторов, препаратов раувольфии с апрессином (гидралазина гидрохлорид).
Существенное место в лечении и профилактике прогрессирования артериальной гипертензии в амбулаторных условиях должны занимать физические факторы. Среди методов физио- и бальнеотерапии наиболее эффективными при первичной гипертензии являются: электрофорез 4% раствора магния сульфата, 5% раствора натрия бромида по Вермелю, ежедневно, на курс 10-15 процедур; хвойные ванны при температуре 36 °С, продолжительностью 7-10 мин, через день, на курс лечения 10 ванн. В целях более выраженного седативного, гипотензивного эффекта рекомендуется чередовать магний+ + бром-электрофорез с хвойными ваннами через день, на курс лечения 10 воздействий каждого вида; кислородные ванны при температуре 36 °С, продолжительностью 7- 10 мин, 3-4 ванны в неделю, на курс лечения 10 процедур; электроаэрозольтерапия с дибазолом (2 мл 1% раствора дибазола), продолжительностью 10 мин, ежедневно, на курс 15 ингаляций.
Применение физических методов терапии расширяет возможности лечения первичной артериальной гипертензии у детей и подростков, позволяет не только уменьшить дозу лекарств, но и сделать перерыв в приеме понижающих давление средств, а следовательно, сократить длительность медикаментозной терапии.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени
Лечение больного с артериальной гипертензией должно начинаться в стационаре после всестороннего обследования и исключения симптоматической гипертензии. Решается вопрос о выборе лекарственных средств, оценивается характер изменений показателей артериального давления при назначении того или иного комплекса лечебных средств. Основное лечение дети получают в поликлинике при диспансерном наблюдении на фоне упорядоченного режима дня, рационального питания, активного двигательного режима. Оптимальным вариантом считают перевод больного из стационара в местный кардиоревматологический санаторий для этапного лечения с последующей реабилитационной терапией в условиях поликлиники.
При транзиторной и лабильной формах высокий терапевтический эффект дает применение следующих комплексов лечебных препаратов.
Для детей 7-10 лет. Препараты валерианы: экстракт в драже по 0,02 г 3 раза в день, или настойка (10 капель 2 раза в день), или настой корня (из расчета 6 г на 200 мл воды; по 1 десертной ложке 3 раза в день) в течение месяца; димедрол в таблетках по 0,02 г 2 раза в сутки (или диазолин в таблетках по 0,1 г 2 раза в сутки) в течение 2 нед; кислородный коктейль - 0,5 л ежедневно в течение 2-3 нед; назальный электрофорез по Кассилю 2% раствора кальция хлорида, 5% раствора магния сульфата и 5% раствора кислоты аскорбиновой ежедневно - 10 сеансов; ЛФК - ежедневно, продолжительностью 45 мин, в течение 1,5- 2 мес.
Для детей 11-14 лет. Препараты валерианы: экстракт в драже по 0,02 г 4 раза в день, настойка (15 капель 2-3 раза в день), настой корня (из расчета 6 г на 200 мл воды; по 1 столовой ложке 3 раза в день) в течение месяца; димедрол в таблетках по 0,02 г 3 раза в сутки (или диазолин по 0,1 г 3 раза в сутки), в течение 2 нед; кислородный коктейль по 0,5 л ежедневно в течение 2-3 нед; назальный электрофорез по Кассилю ежедневно - 15 сеансов; ЛФК - по 45 мин, в течение 1,5-2 мес.
Для подростков. Препараты валерианы: экстракт по 0,02 г по 2 драже 3 раза в сутки, или настойка (15 капель 3 раза в день), или настой корня (из расчета 10 г на 200 мл воды; по 1 столовой ложке 3 раза в день) в течение месяца; димедрол в таблетках по 0,02 г 3 раза в сутки (или диазолин по 0,1 г 3 раза в сутки), в течение 2 нед; кислородный коктейль по 0,5 л ежедневно в течение 2-3 нед; назальный электрофорез по Кассилю ежедневно - 15 сеансов; ЛФК - продолжительностью 45 мин, в течение 2 мес.
При проведении лечения в амбулаторных условиях димедрол целесообразно заменить диазолином, обладающим гипосенсибилизирующим свойством, но лишенным снотворного влияния. Длительность действия диазолина превосходит таковую остальных гипосенсибилизирующих препаратов, а значит, и кратность применения его может быть меньшей.
В настоящее время для лечения артериальной гипертензии применяют блокаторы бета-адренорецепторов: анаприлин (пропранолол, индерал, обзидан), окспренолол (тразикор), алпренолол (аптин), атенолол, пиндолол (вискен). Все они действуют на артериальное давление однотипно и в эквивалентных дозах вызывают сопоставимый гипотензивный эффект. Истинные механизмы понижения артериального давления при этом окончательно не изучены. Теоретическим обоснованием служит гипотеза, рассматривающая активацию бета-адренергической иннервации одним из ведущих механизмов, которые непосредственно участвуют в формировании гипертонической болезни в период ее становления. Блокада бета-рецепторных структур миокарда сопровождается замедлением сердечных сокращений, снижением пропульсивной деятельности сердца, уменьшением ударного и минутного объемов крови. Следовательно, блокаторы бета-адренорецепторов являются патогенетически обоснованной группой препаратов при первичной артериальной гипертензии.
В основе другой, вызвавшей большой интерес гипотезы лежат экспериментальные и клинические факты о подавлении некоторыми бета-адреноблокаторами секреции ренина юкстагломерулярными клетками.
В последние годы все большую поддержку получает теория о центральном гипотензивном эффекте препаратов этого класса. Блокируя в центральной нервной системе бета-адренорецепторы, анаприлин и его аналоги усиливают действие эндогенного нор-адреналина на альфа-адренорецепторы продолговатого мозга с постепенным торможением периферической активности симпатической части вегетативной нервной системы. Эта концепция объясняет, в известной мере, сложную проблему связи между бета-адренергической блокадой, плазменной активностью ренина и артериального давления.
Анаприлин назначают детям с лабильной и стабильной формами первичной артериальной гипертензии, сопровождающейся тахикардией, увеличенным сердечным выбросом. Начальная суточная доза препарата, с учетом данных литературы о возможности снижения артериального давления в ортостазе, не должна превышать 10-20 мг. В дальнейшем при необходимости дозу увеличивают до 40-60 мг/сут. Длительность лечения в стационаре 3-4 нед с последующим продолжением в амбулаторных условиях до 1,5-2 мес (доза уменьшается в 2 раза).
Суточная доза вискена составляет 6-20 мг в зависимости от реакции организма.
Противопоказания для применения бета-адренаблокаторов: бронхиальная астма или астматический бронхит, пыльцевые риниты и другие клинически выраженные формы аллергического состояния, склонность к неаллергическим бронхоспазмам, недостаточность кровообращения, гипогликемическое состояние, предсердно-желудочковая блокада I степени, синусовая брадикардия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Рейно, сахарный диабет с кетоацидозом, требующий медикаментозного лечения, метаболический ацидоз, тяжелая почечная недостаточность. При феохромоцитоме бета-адреноблокаторы должны применяться вместе с альфа-адреноблокаторами.
Наряду с патогенетическим лечением, требующим длительного назначения лекарственных препаратов, заслуживает внимания саногенетический подход к лечению артериальной гипертензии - стимулирование функциональной активности собственных депрессорных механизмов. Именно в этом направлении при лечении и профилактике ранних форм первичной артериальной гипертензии у детей и подростков целесообразно использовать оксигенотерапию, ЛФК, кислоту аскорбиновую, тиамин, рибофлавин, ЛФК в сочетании с кофеин-бензоатом натрия и эфедрина гидрохлоридом.
Кофеин-бензоат натрия назначают в дозе 0,15-0,2 г 1 раз в день утром; через 10- 15 мин методом интраназального электрофореза вводят эфедрина гидрохлорид в виде 5% раствора по 0,1 мл в каждую ноздрю. Этим обеспечивается «толчкообразное» стимулирование депрессорных механизмов в организме больного и избегается постоянное напряжение гипертензивных звеньев системы саморегуляции кровообращения.
Указанные дозы достаточно эффективны для больных 12-17 лет и не вызывают каких-либо нежелательных реакций.
Рациональная медикаментозная терапия стойких форм первичной артериальной гипертензии в детском и подростковом возрасте не исключает применения и препаратов раувольфии, обладающих способностью тормозить активность симпатической части вегетативной нервной системы. Используются резерпин (серпазил, рауседил) - очищенный препарат, содержащий основной алкалоид корня, и раунатин (раувазан) - суммарный фракционированный препарат, содержащий основные алкалоиды корня.
Препараты раувольфии назначают в основном больным с лабильной и стабильной формами первичной артериальной гипертензии. Лечение следует начинать с раунатина, обладающего менее выраженным, по сравнению с резерпином, и более мягким гипотензивным действием. При отсутствии эффекта применяют резерпин. Оптимальные дозы раунатина не превышают 4-6 мг, резерпина - 0,3-0,5 мг/сут.
Лечебное действие препаратов раувольфии и снижение артериального давления наступают постепенно. В среднем гипотензивный эффект выявляется через 2-4 дня, полный результат - значительно позднее, иногда - спустя 2-3 нед. После отмены препарата АД может постепенно возвращаться к исходному уровню на протяжении 3-4 нед, поэтому лечение оптимальными дозами проводят до получения отчетливого и стойкого гипотензивного эффекта, а затем переходят на поддерживающие дозы раунатина (по 1 таблетке - 0,002 г - на ночь в течение 1-2 мес).
Как и другие симпатиколитические препараты, резерпин при длительном применении вызывает задержку в организме натрия и воды, увеличение массы тела. Это обстоятельство является важным аргументом в пользу комбинированного назначения резерпина и салуретических препаратов тиазидового ряда - дихлотиазида (гипотиазида). Последний назначают по 12,5-25 мг/сут прерывистыми курсами продолжительностью 2-3 дня в неделю или однократно через 1-3 дня. Лечение рекомендуется проводить на фоне диеты, богатой калием. Для предупреждения гипокалиемии салуретические препараты эффективнее сочетать со спиронолактоном (альдактон, верошпирон) - конкурентным антагонистом альдостерона на уровне дистальных канальцев почечного тельца. Дневные дозы варьируют от 50 до 100 мг. Диуретическое действие наступает не ранее чем через 48 ч, гипотензивный эффект проявляется позже и постепенно нарастает к 8-й неделе лечения. С целью воздействия на разные звенья аппарата, регулирующего артериальное давление, используют комплексные препараты. При стабильных формах первичной артериальной гипертензии можно применять адельфан-азидрекс, состоящий из резерпина (серпазила), непресола и дихлотиазида. Доза- 1-2 таблетки в день. Резерпин не следует назначать больным, имеющим в анамнезе указания на язвенную болезнь или болевую форму гастродуоденита, а также лицам, перенесшим желудочно-кишечные кровотечения.
При отсутствии эффекта от применения бета-адреноблокаторов или препаратов раувольфии показано назначение других гипотензивных средств, преимущественно центрального воздействия - метилдофа (допегит, альдомет, пресинол). В отличие от резерпина метилдофа не угнетает в такой резкой степени механизм периферической адренергической передачи и сосуды не утрачивают способности реагировать сокращением на обычные вазоконстрикторные воздействия. Суточные дозы для детей составляют 10-50 мг/кг массы тела. Препарат желательно комбинировать с дихлотиазидом.
При стойком повышении артериального давления применяют комбинации бета-блокаторов, препаратов раувольфии с апрессином (гидралазина гидрохлорид).
Существенное место в лечении и профилактике прогрессирования артериальной гипертензии в амбулаторных условиях должны занимать физические факторы. Среди методов физио- и бальнеотерапии наиболее эффективными при первичной гипертензии являются: электрофорез 4% раствора магния сульфата, 5% раствора натрия бромида по Вермелю, ежедневно, на курс 10-15 процедур; хвойные ванны при температуре 36 °С, продолжительностью 7-10 мин, через день, на курс лечения 10 ванн. В целях более выраженного седативного, гипотензивного эффекта рекомендуется чередовать магний+ + бром-электрофорез с хвойными ваннами через день, на курс лечения 10 воздействий каждого вида; кислородные ванны при температуре 36 °С, продолжительностью 7- 10 мин, 3-4 ванны в неделю, на курс лечения 10 процедур; электроаэрозольтерапия с дибазолом (2 мл 1% раствора дибазола), продолжительностью 10 мин, ежедневно, на курс 15 ингаляций.
Применение физических методов терапии расширяет возможности лечения первичной артериальной гипертензии у детей и подростков, позволяет не только уменьшить дозу лекарств, но и сделать перерыв в приеме понижающих давление средств, а следовательно, сократить длительность медикаментозной терапии.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени