Эндокринные аспекты ожирения у детей


Общие положения. Только небольшая часть детей с избытком массы тела относятся к числу больных первичными заболеваниями желез внутренней секреции. Нарушения функции гипоталамуса, сопровождающиеся ожирением, тоже встречаются очень редко по сравнению с общим числом тучных детей. То что, несмотря на все усилия в совершенствовании врачей, эндокринные нарушения часто диагностируются как причина ожирения, является не только следствием недостаточной информированности. Неуверенность врачей порождается следующими факторами:

1. При ожирении имеется заметное несоответствие между размерами тела и половых органов. На половых органах жир почти не отлагается. Большая часть полового члена может погружаться в подкожный жировой слой лобка, а мошонка уплощается из-за того, что она натягивается в виде паруса между жировыми складками на промежности. Яички, как правило, имеют нормальные для ребенка размеры (0,5-2 мл). Хотя детские гениталии вполне нормальных размеров, они кажутся гипоплазированными. Отсюда понятно использование таких выражений, как адипозогенитальная дистрофия, вместо более точного определения ожирение.

2. Родители часто настаивают на том, что у подростка имеются "эндокринные нарушения". Нередко у них самих в детстве было ожирение, при котором ставился указанный диагноз. Они также заявляют, что их ребенок ест не больше, а даже меньше, чем другие дети. Требуется большое упорство, чтобы сломать эти традиционные представления. Дело здесь в "вопросе вины".

3. Даже очень информированный врач, если он в минимальной степени предполагает гипоталамический или гипофизарный генез ожирения, чувствует настоятельную потребность, особенно при нормальных или уменьшенных размерах тела, исключить указанные нарушения. Эту частично обоснованную неуверенность следует приветствовать. Лучше, если будет проведено несколько укороченных проб с дексаметазоном, которые окажутся излишними, чем больному с двусторонней гиперплазией коры надпочечников в течение 3 лет проводить лечение строгой диетой (собственное наблюдение). Причиной ожирения могут быть следующие органные заболевания:

а) опухоли или воспалительные процессы в гипоталамусе, разрушающие центры, которые регулируют пищевое поведение;

б) гиперпродукция кортизола, дефицит СТГ;

в) ожирение, связанное с клиническими синдромами.

Гормоны и жировой обмен. Эндокринные влияния на липосинтез и липолиз можно резюмировать следующим образом. Образование жировой ткани как депо избыточных калорий находится под влиянием инсулина. Распад ее регулируется рядом липолитических гормонов, среди которых четыре (СТГ, адреналин, тироксин и глюкагон) имеют важное клиническое значение. При этом гормон роста занимает особое положение, так как он индуцирует синтез ферментов de novo.

На липосинтез гормоны могут оказывать также опосредованное (вторичное) влияние. Избыток кортизола вызывает усиление протеолиза и глюконеогенеза. При участии инсулина глюкоза откладывается в жировом депо. Так объясняется генез ожирения при болезни Кушинга.

Деструкция гипоталамуса оказывает влияние через центры, регулирующие пищевое поведение (голод, насыщение). Издавна известна липолитическая фракция гипофизарных экстрактов. Однако неясно, является ли этот протеин еще не идентифицированным липолитическим гормоном, или имеют место примеси других липолитических гормонов аденогипофиза, или же речь идет о неспецифическом эффекте. Генез ожирения при так называемых, гипоталамических синдромах в такой же степени малоизвестен, как и патогенез липоатрофий при некоторых из этих синдромов.

Алиментарное ожирение имеет характерные вторичные эндокринные последствия.

Эндокринные заболевания с ожирением. Болезнь Иценко-Кушинга. Ожирение является хотя и характерным, но не обязательным симптомом. При двусторонней гиперплазии коры надпочечников в детском возрасте ожирение сопровождается низкорослостью и задержкой дифференцировки скелета. Однако начальные проявления заболевания в пубертатном периоде приводят к отдельным исключениям из этого правила (особенно если рост родителей превышает средние показатели). Типичное перераспределение жира при двусторонней гиперплазии коры надпочечников (преимущественно на туловище, тонкие конечности, "бычий" горбик) и выраженные красные стрии у детей младшего возраста могут отсутствовать. В сомнительных случаях даже амбулаторно проведенная проба с дексаметазоном (определение только уровня кортизола в плазме) оказывается весьма ценной и надежной в дифференциальной диагностике.

Опухоли коры надпочечников. При смешанной симптоматике, зависящей как от андрогенов, так и от глюкокортикоидов или же дополнительно эстрогенов, следует подозревать автономную продукцию гормонов корой надпочечников. Низкорослости может не быть, но зато всегда имеется отчетливое оволосение лобка. Короткая проба с дексаметазоном всегда дает патологические результаты.

Дефицит СТГ. Ожирение (обычно легкое) при недостаточности гормона роста обусловлено снижением липолиза. При выпадении и тиреотропной функции вторичный гипотиреоз может усиливать ожирение. Облигатным симптомом является низкорослость. Диагноз подтверждается определением содержания гормона роста в плазме до и после стандартной физической нагрузки (двигательный тест). Действительно, при выраженном ожирении может отсутствовать выброс гормона после применения специфических стимуляторов (аргинин, инсулин), однако сочетание выраженной низкорослости с задержкой дифференцировки скелета и обычно только умеренным ожирением, как ни в каком другом случае, позволяет разрешать дифференциально-диагностическую проблему и отграничить обычное алиментарное ожирение.

