Аномалии развития бедра у детей

Почему термин "дисплазия бедра" был заменен на термин "врожденный вывих бедра"?

Термин "дисплазия бедра" был заменен на термин "врожденный вывих бедра", так как последний лучше отражает эволюционную природу патологии бедра у детей первых месяцев жизни. Частота возникновения патологии бедра составляет примерно 2,5-6,5 : 1000 живорожденных, причем у значительной доли из них аномалии в неонатальный период не выявляются, в связи с чем необходимо проводить обследование бедер ребенка в возрасте до 1 года при каждом плановом профилактическом осмотре.

Какие признаки указывают на наличие врожденного вывиха бедра у новорожденных?

Наиболее распространенными клиническими методами определения врожденного вывиха бедра остаются редукционный тест Ортолани и провокационный тест по Барлоу. Младенцу, спокойно лежащему в позиции супинации, врач сгибает бедро до 90%. Тест Ортолани проводится следующим образом: большой вертел поднимается по направлению к вертлужной впадине при отведенной ноге с попыткой пропальпировать и вправить вывихнутую головку бедра. Тест Барлоу - это попытка вывихнуть бедро с помощью приведения бедра и мягкой тяги книзу.

О чем свидетельствует наличие "бедренного щелчка" у новорожденного?

Бедренный щелчок ощущается в последний момент при приведении бедра в процессе выполнения теста Ортолани или Барлоу. Этот симптом выявляется у 10% новорожденных. В классическом варианте он отличается от "бедренного стука", который можно услышать или ощутить при вывихе или вправлении головки бедра. Считается (хотя это и спорно), что "бедренный щелчок" - благоприятный прогностический признак. Причина возникновения "бедренного щелчка" неясна; возможно, он обусловлен движением круглой связки между головкой бедра и вертлужной впадиной или скольжением приводящих мышц бедра по хрящевой поверхности большого вертела. Следует насторожиться при запаздывании щелчка, а также при его сочетании с ортопедическими аномалиями или другими дисплазиями (например с асимметрией кожных складок или сгибов, неодинаковой длиной ног). В таких случаях необходимо провести дополнительные исследования: УЗИ и рентгенографию тазобедренного сустава.
 

Какие другие диагностические признаки позволяют предположить наличие врожденного вывиха бедра?

1. Асимметрия бедренных и ягодичных складок. Однако такая асимметрия может наблюдаться в норме у 10% детей в возрасте до 1 года.

2. Тест Галеацци. При сгибании бедер до угла 90° колени могут быть на разном уровне из-за явного укорочения бедра при одностороннем вывихе.

3. Тест Эллиса. В положении лежа на спине с согнутыми бедрами и пятками, уложенными на плоскость стола, при вывихе бедра колени обследуемого будут находиться на разном уровне.

4. Ограничение отведения бедра. Этот признак обычно появляется довольно поздно.

Почему трудно интерпретировать рентгенограммы при наличии врожденного вывиха бедра у новорожденных?

Головка бедра и вертлужная впадина у новорожденных состоят из хряща, причем степень кальцификации, достаточная для рентгенологической визуализации, достигается не ранее чем в возрасте 3-4 месяцев.

У каких детей риск развития врожденного вывиха бедра наибольший?

Вывихи и подвывихи обнаруживаются у 1-5% детей в возрасте до 1 года. Примерно 70% вывихов выявляются у девочек и 20% - у детей, рождавшихся в ягодичной (тазовой) позиции. Также известны следующие факторы, связанные с высоким риском развития врожденного вывиха бедра:
- врожденная кривошея;
- аномалии лицевого и мозгового черепа;
- первая беременность у матери;
- врожденный вывих бедра в семейном анамнезе;
- приведенная плюсна;
- кальканеовальгусная деформация стопы у новорожденных с массой тела меньше 2500 г;
- изменение количества и состава амниотической жидкости (особенно олигогидрамниоз);
- запоздалый разрыв околоплодных оболочек;
- большая масса тела новорожденного.

Какие меры следует предпринять при обнаружении врожденного вывиха бедра?

Рекомендуется иммобилизация ног в положении отведения со сгибанием их в тазобедренных и коленных суставах. В таком положении головки бедренных костей фиксируются в вертлужной впадине. Чаще всего используются два устройства: стремена Павлика и шина Фрейка. Удерживание бедер в приведенном положении с помощью нескольких пеленок при врожденном вывихе бедра не рекомендуется, так как этот метод не обеспечивает адекватной стабилизации.

На какую патологию указывает позитивный тест Тренделенбурга?

Когда здоровый человек стоит на одной ноге, отводящие мышцы бедра с этой стороны (прежде всего m. gluteus medius) не позволяют тазу наклониться в противоположную сторону, и таким образом человек сохраняет равновесие. Дети младше 4 лет обычно могут простоять в такой позе как минимум 30 с. Если обследуемый не может поддержать равновесие и его таз наклоняется в противоположную сторону, данный тест считается положительным, что указывает на мышечную слабость (обусловленную мышечной или неврологической патологией) или на нестабильность тазобедренного сустава (например при дисплазии вертлужной впадины).

Какова самая распространенная причина боли в тазобедренном суставе у детей в возрасте до 10 лет?

Транзиторный синовит. В основе этого заболевания лежит слабо выраженное воспаление тазобедренного сустава неизвестной этиологии. Обычно происходит обратное развитие патологического процесса. Транзиторный синовит также называют токсическим синовитом, раздражением тазобедренного сустава или летучим кокситом. Необходимо различать транзиторный синовит и инфекционный артрит, болезнь Легга-Кальве-Пертеса и эпифизеолиз головки бедра.

Перечислите стадии болезни Легга-Кальве-Пертеса.

В основе болезни Легга-Кальве-Пертеса лежит асептический некроз головки бедренной кости. Это заболевание развивается у детей 4-10 лет.

1. Начальная стадия, или синовит. Длится 1-3 недели, характеризуется увеличением объема внутрисуставной жидкости, отеком синовиальной оболочки и ограничением движений.

2. Бессосудистый (аваскулярный) некроз. Продолжительность данной стадии - от 6 месяцев до 1 года. Прекращается кровоток во всей головке бедра или в ее части. Костная ткань при отсутствии кровоснабжения некротизируется, однако контур головки бедренной кости остается неизмененным.

3. Фрагментация, или регенерация с реваскуляризацией, - последняя и самая продолжительная (1-3 года) стадия заболевания. В этот период кровоток в кости восстанавливается, что приводит к резорбции некротизированного участка и образованию незрелой костной ткани. На данной стадии также может возникнуть стойкая деформация головки бедренной кости.

Необходимо отметить, что на рентгенограммах признаки прогрессирования болезни выявляются с опозданием почти на 3-6 месяцев. Радионуклидное сканирование кости - более эффективный метод, так как на ранней стадии ишемии и бессосудистого некроза пораженные участки обнаруживаются по снижению накопления изотопа.

Каков прогноз у детей, страдающих болезнью Легга-Кальве-Пертеса?

При болезни Легга-Кальве-Пертеса особенно важны два прогностических фактора - возраст ребенка и степень вовлечения эпифиза в патологический процесс. Прогноз значительно благоприятнее у детей младше 6 лет, а также при меньшей степени поражения эпифиза. В зависимости от степени вовлечения эпифиза в патологический процесс при болезни Легга-Кальве-Пертеса Сальтер выделил тип А (поражено менее 50% эпифиза) и тип В (поражено более 50% головки бедренной кости) данного заболевания.

Как проявляется у детей эпифизеолиз головки бедра со скольжением?

При данном заболевании наблюдается прогрессирующее смещение с наружной ротацией головки бедра в месте расположения эпифизарной ростковой пластинки. Больные жалуются на постоянные или рецидивирующие боли в бедре, тазобедренном или коленном суставе. Жалобы на боли сохраняются в течение нескольких недель и даже месяцев. У 25% детей боль двухсторонняя. Могут отмечаться хромота, невозможность внутренней ротации бедра и сгибательная контрактура тазобедренного сустава. При сгибании ноги в тазобедренном суставе имеет место тенденция к внешнему повороту бедра. Важно осознавать, что при появлении боли в колене у любого ребенка не исключена патология тазобедренного сустава.

Наличие каких системных заболеваний может быть связано с эпифизеолизом головки бедра со скольжением?

У детей наблюдается тенденция к полноте и задержке созревания скелета, что обычно обнаруживается в возрасте 8-14 лет. При изменении гормонального фона понижается сопротивляемость костей воздействию повреждающих факторов. При этом часто происходят патологические переломы проксимального бедренного физиса. Кроме того, эпифизеолиз головки бедра возникает при гипотиреозе, пангипопитуитаризме, гипогонадизме, рахите, а также как последствие облучения.