Врачебно-трудовая экспертиза при атеросклерозе сосудов головного мозга
Среди сосудистых заболеваний головного мозга атеросклероз мозговых сосудов, как причина стойкого снижения трудоспособности, занимает второе место вслед за гипертонией (читать подробнее в статье Врачебно-трудовая экспертиза при гипертонии). Значительно ухудшает клинический и трудовой прогноз сочетание гипертонии с атеросклерозом мозговых сосудов, что наблюдается довольно часто.
Атеросклероз мозговых сосудов развивается вследствие нарушения липоидного обмена. Нарушение липоидного обмена обычно сочетается с расстройством углеводного, водно-солевого и белкового обмена. Нервно-психическое напряжение, неправильный режим труда и быта с исключением физических упражнений и нерациональное питание (введение систематически больших количеств жиров и холестеринсодержащих веществ), перенесенные в прошлом инфекции и интоксикации, курение способствуют развитию атеросклероза.
Атеросклеротический процесс протекает последовательно: в начальной стадии болезни происходят отложения липидных веществ главным образом холестерина, и его эстеров во внутренней оболочке сосудов с образованием атероматозных бляшек (первичная инфильтративная фаза процесса), затем происходит реактивное разрастание соединительной ткани, и постепенно эти бляшки склерозируются (атеросклероз сосудов). Склерозированные сосуды утрачивают эластичность, нарушается или даже извращается физиологическая реактивная способность сосудов, появляется патологическая наклонность к их спазму. Нарушение питания нервных клеток приводит к их дегенеративным изменениям и постепенной атрофии мозгового вещества, особенно коры больших полушарий. Нарушение литания стенки сосуда обусловливает образование милиарных аневризм. При резко выраженном атероматозе и внезапном повышении артериального давления может произойти разрыв стенки сосуда. Отложение атероматозных бляшек ведет к постепенному сужению просвета сосуда и образованию пристеночного тромба, особенно при замедлении тока крови и понижении общего артериального давления. Наиболее страдают в головном мозгу сосуды основания и крупные (средняя, передняя, задняя) мозговые артерии. Бляшки возникают особенно часто в месте разветвления артерий, там, где замедлен ток крови.
В настоящее время доказано, что нарушение мозгового кровообращения часто обусловлено атеросклерозом магистральных экстракраниальных сосудов и в первую очередь внутренних сонных, реже - основной и позвоночных артерий.
Н. К. Боголепов выделил как «каротидный дисциркуляторный синдром» следующие симптомы дисциркуляторных нарушений со стороны внутренней сонной артерии: обморочные состояния, кратковременные расстройства сознания или ориентировки, преходящие явления слабости и гипотонии мышц, анизорефлексия, нечеткие патологические рефлексы (на противоположной очагу стороне), боли в теменной области, парестезии в конечностях, иногда легкие гностические и афазические расстройства (при левосторонней локализации сосудистого процесса), повышение артериального давления. При преходящих нарушениях кровообращения в основной артерии Н. К. Боголеповым установлены следующие симптомы: ощущение дурноты, шум и тяжесть в голове, преходящее двоение в глазах или парез взора, нарушение конвергенции, нистагм, пошатывание при ходьбе, рвота, икота, явления кратковременного затруднения глотания, дезартрия, головокружение, вазомоторные расстройства, потливость, боли и болезненность в затылочной области.
При закупорке или резком сужении просвета основной артерии отмечают потерю или резкое снижение зрения, двоение в глазах, кратковременную потерю голоса, дизартрию, поперхивание, системное головокружение, слабость или парестезии в ногах и руках, альтернирующие синдромы. Повторные кризы с вовлечением в процесс одной и той же артериальной системы нередко характерны для тромбоза сонной или основной артерий. Клинически различают: начальный атеросклероз сосудов мозга, атеросклероз средней тяжести и выраженный атеросклероз сосудов мозга.
Начальный атеросклероз субъективно проявляется в ощущении тяжести в голове, тупых головных болях, шуме в ушах, иногда головокружениях, кратковременных состояниях, выражающихся в «дурноте», «потемнении в глазах», нередко расстраивается сон, который становится поверхностным, прерывистым, появляется повышенная раздражительность, утомляемость, иногда слезливость, ухудшение памяти. Объективно обнаруживается преждевременное поседение, иногда очень легкая рассеянная органическая неврологическая симптоматика (узость зрачков, ослабление их реакции на свет, рефлексы орального автоматизма и др.), сужение сосудов на глазном дне; изменения со стороны психики проявляются в виде повышенной раздражительности, рассеянности, эмоциональной неустойчивости, снижения памяти, больные забывают имена и фамилии, с большим затруднением запоминают, новое, но хорошо помнят прошлое, начинают прибегать к записям поручений, телефона и т. п. Иногда им трудно бывает припомнить сразу дату события из общественной или личной жизни, а спустя некоторый промежуток времени они называют ее правильно. Вначале нарушения памяти носят эпизодический характер, особенно усиливаясь при физическом переутомлении, эмоциональном напряжении. Обычно подобные расстройства памяти настолько неглубоки, что замечают их только сами больные, в то время как окружающие этих расстройств или совсем не улавливают, или не придают им большого значения. Постепенно расстройства памяти нарастают: все с большим трудом усваивается новое, требуются неоднократные повторения, чтобы удержать в памяти вновь приобретенные знания и опыт. У больных по незначительному поводу возникает резкая эмоциональная реакция в виде несдержанности, вспыльчивости, раздражительности, гневливости. Появляется слабодушие: больные становятся повышенно чувствительными по всякому пустяку (при радостном известии, веселой музыке начинают плакать и т. п.). Отмечается гиперхолестеринемия плазмы крови. Строгого параллелизма между атеросклерозом сосудов головного мозга и атеросклерозом сердечнососудистой системы, как правило, не отмечается. Начальный атеросклероз в ряде случаев приходится дифференцировать от неврастенического синдрома другой этиологии. В пользу атеросклероза говорят пожилой возраст больных, характерные расстройства памяти, слабодушие, наличие легкой органической неврологической симптоматики в виде положительных рефлексов орального автоматизма, иногда патология на глазном дне, повышенное содержание холестерина в крови. Несмотря на то что атеросклерозу мозговых сосудов свойственна наклонность к медленно прогрессирующему течению, при проведении необходимого лечения, диетотерапии, правильной организации режима и отдыха, процесс на длительное время может задержаться в развитии и возможно даже обратное развитие ряда патологических симптомов. В случае прогрессирования развивается следующая стадия - атеросклероз средней тяжести. Он характеризуется нарастанием расстройств памяти: все с большим трудом усваивается новое, требуются неоднократные повторения, чтобы удержать в памяти вновь приобретенные знания и опыт. Снижается работоспособность, на выполнение своих обязанностей затрачивается все больше времени, чем это было до болезни. Нарастают эмоциональные нарушения, слабодушие. В этой стадии процесс является еще относительно компенсированным, но периодически отмечается ухудшение состояния при утомлении, волнении. Нарушение питания клеток головного, мозга в связи со склеротическим процессом постепенно вызывает ухудшение интеллектуальных функций и снижение критики. На глазном дне отмечаются склеротические изменения сосудов. Неврологическая органическая симптоматика нарастает: выражены рефлексы орального автоматизма, появляются двусторонние пирамидные знаки.
Выраженный атеросклероз мозговых сосудов характеризуется наличием, грубых органических изменений сосудов головного мозга, приводящих к хронической церебральной сосудистой недостаточности, что обусловливает и более тяжелую клиническую картину заболевания. Имеются значительные расстройства памяти и эмоциональной сферы, все отчетливей выступают нарушения поведения. Больные становятся многоречивыми, навязчивыми, придирчивыми, эгоистичными, они начинают застревать на мелочах, постепенно суживается круг интересов. Больные с трудом выполняют даже свои привычные обязанности, выработка нового стереотипа становится невозможной. Резко нарастает слабодушие, снижается критика, круг потребностей и интересов, стойко нарушается трудоспособность. Объективно обнаруживаются рассеянного характера органические симптомы, когда в процесс вовлекаются подкорковые узлы, появляется экстрапирамидная симптоматика. Часто возникают повторные преходящие расстройства мозгового кровообращения, в ряде случаев заканчивающиеся инсультом (чаще ишемического характера), после которого остаются стойкие очаговые или общие мозговые расстройства и иногда сочетание тех и других.
В начальной стадии атеросклероза мозговых сосудов в связи с затруднением переключения внимания, замедления течения психических процессов, повышенной утомляемостью больным недоступны работы, связанные со значительным и постоянным нервно-психическим напряжением, работы большого объема, требующие быстрых решений, частого переключения внимания. В связи с сосудистым характером процесса противопоказано значительное физическое напряжение, пребывание в условиях высокой температуры, интенсивного теплового облучения.
Вследствие наличия большого профессионального опыта и навыков больные часто справляются с привычной работой, редко имеют больничные листы. Однако в целях профилактики прогрессирования заболевания им целесообразно создать облегченные условия труда в виде уменьшения объема работы, освобождения от дополнительных нагрузок, ночных смен. Большое значение имеет рациональный режим труда и быта, прекращение курения, злоупотребления спиртными напитками. Рекомендуется санаторное лечение. В начальной стадии мозгового атеросклероза редко возникают показания к направлению на ВТЭК, трудовая рекомендация должна выдаваться медико-санитарной частью, лечебным учреждением.
При атеросклерозе средней тяжести, когда выявляются значительные расстройства памяти, тугоподвижность психики, выраженные эмоциональные расстройства, трудоспособность больных значительно ограничена. Им недоступны работы, требующие быстрых темпов, большого объема внимания, значительного и даже непостоянного нервно-психического напряжения. Однако в этих случаях особенно затруднительной является перестройка динамического стереотипа, и поэтому рекомендуется оставлять больных на их прежней работе при создании значительно облегченных условий, труда: значительное уменьшение объема работы, изменение режима труда с возможностью произвольных перерывов для отдыха, освобождение от дополнительных нагрузок, сокращение числа обслуживаемых агрегатов, освобождение от ночных смен, разъездов, командировок. При экстрапирамидном дрожании недоступны работы, требующие тонких и точных движений. Эти противопоказания нередко являются основанием для установления III группы инвалидности.
При выраженном атеросклерозе мозговых сосудов больные, как правило, нетрудоспособны, либо в связи с выраженными органическими изменениями психики, либо в связи с тяжелыми последствиями мозгового инсульта (Подробнее в статье Врачебно-трудовая экспертиза при мозговом инсульте).
Атеросклероз мозговых сосудов развивается вследствие нарушения липоидного обмена. Нарушение липоидного обмена обычно сочетается с расстройством углеводного, водно-солевого и белкового обмена. Нервно-психическое напряжение, неправильный режим труда и быта с исключением физических упражнений и нерациональное питание (введение систематически больших количеств жиров и холестеринсодержащих веществ), перенесенные в прошлом инфекции и интоксикации, курение способствуют развитию атеросклероза.
Атеросклеротический процесс протекает последовательно: в начальной стадии болезни происходят отложения липидных веществ главным образом холестерина, и его эстеров во внутренней оболочке сосудов с образованием атероматозных бляшек (первичная инфильтративная фаза процесса), затем происходит реактивное разрастание соединительной ткани, и постепенно эти бляшки склерозируются (атеросклероз сосудов). Склерозированные сосуды утрачивают эластичность, нарушается или даже извращается физиологическая реактивная способность сосудов, появляется патологическая наклонность к их спазму. Нарушение питания нервных клеток приводит к их дегенеративным изменениям и постепенной атрофии мозгового вещества, особенно коры больших полушарий. Нарушение литания стенки сосуда обусловливает образование милиарных аневризм. При резко выраженном атероматозе и внезапном повышении артериального давления может произойти разрыв стенки сосуда. Отложение атероматозных бляшек ведет к постепенному сужению просвета сосуда и образованию пристеночного тромба, особенно при замедлении тока крови и понижении общего артериального давления. Наиболее страдают в головном мозгу сосуды основания и крупные (средняя, передняя, задняя) мозговые артерии. Бляшки возникают особенно часто в месте разветвления артерий, там, где замедлен ток крови.
В настоящее время доказано, что нарушение мозгового кровообращения часто обусловлено атеросклерозом магистральных экстракраниальных сосудов и в первую очередь внутренних сонных, реже - основной и позвоночных артерий.
Н. К. Боголепов выделил как «каротидный дисциркуляторный синдром» следующие симптомы дисциркуляторных нарушений со стороны внутренней сонной артерии: обморочные состояния, кратковременные расстройства сознания или ориентировки, преходящие явления слабости и гипотонии мышц, анизорефлексия, нечеткие патологические рефлексы (на противоположной очагу стороне), боли в теменной области, парестезии в конечностях, иногда легкие гностические и афазические расстройства (при левосторонней локализации сосудистого процесса), повышение артериального давления. При преходящих нарушениях кровообращения в основной артерии Н. К. Боголеповым установлены следующие симптомы: ощущение дурноты, шум и тяжесть в голове, преходящее двоение в глазах или парез взора, нарушение конвергенции, нистагм, пошатывание при ходьбе, рвота, икота, явления кратковременного затруднения глотания, дезартрия, головокружение, вазомоторные расстройства, потливость, боли и болезненность в затылочной области.
При закупорке или резком сужении просвета основной артерии отмечают потерю или резкое снижение зрения, двоение в глазах, кратковременную потерю голоса, дизартрию, поперхивание, системное головокружение, слабость или парестезии в ногах и руках, альтернирующие синдромы. Повторные кризы с вовлечением в процесс одной и той же артериальной системы нередко характерны для тромбоза сонной или основной артерий. Клинически различают: начальный атеросклероз сосудов мозга, атеросклероз средней тяжести и выраженный атеросклероз сосудов мозга.
Начальный атеросклероз субъективно проявляется в ощущении тяжести в голове, тупых головных болях, шуме в ушах, иногда головокружениях, кратковременных состояниях, выражающихся в «дурноте», «потемнении в глазах», нередко расстраивается сон, который становится поверхностным, прерывистым, появляется повышенная раздражительность, утомляемость, иногда слезливость, ухудшение памяти. Объективно обнаруживается преждевременное поседение, иногда очень легкая рассеянная органическая неврологическая симптоматика (узость зрачков, ослабление их реакции на свет, рефлексы орального автоматизма и др.), сужение сосудов на глазном дне; изменения со стороны психики проявляются в виде повышенной раздражительности, рассеянности, эмоциональной неустойчивости, снижения памяти, больные забывают имена и фамилии, с большим затруднением запоминают, новое, но хорошо помнят прошлое, начинают прибегать к записям поручений, телефона и т. п. Иногда им трудно бывает припомнить сразу дату события из общественной или личной жизни, а спустя некоторый промежуток времени они называют ее правильно. Вначале нарушения памяти носят эпизодический характер, особенно усиливаясь при физическом переутомлении, эмоциональном напряжении. Обычно подобные расстройства памяти настолько неглубоки, что замечают их только сами больные, в то время как окружающие этих расстройств или совсем не улавливают, или не придают им большого значения. Постепенно расстройства памяти нарастают: все с большим трудом усваивается новое, требуются неоднократные повторения, чтобы удержать в памяти вновь приобретенные знания и опыт. У больных по незначительному поводу возникает резкая эмоциональная реакция в виде несдержанности, вспыльчивости, раздражительности, гневливости. Появляется слабодушие: больные становятся повышенно чувствительными по всякому пустяку (при радостном известии, веселой музыке начинают плакать и т. п.). Отмечается гиперхолестеринемия плазмы крови. Строгого параллелизма между атеросклерозом сосудов головного мозга и атеросклерозом сердечнососудистой системы, как правило, не отмечается. Начальный атеросклероз в ряде случаев приходится дифференцировать от неврастенического синдрома другой этиологии. В пользу атеросклероза говорят пожилой возраст больных, характерные расстройства памяти, слабодушие, наличие легкой органической неврологической симптоматики в виде положительных рефлексов орального автоматизма, иногда патология на глазном дне, повышенное содержание холестерина в крови. Несмотря на то что атеросклерозу мозговых сосудов свойственна наклонность к медленно прогрессирующему течению, при проведении необходимого лечения, диетотерапии, правильной организации режима и отдыха, процесс на длительное время может задержаться в развитии и возможно даже обратное развитие ряда патологических симптомов. В случае прогрессирования развивается следующая стадия - атеросклероз средней тяжести. Он характеризуется нарастанием расстройств памяти: все с большим трудом усваивается новое, требуются неоднократные повторения, чтобы удержать в памяти вновь приобретенные знания и опыт. Снижается работоспособность, на выполнение своих обязанностей затрачивается все больше времени, чем это было до болезни. Нарастают эмоциональные нарушения, слабодушие. В этой стадии процесс является еще относительно компенсированным, но периодически отмечается ухудшение состояния при утомлении, волнении. Нарушение питания клеток головного, мозга в связи со склеротическим процессом постепенно вызывает ухудшение интеллектуальных функций и снижение критики. На глазном дне отмечаются склеротические изменения сосудов. Неврологическая органическая симптоматика нарастает: выражены рефлексы орального автоматизма, появляются двусторонние пирамидные знаки.
Выраженный атеросклероз мозговых сосудов характеризуется наличием, грубых органических изменений сосудов головного мозга, приводящих к хронической церебральной сосудистой недостаточности, что обусловливает и более тяжелую клиническую картину заболевания. Имеются значительные расстройства памяти и эмоциональной сферы, все отчетливей выступают нарушения поведения. Больные становятся многоречивыми, навязчивыми, придирчивыми, эгоистичными, они начинают застревать на мелочах, постепенно суживается круг интересов. Больные с трудом выполняют даже свои привычные обязанности, выработка нового стереотипа становится невозможной. Резко нарастает слабодушие, снижается критика, круг потребностей и интересов, стойко нарушается трудоспособность. Объективно обнаруживаются рассеянного характера органические симптомы, когда в процесс вовлекаются подкорковые узлы, появляется экстрапирамидная симптоматика. Часто возникают повторные преходящие расстройства мозгового кровообращения, в ряде случаев заканчивающиеся инсультом (чаще ишемического характера), после которого остаются стойкие очаговые или общие мозговые расстройства и иногда сочетание тех и других.
В начальной стадии атеросклероза мозговых сосудов в связи с затруднением переключения внимания, замедления течения психических процессов, повышенной утомляемостью больным недоступны работы, связанные со значительным и постоянным нервно-психическим напряжением, работы большого объема, требующие быстрых решений, частого переключения внимания. В связи с сосудистым характером процесса противопоказано значительное физическое напряжение, пребывание в условиях высокой температуры, интенсивного теплового облучения.
Вследствие наличия большого профессионального опыта и навыков больные часто справляются с привычной работой, редко имеют больничные листы. Однако в целях профилактики прогрессирования заболевания им целесообразно создать облегченные условия труда в виде уменьшения объема работы, освобождения от дополнительных нагрузок, ночных смен. Большое значение имеет рациональный режим труда и быта, прекращение курения, злоупотребления спиртными напитками. Рекомендуется санаторное лечение. В начальной стадии мозгового атеросклероза редко возникают показания к направлению на ВТЭК, трудовая рекомендация должна выдаваться медико-санитарной частью, лечебным учреждением.
При атеросклерозе средней тяжести, когда выявляются значительные расстройства памяти, тугоподвижность психики, выраженные эмоциональные расстройства, трудоспособность больных значительно ограничена. Им недоступны работы, требующие быстрых темпов, большого объема внимания, значительного и даже непостоянного нервно-психического напряжения. Однако в этих случаях особенно затруднительной является перестройка динамического стереотипа, и поэтому рекомендуется оставлять больных на их прежней работе при создании значительно облегченных условий, труда: значительное уменьшение объема работы, изменение режима труда с возможностью произвольных перерывов для отдыха, освобождение от дополнительных нагрузок, сокращение числа обслуживаемых агрегатов, освобождение от ночных смен, разъездов, командировок. При экстрапирамидном дрожании недоступны работы, требующие тонких и точных движений. Эти противопоказания нередко являются основанием для установления III группы инвалидности.
При выраженном атеросклерозе мозговых сосудов больные, как правило, нетрудоспособны, либо в связи с выраженными органическими изменениями психики, либо в связи с тяжелыми последствиями мозгового инсульта (Подробнее в статье Врачебно-трудовая экспертиза при мозговом инсульте).