Первичный гипотиреоз. Увеличение массы тела при гипотиреозе обусловлено преимущественно задержкой воды в гидрофильном мукоидном веществе. Заместительная терапия приводит к быстрой потере массы тела. Увеличение последней редко становится ведущим симптомам. В дифференциальной диагностике решающей является всегда имеющаяся резкая задержка роста и дифференцировки скелета. Клинико-химические исследования подтверждают диагноз.

Опухоли промежуточного мозга. Гипоталамическими центрами регулируется ощущение голода (пищевой центр в латеральном гипоталамусе) и сытости (центр сытости в вентромедиальном ядре гипоталамуса). Нарушение функции этих центров (опухоль, воспаление или травма) может быть причиной патологических изменений пищевого поведения.

Наряду с общими и гормональными сдвигами гипоталамические опухоли могут вызывать ожирение прежде всего в связи с неутолимой гиперфагией вследствие разрушения центра сытости. После направленного повреждения вентромедиального ядра развивается ожирение с такими же нарушениями обмена веществ, как при алиментарном ожирении у людей. Усиление или выпадение других гипоталамических или гипофизарных функций при этом не обязательно. При повреждениях гипоталамуса опухолью (т. е. ненаправленных) обычно наблюдается выпадение других функций. Всегда отмечаются явная низкорослость и ряд других неврологических симптомов, свидетельствующих о процессе в межуточном мозге.

Клинические синдромы, часто сопровождающиеся ожирением:

1. Синдром Прадера-Вилли. Ожирение, как и ранняя мышечная гипотония, служит облигатным проявлением этого синдрома. Почти всегда отмечаются низкорослость (94%) и дебильность (97%).

2. Синдром Лоренса-Барде-Муна-Бидля. Ожирение бывает не всегда. Низкорослость также может отсутствовать. Пигментный ретинит и другие изменения глаз вместе с полидактилией являются решающими дифференциально-диагностическими клиническими признаками этого очень редкого заболевания.

Вторичные изменения функции желез внутренней секреции при ожирении. Опыты на здоровых добровольцах с нормальной массой тела, у которых благодаря обильному питанию в течение 3-5 месяцев достигалась прибавка массы тела на 15-30%, показали, что упомянутое выше угнетение секреции СТГ при ожирении - вторичный феномен. Экскреция метаболитов кортизола и скорость его секреции повышены, но полностью тормозятся дексаметазоном. Эти изменения нормализуются вместе со снижением массы тела. Секреция инсулина при ожирении резко повышена. Известны опасность истощения инсулярного аппарата и увеличение частоты диабета при ожирении.

Дифференциально-диагностические предпосылки. Почти все упомянутые выше гипоталамические и эндокринные заболевания и синдромы сопровождаются низкорослостью. Часто имеет место задержка дифференцировки скелета. При оценке размеров тела всегда следует учитывать рост родителей.

Рост пациентов с ожирением (алиментарным), как правило, выше, чем можно ожидать, судя по росту родителей. У большинства у них отмечается ускорение дифференцировки скелета.

Итак, наличие органической причины ожирения невероятно, если оно имеется у пациента с некоторым увеличением роста и легким ускорением развития скелета.

Исключением из этого правила могут быть:

а) Опухоли коры надпочечника с глюкокортикоидной и андрогенной симптоматикой. У этих больных развивается преждевременное оволосение лобка наряду с другими симптомами ранней вирилизации.

б) Двусторонняя гиперплазия в случаях ее позднего развития.

К началу заболевания уже имеется оволосение лобка, увеличение яичек или развитие молочных желез. Хотя рост больных может быть нормальным, рост всегда резко замедлен.

в) Быстро растущие гипоталамические опухоли с гиперфагией высокой степени могут какое-то время протекать при нормальных показателях длины тела, несмотря на низкую скорость роста, ребенка. В исключительных случаях неврологические симптомы, могут быть настолько слабо выражены или отсутствовать, что вначале могут обусловливать трудности при дифференциальной диагностике. Однако ожирение развивается только в последние месяцы в связи с резко выраженной гиперфагией. Детям больше неведомо чувство насыщения.

г) Синдромы Барде-Муна-Бидля и Прадера-Вилли, при которых ожирение является хотя и не облигатным, но весьма частым симптомом. Наличие пигментного ретинита, гипотонии в раннем детском возрасте и дебильности делает диагноз очевидным.

Кроме того, у пациентов с ожирением и слегка сниженным ростом при наличии полос растяжения и других симптомов, напоминающих о болезни Кушинга, следует исключить эндогенную гиперпродукцию кортизола. Для этого проводят амбулаторную короткую пробу с дексаметазоном. Особое значение при этом имеет показатель скорости роста. Последний, по современным представлениям, не бывает нормальным при двусторонней гиперплазии коры надпочечников.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Вернер Блунк

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: