Воспаление среднего уха у детей

Как часто ушная сера затрудняет диагностику воспаления среднего уха?

Сера секретируется сальными и потовыми железами, расположенными у основания волосяных фолликулов в наружной трети слухового прохода. Сера может иметь различный вид: влажная коричневая - у представителей белой и черной рас, сухая хлопьевидная - у представителей монголоидной расы. Удивительно, но у 50% детей, принадлежащих к белой расе, при осмотре не обнаруживается серы. При диагностике воспаления среднего уха (например при лихорадке неясной этиологии) для осмотра барабанной перепонки серу необходимо удалить. В 30% случаев воспаленная барабанная перепонка оказывается скрытой за этой восковидной преградой. Следует отметить, что у 15-20% детей при воспалении среднего уха болевые ощущения не возникают. Широко распространенное мнение, согласно которому при воспалении среднего уха серная пробка становится мягкой (так как начинает таять под воздействием "горячего уха"), необоснованно, поскольку такое размягчение имеет место только у 10% больных.

Все ли дети с острым воспалением среднего уха нуждаются в назначении антибиотиков?

Вследствие высокого уровня самоизлечения некоторые специалисты не считают нужным назначать антибиотики детям (особенно старше 2 лет) при неосложненных случаях воспаления среднего уха. Однако исследования, в ходе которых применялся плацебо-контроль, показали, что антибиотикотерапия ускоряет процесс выздоровления; с другой стороны, он часто затягивается при использовании неправильно подобранных антибиотиков. Целесообразно также применять антибиотики при воспалении среднего уха, потому что при отсутствии лечения возможны серьезные осложнения (и даже летальный исход). До появления антибиотиков в 3% случаев воспаления среднего уха развивались внутричерепные осложнения, такие как мастоидит, менингит, тромбоз латерального синуса. С введением в клиническую практику антибиотиков внутричерепные осложнения стали значительно более редкими (приблизительно 0,15% случаев). Выжидательная тактика из-за опасности развития осложнений в настоящее время не рекомендуется.

Как долго в среднем ухе после острого его воспаления имеется выпот?

Приблизительно у 70% больных выпот обнаруживается на протяжении 2 недель, у 40% - 1 месяц, у 20% - 2 месяца и у 5-10% - 3 месяца.

Какие вирусы и бактерии наиболее часто вызывают воспалительный процесс?

При посевах рост бактерий отмечается в 65-90% случаев острого воспаления среднего уха. Вирусы или фрагменты вируса обнаруживаются в жидкости, получаемой из среднего уха, в 10-25% случаев. Роль вирусов в развитии заболевания на сегодняшний день окончательно не определена, однако представляется очевидным, что сопутствующая вирусная инфекция способствует замедлению процесса выздоровления и снижению эффективности проводимой терапии.

Бактерии и вирусы, наиболее часто обнаруживаемые в жидкости, получаемой из среднего уха:

Бактерии:
- Streptococcus pneumoniae - 43%;
- Moraxella catarrhalis - 21%;
- Haemophilus influenzae - 18%;
- Streptococcus pyogenes - 4%;    
- Другие - 4%;

Вирусы:
- Респираторно-синцитиальный вирус - 7%;
- Риновирус - 3%;
- Вирус гриппа - 2%;
- Аденовирус    - 2%;
- Вирус парагриппа - 2%;

Представленные цифры отражают процент от всех полученных аспиратов.

Как часто воспаление вызывается ампициллинустойчивыми микроорганизмами?

Приблизительно в 25% случаев Haemophilus influenzae и в 75% случаев Moraxella catarrhalis вырабатывают бета-лактамазу (эти показатели неодинаковы у различных штаммов). Можно предположить, что примерно в 20% случаев воспаления среднего уха возбудители устойчивы к ампициллину. Следует учитывать особенности устойчивости микроорганизмов к данному препарату в каждом конкретном регионе.

Какие бывают показания для проведения тимпаноцентеза?

1. Выраженная интоксикация.

2. Недостаточная эффективность антибиотиков.

3. Формирование гнойных очагов.

4. Иммуносупрессия.

5. Возможное наличие у новорожденного необычных бактериальных возбудителей.

В каких случаях показано хирургическое вмешательство при мастоидите?

Большинство детей с мастоидитом нуждаются в установке дренажа для оттока гноя. Это несложная манипуляция. Дренажную трубку вводят в область флюктуации позади ушной раковины. При появлении неврологической симптоматики операция должна быть проведена безотлагательно.

Какие осложнения могут развиваться в остром периоде, после перенесенного воспаления среднего уха и в отдаленном периоде?

Наиболее опасным осложнением, наблюдающимся в ближайшие дни после появления симптомов острого воспаления среднего уха, является распространение гноя в глубь височной кости и далее в различные отделы свода черепа. При этом могут развиваться мастоидит, лабиринтит, паралич лицевого нерва, остеомиелит, эпидуральный абсцесс, тромбоз латерального синуса, ушная гидроцефалия, менингит и абсцесс мозга. К счастью, в эру антибиотиков перечисленные осложнения встречаются редко. Не исключены такие осложнения, как перфорация барабанной перепонки, тимпаносклероз, фиксирование слуховых косточек, формирование холестеатомы, хроническое воспаление среднего уха, потеря слуха. Существуют доказательства того, что повторные воспаления среднего уха приводят к нарушениям развития речи и когнитивных способностей.

В каких случаях показано профилактическое назначение антибиотиков?

Стратегии могут быть различными, однако принято назначать профилактический курс антибиотикотерапии детям, у которых отмечались три эпизода острого воспаления среднего уха в течение 6 месяцев или четыре подобных эпизода в течение 1 года. Чем младше ребенок, тем выше вероятность возникновения рецидивов. Некоторые специалисты предлагают сузить спектр показаний в связи с появлением антибиотикорезистентных штаммов бактерий.

Установлено, что длительный прием антибиотиков per os способствует снижению частоты возникновения рецидивов. Наиболее глубоко изучены результаты применения амоксициллина (20 мг/кг один раз в день) и сульфаниламидов. Кроме того, обнаружено, что целесообразен прием триметоприм-сульфаметоксазола и эритромицина. Однако споры об эффективности профилактических курсов антибиотикотерапии до сих пор не стихают.

В каких случаях показана миринготомия?

Трубки для миринготомии наиболее часто вводятся при лечении воспаления среднего уха с выпотом (ВСУВ) или с целью профилактики возникновения рецидивов воспаления среднего уха. ВСУВ, также известное как серозный средний отит, секреторный средний отит или "клейкое ухо", характеризуется наличием жидкости в среднем ухе при отсутствии выраженного воспаления. ВСУВ считается последствием острого воспаления среднего уха и основной причиной нарушения слуха у детей. У ребенка старше 3 месяцев с наличием жидкости в среднем ухе с обеих сторон необходимо оценить слух. Установлено, что слух у детей с ВСУВ улучшается в течение 6 месяцев после наложения тимпаностомы. Позже слух несколько снижается, частично в результате выталкивания трубки. Введение трубки при миринготомии может приводить к развитию склероза, ретракции или атрофии барабанной перепонки. Поэтому некоторые специалисты рекомендуют назначать перед ее введением курс антибиотиков. Исследования показали, что миринготомия способствует снижению частоты возникновения рецидивов воспаления среднего уха у детей, принадлежащих к группе риска. Эффективность миринготомии, как и таковая при профилактическом курсе антибиотикотерапии, недостаточно высока, поэтому следует взвесить ожидаемую пользу и возможные побочные реакции. Назначение курса антибиотикотерапии детям с рецидивирующим воспалением среднего уха или секреторным отитом представляется оправданным. В случае неэффективности такого лечения показана миринготомия.

Можно ли плавать ребенку с тимпаностомой?

Исследования показали, что частота возникновения отореи примерно одинакова у не занимающихся плаванием детей (15%) и пловцов, не использующих ушные затычки (20%). Если ребенок будет нырять или заниматься подводным плаванием, рекомендуется применение специальных ушных затычек. Купание в ванной и мытье головы шампунем приводит к усилению воспалительных изменений в среднем ухе; если ребенок будет окунаться с головой, необходимо прибегнуть к помощи ушных затычек.

Имеет ли смысл использовать пневмококковую вакцину для профилактики заболевания?

Streptococcus pneumoniae - возбудитель, наиболее часто выявляемый при проведении бактериологических исследований у детей с острым воспалением среднего уха. Поэтому ожидалось, что широкое применение пневмококковой вакцины приведет к снижению заболеваемости. К сожалению, ожидания не оправдались. Пневмококковая вакцина содержит очищенные капсулярные полисахариды 23-х серотипов пневмококков. Полисахариды обладают незначительной иммуногенной способностью при введении их детям младшего возраста. Это в первую очередь относится к серотипам, которые чаще всего вызывают острое воспаление среднего уха. Новые поколения вакцин, вероятно, будут модифицированы - полисахарид капсулы соединят с белковым антигеном (подобная стратегия оказалась эффективной при создании вакцины против Haemophilus influenzae типа b).

Какое заболевание можно предположить при возникновении у ребенка сильной боли в ухе и диплопии в глазах?

Скорее всего это синдром Градениго (приобретенный паралич отводящей мышцы). Боль появляется в результате раздражения тройничного нерва с одной стороны. В основе данного синдрома лежит воспаление pars petrosa шестого черепно-мозгового нерва с вовлечением гассерова узла. Воспаление обычно обусловлено развитием инфекции в среднем ухе или мастоидитом. Для синдрома Градениго характерны невозможность отведения глазного яблока в сторону поражения, диплопия, боль, фотофобия, слезотечение и гиперестезия.

Читать далее о хроническом воспаления среднего уха