Нейтропения и агранулоцитоз у детей

Кинетика и распределение гранулоцитов

Миелопоэз состоит из двух фаз, первая из которых выражается примерно в 4 делениях с увеличением количества клеток между стадией миелобластов и миелоцитов; вторая фаза представляет собой созревание от миелоцитов до сегментоядерных, протекающее без пролиферации, и в результате зрелые сегментоядерные нейтрофилы поступают из костного мозга в кровь. Общее время транзита равно 6-10 дням, причем время созревания от миелоцитов до сегментоядерной клетки составляет 3-5 дней.

На практике, исходя из этих рассуждений, можно делать вывод, что действие такого медикамента, как цитозин-арабинозид, подавляющего миелопоэз путем блокирования синтеза ДНК, проявится в периферической крови примерно через неделю после его введения.

При осмотре нормального мазка костного мозга можно найти до 30% зрелых сегментоядерных нейтрофилов. Эти клетки представляют собой резервный костномозговой пул, из которого образуются циркулирующие гранулоциты. Предполагалось, что этот пул имеет объем в 20-25 раз больше, чем общий объем циркулирующих гранулоцитов. Введение этиохоланолона вызывает выброс "резервных гранулоцитов" в циркулирующую кровь, и этот медикамент применялся для определения резервов костного мозга перед назначением цитотоксической терапии. Внутривенная инъекция бактериального эндотоксина увеличивает абсолютное число гранулоцитов в 3-4 раза в течение 6-12 ч за счет мобилизации этих костномозговых резервов. Этому повышению предшествует преходящая нейтропения, отмеченная через 3 ч после инъекции, вследствие скопления гранулоцитов у сосудистых стенок, т. е. "маргинации" гранулоцитов.

После выброса из костного мозга гранулоциты достигают равновесия с циркулирующим пулом и таким же по размерам "маргинальным" пулом, который включает не циркулирующие клетки, оседающие в малых венах у сосудистой стенки. При подсчете гранулоцитов в периферической капиллярной или венозной крови мы определяем только циркулирующий пул. Между двумя пулами гранулоцитов постоянно существует равновесие. Инъекция адреналина (0,1 мл подкожно в концентрации 1 : 1000) вызывает быстрое и преходящее перемещение гранулоцитов в циркулирующий пул, причем таким образом можно примерно определить объем маргинального пула. При длительной глубокой нейтропении или агранулоцитозе можно предположить, что одинаково опустошен как циркулирующий, так и маргинальный пул гранулоцитов.

Циркулирующие гранулоциты имеют средний полупериод жизни 6,8 ч, причем кривая их исчезновения экспоненциальная и указывает на случайную деструкцию, а не на старение, зависящее от возраста. Это означает, что циркулирующие гранулоциты пополняются несколько раз в день. Гранулоциты живут в циркулирующей крови не более чем примерно 30 часов. После проникновения в ткани они мигрируют в определенные участки, например слизистую рта или очаги инфекции, но не возвращаются в циркулирующую кровь. Скопление их в воспалительных участках может быть изучено с помощью метода кожного окна или по выделению клеток из экссудата в специальных пластиковых камерах. В течение первых 3-6 ч в норме преобладают гранулоциты, но к 12 часам доминируют моноциты.

Кортикостероиды надпочечников в норме вызывают нейтрофилез периферической крови, но, по-видимому, он объясняется подавлением перехода гранулоцитов из крови в ткань, а не повышенным выбросом из костного мозга. Безусловно, этот эффект может быть вредным для больного с нейтропенией.

Регуляция миелопоэза пока еще не полностью изучена. Можно предположить по аналогии с эритропоэзом, что на коммутированные стволовые клетки действует гуморальный механизм обратной связи. При культивировании in vitro человеческого костного мозга на мягком агаре можно получить большее количество миелоидных колоний, очевидно, происходящих от таких стволовых клеток, если к среде добавляются гранулоцитарные экстракты. Это указывает на механизм положительной обратной связи, т. е. использование или деструкция гранулоцитов должны стимулировать их образование, например при инфекциях. Напротив Кинг-Смит и Морлей построили аналоговую компьютерную модель гранулопоэза с двумя отрицательными механизмами обратной связи: один из них действовал на уровне стволовых клеток и, следовательно предполагалась задержка во времени, другой контролировал выброс зрелых гранулоцитов из костного мозга в кровь. На этой модели было установлено, что наличие или отсутствие постоянных колебаний гранулоцитов зависело от степени реактивности костного мозга в смысле образования гранулоцитов в ответ на снижение их уровня в крови. Если данное снижение уровня гранулоцитов приводило к значительному повышении) их образования, то возникали стойкие колебания. При меньшем повышении продукции стойкие колебания не появлялись. Однако как в том, так и в другом случае легкая недостаточность продукции гранулоцитов в костном мозге должна была вызвать циклическую нейтропению, которая описана у собак, получавших постоянные дозы медикамента, угнетающего костный мозг. Можно сомневаться в том, что существуют существенные циклические изменения уровня гранулоцитов у здоровых людей. Если да, то эти циклические изменения выражены значительно меньше, чем предполагалось прежде.

Каудер и Мауэр классифицировали нейтропению у детей в зависимости от того, была ли она следствием сниженной продукции, повышенной деструкции гранулоцитов или имелись соответствующие данные об участии обоих этих факторов. Это, конечно, аналогично нашим представлениям об анемии. Неэффективный миелопоэз аналогичен неэффективному эритропоэзу. Псевдонейтропения - это возможное непропорциональное распределение гранулоцитов между циркулирующим и маргинальным пулами.

Наследственные формы нейтропении и агранулоцитоза

Эти формы редки. По-видимому, они принадлежат к двум типам:

а) тяжелый агранулоцитоз с рецессивным наследованием, обычно приводящий к смерти в раннем детстве. Первоначально он был описан как "детский генетический агранулоцитоз";

б) доброкачественная нейтропения с доминантным наследованием и хорошим прогнозом для жизни.

Обе эти формы могут быть обнаружены в первые недели жизни и могут рассматриваться как примеры врожденных нейтропений.
 
Детский генетический агранулоцитоз. Костман в 1956 г. описал тяжелые, вяло текущие инфекции кожи с лихорадкой, начинающейся в раннем младенческом возрасте. Без лечения антибиотиками болезнь быстро приводила к смерти. Как и при других состояниях нейтропении, кожные инфекции характеризовались эритемой и индурацией, но без образования гнойников. Было описано 14 больных детей, мальчиков и девочек, из 9 семей, причем в 5 семьях родственники (родители) состояли в близком кровном родстве. Все эти семьи жили в одной и той же географической области севера Швеции. Только у 2 детей агранулоцитоз был непостоянным, и они к моменту описания имели соответственно возраст 4 года и 5 лет.

Исследование крови выявляет резкое, вплоть до полного отсутствия, снижение уровня нейтрофильных гранулоцитов (обычно менее 1%). Исследование костного мозга выявляет остановку или задержку созревания миелопоэза на уровне промиелоцитов и миелоцитов с возможным отсутствием палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Другие клеточные линии нормальны или содержание их повышено. В этих случаях наблюдаются компенсаторный моноцитоз, эозинофилия, повышение уровня сывороточного гамма-глобулина, а также увеличенное количество тромбоцитов.

Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Митчел Уиллоуби