Патогенез болезни Верльгофа


Этот вопрос целесообразно рассмотреть с трех точек зрения: 1) патогенеза тромбоцитопении, 2) патогенеза капилляропатии и 3) патогенеза кровотечений при этом заболевании.

Патогенез тромбоцитопении. Предложено несколько теорий для объяснения происхождения тромбоцитопении при этом заболевании. Остановимся на наиболее существенных.

I. Костномозговая теория. В настоящее время следует считать доказанным, что тромбоциты образуются из мегакариоцитов костного мозга.
 
СОДЕРЖАНИЕ:
Болезнь Верльгофа

Патогенез

Классификация

Симптомы

Особенности костномозгового кроветворения

Диагноз и дифференциальный диагноз

Беременность и роды при болезни Верльгофа

Оперативное лечение

Отдаленные результаты спленэктомии

Плюсы операционного лечения


Страница 2 из 10
Исаак, взяв в основу учение Райта о происхождении тромбоцитов из мегакариоцитов костного мозга, предложил для объяснения патогенеза тромбоцитопении при болезни Верльгофа теорию, "селезеночного гормонального торможения костного мозга". Теория Исаака была дополнена в 1915 году Франком. Франк считал, что причиной тромбоцитопении при болезни Верльгофа является аплазия или гипоплазия костного мозга и снижение количества мегакариоцитов в костном мозгу под влиянием воздействия гипотетического токсина, вырабатываемого селезенкой. В то же время Франк наблюдал немало больных с болезнью Верльгофа, у которых имелась гиперплазия (а не аплазия или гипоплазия) костного мозга с нормальным или повышенным количеством мегакариоцитов. Только в последнее время стала понятной эта разновидность морфологических особенностей костного мозга, выявленная Франком. Франк рассматривал как одно заболевание болезнь Верльгофа и геморрагическую алейкию (ныне болезнь Франка), процессы, которые не имеют никакой патогенетической и клинической общности.

Современные исследователи считают, что в происхождении тромбоцитопении и при болезни Верльгофа ведущая роль принадлежит качественным и количественным изменениям мегакариоцитов.

Это положение Д. Н. Яновский подтверждает следующими данными:

1. В костном мозгу здорового человека имеется 0,5-1% мегакариобластов и промегакариоцитов. В остальных мегакариоцитах имеется зернистость, и 40-50% из них это тромбоцитообразующие мегакариоциты.

2. При болезни Верльгофа количество мегакариоцитов костного мозга значительно возрастает. При этом увеличивается количество мегакариобластов и промегакариоцитов. В частности, по данным Г. А. Алексеева, количество мегакариобластов доходит до 2-4%, а промегакариоцитов - до 6-8%.

3. При болезни Верльгофа остальные мегакариоциты содержат "густую азурофильную зернистость". Среди большого количества мегакариоцитов встречается ничтожное количество тромбоцитообразующих (2-4% по нашим данным).

Указанные количественные и качественные изменения мегакариоцитов выявляются особенно четко в фазе геморрагического криза.

После спленэктомии при болезни Верльгофа из мегакариоцитов с повышенной зернистостью образуется много тромбоцитов. Постепенно увеличивается количество тромбоцитообразующих мегакариоцитов. В то же время количество мегакариоцитов в костном мозгу постепенно уменьшается и приблизительно через 3 недели с момента спленэктомии доходит до нормальных цифр.

Остается ответить на вопрос, как осуществляется механизм спленогенного угнетения костного мозга. Франк выдвинул вопрос о миэлотоксине. Энглебрет-Хольм, Дамешек и Эстрен считали, что основой влияния селезенки на костный мозг является гиперспленизм. Результатом гормонального воздействия селезенки, находящейся в состоянии повышенной функции, является торможение созревания мегакариоцитов и замедление тромбоцитогенеза из мегакариоцитов. Подобной точки зрения придерживаются: Лимарзи, Шлейхер, Миллер и другие. Форг говорил о тромбоцитопеническом веществе.

Торриоли и Пудду нашли в селезенке вещество, которое тормозит созревание мегакариоцитов. По предположению указанных авторов при болезни Верльгофа имеется повышенное количество этого вещества в селезенке.

И. А. Кассирский говорит о "физиологическом контроле тромбоцитопоэза" со стороны селезенки при болезни Верльгофа, не уточняя сущности этого контроля. Автор отмечает только факт, что после спленэктомии этот контроль снимается.

II. Селезеночная, или тромбоцитолитическая теория Кацнельсона. У нас есть основание считать, что предшественником Кацнельсона в этой концепции был русский исследователь прозектор Александровской губернской земской больницы в Саратове И. И. Линтварев, который в 1911 году опубликовал морфологическую работу "Разрушение красных шариков в селезенке и печени при нормальных и патологических условиях" в журнале "Русский врач". В этой работе И. И. Линтварев впервые описал эритрофаги и эритрофагоцитоз в селезенке больного с болезнью Банти. И. И. Линтварев так представлял себе механизм регулирования эритропоэза: известная часть эритроцитов постоянно поглощается эритрофагами селезенки. Поглощенные эритроциты частично распадаются в селезенке и частично попадают током крови в печень, где также распадаются.

Так возникла, 50 с лишним лет назад, теория эритрофагоцитоза и эритролиза, объясняющая патогенез некоторых гиперспленических заболеваний (болезни Банти).

Пауль Кацнельсон наблюдал в клинике больную 36 лет с первичной пурпурой, у которой имелось очень низкое количество тромбоцитов. Кацнельсон не соглашался с концепцией Франка о происхождении тромбоцитов при болезни Верльгофа. Кацнельсон вначале предполагал, что у данной больной имеется необычно сильный тромбоцитоз с разрушением действующего фермента. Однако сыворотка крови указанной больной не обладала никакими литическими свойствами по отношению к тромбоцитам. Агглютинация тромбоцитов при помощи сыворотки крови больной не была сильнее, чем агглютинация тромбоцитов при помощи сыворотки здорового человека.

Тщательное исследование больной позволило Кацнельсону найти другой источник происхождения тромбоцитопении. Единственным анатомическим изменением у больной, наблюдаемой Кацнельсоном, была большая селезенка. Кацнельсон сделал вывод, что имеется связь между заболеванием и увеличенной селезенкой. К такому заключению Кацнельсон пришел по тем соображениям, что также у другой больной с болезнью Верльгофа была увеличена селезенка. "В мраке, который господствует в вопросах о функции селезенки, имеется одна ясная точка, которая уже сегодня твердо определена: селезенка обладает литической функцией, которую можно доказать анатомически". Кацнельсон считал, что в селезенке происходит эритролиз, лейколиз и, несомненно, тромбоцитолиз. Как это доказать?

Фоа и Карбон, а также Ашоф нашли в селезенке множество элементов, идентичных с тромбоцитами. В то же время подобные элементы никогда не наблюдались авторами в лимфатических узлах и в костном мозгу. Эти находки привели Кацнельсона к заключению, что селезенка является гробницей, кладбищем тромбоцитов у здоровых людей и бойней тех же тромбоцитов у больных с болезнью Верльгофа.

Осталось еще ответить на вопрос, как осуществляется механизм погребения тромбоцитов в селезенке. И на этот вопрос мы находим ответ в работах Кацнельсона: увеличение селезенки при болезни Верльгофа имеет такое же значение, как спленомегалия при гемолитической анемии. Необходимо считать, что низкое количество тромбоцитов обусловлено чрезмерным их разрушением в селезенке. По этим соображениям нужно полагать, что при болезни Верльгофа имеет место спленогенная тромболитическая тромбоцитопения.

Теория Кацнельсона нашла много сторонников и последователей. Среди них необходимо указать на Уайзмана, Вильзона, Доуэна. Указанные авторы считают, что в некоторых условиях (например, при болезни Верльгофа) в селезенке имеется ненормальная степень фагоцитарной активности, которая проявляется в виде усиленного разрушения тромбоцитов. Таким образом, патогенез тромбоцитопении при болезни Верльгофа приведенные авторы рассматривают, как процесс гиперсегментации тромбоцитов под влиянием фагоцитоза в селезенке.

На первый взгляд, тромбоцитолитическая теория Кацнельсона очень проста и хорошо обоснована и, что самое главное, она легла в основу концепции о показанности спленэктомии и при болезни Верльгофа. При этом известно, что эта концепция блестяще была подтверждена Шлоффером, впервые выполнившим спленэктомию при болезни Верльгофа. Однако внимательное изучение литературы заставляет нас высказаться не в пользу доводов Кацнельсона по следующим соображениям:

1. Успешное применение спленэктомии при болезни Верльгофа подтверждает, по нашему мнению, правильность основных теорий патогенеза тромбоцитопении при болезни Верльгофа. Так, если теория патогенеза Франка о спленогенном торможении костного мозга соответствует действительности, спленэктомия приводит к снятию этого тормоза. Улучшается или нормализуется тромбоцитопоэз, больной поправляется. Согласно теории Кацнельсона, спленэктомия приводит к удалению бойни тромбоцитов.

2. В некоторых удаленных селезенках при болезни Верльгофа наблюдается исключительно большое количество тромбоцитов. В то же время имеются и такие селезенки при болезни Верльгофа, в которых тромбоциты встречаются в небольшом количестве. Мак Карти не нашел никаких изменений в селезенках, удаленных при болезни Верльгофа (20 исследований). Морфологические и гистологические исследования удаленных селезенок, произведенные Г. А. Алексеевым, дали ему возможность также высказаться против теории Кацнельсона, так как они не подтвердили находок основоположника этой теории.

3. Очень большие изменения найдены в мегакариоцитах при болезни Верльгофа (повышение их количества, увеличение количества мегакариобластов и промегакариоцитов, отсутствие тромбоцитообразующих мегакариоцитов), что хорошо объясняет происхождение тромбоцитопении при болезни Верльгофа, и поэтому нет никакой необходимости искать причину тромбоцитопении в самой селезенке, в ее литической, а точнее тромбоцитолитической функции.

4. По мнению Кацнельсона, усиленной тромбоцитолической функции селезенки соответствуют некоторые морфологические изменения, в частности, ее значительное увеличение. Так, по крайней мере, обстояло дело у больных, наблюдаемых Кацнельсоном. В настоящее время известно, что нахождение увеличенной селезенки является важным аргументом против диагноза "болезнь Верльгофа".

III. Иммунологическая, или иммуноцитологическая теория. В 1905 году Марино и в 1906 году Лесур и Панье получили впервые сыворотки, обладающие антитромбоцитарными свойствами. Они вводили кролику сыворотку морской свинки, предварительно иммунизированную тромбоцитами этого же кролика, и у него возникала тромбоцитопения. В 1907 году Шеврель и Роже доказали активность антитромбоцитарной сыворотки. Они получали тромбоцитолиз. Эти исследования были в дальнейшем подтверждены многими исследователями, в том числе А. Л. Шляхманом, П. Ф. Беликовым и Р. Н. Янудиной.

В 1949 и 1950 годах Эпштейн и соавторы впервые высказали предположение о том, что болезнь Верльгофа может быть вызвана аутоантителами. Это предположение подтвердили Ивенс, Такахаши, Дюан, Пейн и Лию. Этим авторам удалось 7 раз получить тромбоагглютинацию in vitro путем введения сыворотки больных. В 1951 году Харрингтон с сотрудниками впервые доказали, что кровь больного с болезнью Верльгофа, введенная здоровому человеку, приводит к возникновению тромбоцитопении. Харрингтону перелили 300 мл крови от больного с "идиопатической тромбоцитопенией", и уже через несколько часов у исследуемого полностью исчезли тромбоциты в периферической крови. Эти данные были в дальнейшем подтверждены теми же авторами и другими.

В результате многочисленных исследований Доссе с сотрудниками нашли 3 группы антитромбоцитарных антител:

1) тромбоагглютинины. Они выявляются при помощи агглютинации на холоду и в тепле (холодовые и тепловые тромбоагглютинины);

2) неполные антитромбоцитарные антитела. Они выявляются с применением антиглобулина;

3) "аллергические" антитромбоцитарные антитела. Они проявляют свое влияние только в присутствии лекарственного вещества.

Тромбоагглютинины выявляются у 31% больных с острой тромбоцитопенической пурпурой, реже они встречаются при хронической форме болезни Верльгофа. Неспецифические неполные антитромбоцитарные антитела были выявлены Доссе при болезни Верльгофа и, в частности, при острой и хронической ее формах.

На основании своих многочисленных исследований Доссе приходит к выводу о том, что в настоящее время представляется возможным "установить биологическое различие между иммунологическими и неиммунологическими вариантами тромбоцитопенической пурпуры".

Харрингтон и Мур находили при иммунных тромбоцитопениях следующие антитела против тромбоцитов: полные и неполные ауто-, изоантитела, агглютинины и лизины.

Как же объяснить иммунологической теорией происхождение тромбоцитопении при болезни Верльгофа? Под влиянием токсинов, вирусов и других, еще недостаточно хорошо изученных факторов, а также самостоятельно происходит химическое повреждение тромбоцитарных протеинов. В результате этого первичного момента (повреждение протеинов в тромбоцитах) развиваются вторично аутоантитела против тромбоцитов. Эти антитела фиксированы на поверхности тромбоцитов или плавают свободно в сыворотке крови. Эти антитромбоцитарные антитела вырабатываются во всей ретикулоэндотелиальной системе и прежде всего в селезенке. Антитромбоцитарные антитела приводят к разрушению тромбоцитов. Следствием этого является тромбопения. Повреждение тромбоцитов происходит в кровяном русле или же в селезенке, а измененные тромбоциты выхватывает селезенка, и здесь происходит процесс их окончательного разрушения (фагоцитоз, секвестрация, лизис). При острых формах болезни Верльгофа аутоантитела возникают внезапно, быстро атакуют тромбоциты и могут быстро исчезнуть. При хронических формах болезни Верльгофа иммунологический механизм имеет затяжной характер. Это приводит к хронической тромбоцитопении.

Иммунологическая теория патогенеза тромбоцитопении и болезни Верльгофа не только хорошо объясняет происхождение тромбоцитопении, но в то же время она является хорошим обоснованием для применения спленэктомии при болезни Верльгофа.

Необходимо отметить, что иммунологическая концепция не идет в разрез с селезеночной теорией патогенеза Кацнельсона. Больше того, иммуноцитологическая теория является современным дополнением теории Кацнельсона и более точным отражением тех сложных механизмов, которые имеют место при болезни Верльгофа. Только такая дополненная теория Кацнельсона может сохранить свое значение в наши дни.

IV. Теория Шиффа и Гиршбергера о тромбоцитопоэтическом факторе ("фактор Т"). Шифф и Гиршбергер выделили жирорастворимое вещество, которое обладает тромбоцитопоэтическими свойствами. По этим соображениям они назвали его "фактором Т". После применения этого фактора повышается количество тромбоцитов в периферической крови, приостанавливаются кровотечения. Это вещество находится в большом количестве в кунжутном масле, которое исстари применяется для лечения больных с болезнью Верльгофа и других геморрагических диатезов.

Сезамовое масло, введенное крысам, приводит к повышению количества тромбоцитов до 1 000 000 в 1 мм3. Кроме этого, оно способствует также быстрому повышению числа тромбоцитов у детей.

Ю. А. Котиков так представляет себе действие "фактора Т": "фактор Т" вводится в организм с пищей (яичные желтки, печень, коровье масло, шпинат и др.).

В двенадцатиперстной кишке под влиянием липазы поджелудочной железы освобождается "фактор Т". В дальнейшем он поступает в кровяное русло и депонируется в печени. Нарушение освоения "фактора Т", например, при расстройствах функции поджелудочной железы, приводит к тромбоцитопении и развитию болезни Верльгофа. Большое количество "фактора Т" выявлено в крови людей и животных.

Для подтверждения правильности теории Шиффа и Гиршбергера Ю. А. Котиков назначал девочке 4 лет с болезнью Верльгофа ежедневно внутрь 80-100 мл свежей бычьей крови. Через 4 дня после такого лечения количество тромбоцитов у больной повысилось с 18 000 до 188 000, и состояние ее значительно улучшилось. Ю. А. Котиков применил такое лечение дважды у 2 детей с острой формой болезни Верльгофа. Непосредственный исход был хорошим, и рецидив геморрагических симптомов отсутствовал (длительность наблюдения - до 2 лет).

V. Теория Г. М. Шершевского. Автор нашел в соке двенадцатиперстной кишки здоровых людей вещество, которое обладало свойствами тромбоцитопоэтического фактора. Дуоденальный сок здорового человека, введенный кролику, способствовал повышению количества тромбоцитов в течение 3-5 дней. Следует отметить, что повышение количества тромбоцитов было значительным. У части подопытных животных количество тромбоцитов увеличивалось на 100%. После введения кролику сока двенадцатиперстной кишки от больного с болезнью Верльгофа количество тромбоцитов не менялось. На основании этих наблюдений, а также после изучения положительного эффекта применения дуоденального сока у больных с болезнью Верльгофа Г. М. Шершевский пришел к выводу, что в дуоденальном соке здоровых людей имеется вещество, которое способствует образованию и повышению количества тромбоцитов в периферической крови. При болезни Верльгофа такого тромбоцитопоэтина нет и как раз это обстоятельство является основным фактором патогенеза тромбоцитопении у данной группы больных.

Возможно, что тромбоцитопоэтин дуоденального сока Г. М. Шершевского идентичен с "фактором Т" Шиффа и Гиршбергера.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  А. Г. Мясникова

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: