Врачебно-трудовая экспертиза при нейроревматизме


В настоящее время внимание широкого круга врачей привлечено к профилактике ревматизма, так как заболеваемость ревматизмом все еще высока и поражаются в основном лица молодого, цветущего, наиболее трудоспособного возраста. Так как характер и условия работы могут различно влиять на течение ревматизма, актуальное значение приобретает изучение путей рационального трудового устройства больных с учетом патологии со стороны нервной системы, которая в ряде случаев может предопределять клинический и трудовой прогноз.

Поскольку патоморфологические изменения нервной системы при ревматизме определяют в известной мере клиническую форму поражения, необходимо дать краткое изложение этого раздела.

Патоморфологические изменения в центральной нервной системе при ревматизме подобны тем, которые обнаруживаются в сердечно-сосудистой системе. Поражаются в основном мезенхимные образования (мягкие мозговые оболочки, сосуды оболочек и мозга, строма сосудистых сплетений). Изменения сосудов носят дистрофический и воспалительный характер с исходом в склероз. Однако воспалительный процесс отходит на второй план, неся черты диффузного экссудативного неспецифического воспаления гиперергического характера. Отмечается повышенная проницаемость сосудистых стенок, что часто служит причиной нетромботических размягчений. В то же время поражение эндотелия сосудов обусловливает склонность к тромбообразованию. Паренхиматозные элементы мозга страдают вторично в результате ишемии, аноксии. В нарушении мозгового кровообращения имеют значение и гемодинамические расстройства (гипоксия, аноксия), связанные с ослаблением, сердечной деятельности. Процесс динамичен во времени. Наряду с острыми, катастрофически развивающимися нарушениями мозгового кровообращения, имеют место и хронически текущие процессы, как фиброз мягких мозговых оболочек, распространенные васкулиты, очаги запустения, некроза. Ревматические гранулемы встречаются редко.

Клиническая картина ревматизма нервной системы чрезвычайно полиморфна. Наиболее часто встречаются сосудистая и энцефалитическая или менингоэнцефалитическая формы.

Сосудистая форма может проявляться преходящими нарушениями мозгового кровообращения в виде онемения, пареза конечностей, расстройства речи, вестибулярного криза, амавроза и т. п. очаговыми выпадениями функций вследствие тромботических и нетромботических размягчений вещества головного мозга и мозгового ствола, субарахноидальных кровоизлияний и кровоизлияний в вещество мозга. Для сосудистой формы мозгового ревматизма типична мозговая катастрофа, подготовленная предшествующими обострениями процесса и нарастающими морфологическими изменениями в сосудах головного мозга, приводящими к хронической церебральной сосудистой недостаточности. Нередко тяжелым нарушениям мозгового кровообращения предшествуют динамические нарушения мозгового кровообращения. В ряде случаев до развития выраженных морфологических изменений в мозговых сосудах декомпенсация сердечной деятельности и нарушение гемодинамики могут обусловить венозный застой в головном мозгу, повышение внутричерепного давления, мелкие, а иногда и массивные, преимущественно венозные; кровоизлияния. Неврологическая патология в этих случаях значительно усугубляет и без того тяжелую картину заболевания. Иногда при сердечной декомпенсации, при стенозирующем пороке двустворчатого клапана, мерцательной аритмии, тромбозе ушков предсердий причиной церебральной патологии при ревматизме является эмболия.

При церебральной сосудистой форме патологического процесса необходимо диагностировать: 1) преходящие нарушения мозгового кровообращения, 2) хроническую церебральную сосудистую недостаточность, 3) нетромботические размягчения, 4) кровоизлияния субарахноидальные и паренхиматозные, 5) эмболии сосудов головного мозга.

Клинический и трудовой прогноз при церебральной сосудистой форме ревматизма обычно более неблагоприятный, чем при других формах ревматизма. Объясняется это в первую очередь наклонностью к повторным нарушениям мозгового кровообращения по мере прогрессирования заболевания, причем преходящие нарушения мозгового кровообращения, или «малые» инсульты, как их некоторые называют, как правило, являются часто предвестниками инсульта. Имеет также значение и более пожилой возраст этой группы больных, что в известной мере отрицательно влияет на возможность образования у них компенсаторных механизмов. Однако в связи с тем, что одной из характерных черт мозгового ревматизма является нестойкость патологических изменений в головном мозгу и наклонность к обратному развитию, то и при церебральной сосудистой форме, особенно в начальной стадии, нередко имеет место восстановление парезов, параличей, афатических расстройств и др. Для профилактики прогрессирования заболевания, помимо лечебных мероприятий, имеет огромное значение рациональное трудовое устройство больных уже на раннем этапе заболевания. Развитие хронической церебральной сосудистой недостаточности, так же как стойкие выпадения функций вследствие нарушения мозгового кровообращения, приводят к значительному снижению трудоспособности.

Энцефалитическая и менингоэнцефалитическая форма. В зависимости от локализации и распространенности процесса выделяют энцефалиты: 1) корковые; 2) подкорковые; 3) стволовые; 4) с преимущественным поражением диэнцефальной области; 5) с рассеянной органической неврологической симптоматикой. Локализация процесса в значительной мере определяет характер нарушенных функций. Так, для корковых энцефалитов характерно сочетание общих мозговых расстройств с афазией, агнозией, судорожными припадками, иногда изменениями психики и пр. При подкорковой локализации энцефалита нередко возникают гиперкинезы хореические, в виде миоклоний, сочетания тикозных с миоклоническими, редко - торсионная дистония и др. Поражение подкорковой области может проявляться и синдромом паркинсонизма, который следует дифференцировать с паркинсонизмом другой этиологии. При поражении диэнцефальной области возникают нейроэндокринные расстройства, нарушения обмена веществ (жирового, углеводного, основного и др.), иногда припадки диэнцефальной эпилепсии и пр. На частое поражение при ревматизме диэнцефальной области указывает и обилие вегетативных расстройств, наблюдающееся у этих больных. Типичными являются мраморность кожи, акроцианоз, похолодание дистальных отделов конечностей, наклонность к артериальной гипотонии и др.

В ряде случаев ведущим в клинической картине ревматического менингоэнцефалита является эпилептиформный синдром, который отличается большой полиморфностью. При ревматическом энцефалите, так же как и при сосудистой церебральной форме, повторные обострения ревматического процесса могут вызвать различные клинические синдромы, обусловленные различной топикой поражения. Ревматические энцефалиты, как и церебральная сосудистая форма мозгового ревматизма, могут развиваться остро при очередной ревматической атаке или исподволь, абортивно, субклинически, и тогда они чаще принимают хроническое течение. Такие «стертые» формы энцефалита являются типичными для вялого, латентного течения ревматического процесса, в чем мы могли убедиться на основании собственных наблюдений. Клиника этих форм включает комплекс характерных жалоб (головные боли, несистемные головокружения, часто фотопсии, психосенсорные расстройства, значительная астенизация психики с наклонностью к дисфории) в сочетании с рассеянной симптоматикой органического поражения нервной системы (нарушение функции черепно-мозговых нервов, нистагмоидные подергивания, повышение мышечного тонуса по пластическому типу или мышечная гипотония, гемигипестезия, анизорефлексия, патологические рефлексы и др.) и вегетативными нарушениями (мраморность кожи, акроцианоз, похолодание дистальных отделов конечностей). В отличие от энцефалитов другой этиологии в картине ревматического энцефалита довольно часто выступает сосудистый компонент в виде онемения то одной, то другой половины лица, языка, кистей, иногда половины туловища, преходящих расстройств речи, обмороков сосудистого типа. Очаговая симптоматика встречается значительно реже. Весьма часто определяется патология на рентгенограмме черепа: усиление пальцевых вдавлений, усиление рисунка сосудистых борозд, очажки обызвествления и др. Эти формы энцефалитов представляют наибольшие трудности для диагностики, а между тем именно в этих случаях своевременно проведенные профилактические мероприятия должны давать наибольший терапевтический эффект.

Абортивные, стертые формы мозгового ревматизма встречаются значительно чаще, чем они диагностируются.

В картине мозгового ревматизма, как правило, отчетливо выступают выраженные в различной степени изменения со стороны психики. При вялом течении ревматизма это чаще астенический синдром, астеническое состояние с оттенком дисфории, тревожности, страха, иногда с психосенсорными расстройствами и др. Реже развиваются острые и затяжные ревматические психозы с делирием, делириозно-аментивными состояниями, иногда с шизофреноподобной симптоматикой. Когда изменения психики являются ведущими, они определяют состояние трудоспособности больных.

Ревматические менингомиелиты, спинальные арахноидиты энцефаломиелиты, полирадикулоневриты и радикулиты. Эти формы надо иметь в виду, хотя встречаются они редко, но при выраженности нарушения функций могут стать причиной стойкого снижения трудоспособности. Чаще наблюдается поражение поясничных и сакральных отделов спинного мозга и периферических нервов нижних конечностей. Клиническая симптоматика может складываться из нижних парапарезов, корешкового характера болей, выпадения чувствительности; при энцефаломиелите определяются рассеянные очаги, картина, сходная с рассеянным склерозом.

Течение. Течение ревматизма нередко определяет форму мозгового ревматизма. Церебральная сосудистая форма чаще возникает при остром течении ревматизма. Значительно ухудшают клинический и трудовой прогноз повторные инсульты. Энцефалит может развиться остро во время очередной атаки ревматизма; при вялом течении ревматического процесса возможно абортивное, субклиническое течение энцефалита.

Трудоспособность и трудовое устройство. При остром течении ревматического процесса в остром и подостром периоде больные временно нетрудоспособны и нуждаются в стационарном лечении. Больничный лист обычно выдается в течение 3-4, а иногда 5-6 месяцев. Продолжительность временной нетрудоспособности зависит как от формы мозгового ревматизма (церебральная сосудистая имеет менее благоприятный прогноз, энцефалитическая - чаще более благоприятный), так и от состояния сердечно-сосудистой системы. Показанием к направлению на ВТЭК является наклонность к повторным нарушениям мозгового кровообращения или переход острого энцефалита в затяжную хроническую форму.

Критериями к определению I группы инвалидности являются: 1) тяжелые последствия нарушения мозгового кровообращения (гемиплегия, резко выраженный гемипарез, афазия и пр.) у больных с сосудистой церебральной формой мозгового ревматизма; 2) хронический ревматический энцефалит с резко выраженными гиперкинезами или глубокими изменениями психики, вызывающий необходимость пребывания больных в условиях психиатрического учреждения; 3) декомпенсация сердечной деятельности в сочетании с мозговой патологией (церебральный ревмоваскулит с наклонностью к повторным нарушениям мозгового кровообращения; хронический энцефалит с диэнцефальным синдромом и др.).

Основаниями для установления II группы инвалидности являются: 1) стойкие остаточные явления в виде выраженных гемипарезов, частичной афазии и других выраженных очаговых расстройств у больных с сосудистой церебральной формой мозгового ревматизма; 2) хронические энцефалиты и менингоэнцефалиты с выраженными нарушениями функций (гиперкинезы, эпилептиформные припадки, диэнцефальные расстройства и др.) или значительными изменениями психики; 3) вяло текущий ревмокардит с выраженными изменениями миокарда в сочетании с церебральной патологией (менингоэнцефалит, церебральный ревмоваскулит).

Критерии к определению III группы инвалидности: 1) церебральная сосудистая форма ревматизма с наклонностью к преходящим нарушениям мозгового кровообращения, так как при данном типе течения заболевания больные в целях профилактики прогрессирования заболевания особо нуждаются в создании значительно облегченных условий труда и часто переводе на работу меньшего объема или со снижением квалификации; 2) хронический ревматический менингоэнцефалит с выраженными вазомоторно-вегетативными расстройствами или значительной внутричерепной гипертензией; в этих случаях противопоказаны работы в горячих цехах, условиях измененного атмосферного давления, работы, связанные со значительным физическим и нервно-психическим напряжением; 3) ревматический энцефалит с эпилептиформным синдромом, если в работе больных имеют место противопоказанные при эпилепсии факторы (работа на высоте, у движущихся механизмов, связанная с вождением транспорта и др.); 4) ревматический радикулоневрит с корешковыми болями, нерезко выраженным нижним парапарезом, когда работа больных связана со значительным физическим напряжением, длительным стоянием на ногах или ходьбой.

При вялом латентном течении ревматизма, когда и нервная система вовлекается в патологический процесс чаще постепенно, абортивно, субклинически, необходимо при решении вопроса о трудоспособности больных учитывать активность процесса.

При изучении трудоспособности больных с вяло текущим ревматизмом с учетом патологии со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы установлено, что снижение трудоспособности, обусловлено наряду с активностью процесса патологией со стороны сердечнососудистой системы, сочетанным поражением сердечнососудистой и нервной системы или только изменениями со стороны нервной системы.

Анализ фактического трудоустройства показал, что продолжали работать по специальности в основном те больные, в работе которых отсутствовали противопоказанные при ревматизме факторы и условия труда. Это были врач, медицинская сестра, контролер ОТК, механик-сборщик небольших изделий, станочница на часовом заводе, диспетчер, счетовод, бухгалтер, административно-хозяйственные работники и др. Больные, в работе которых имело место значительное и длительное физическое напряжение, быстрые темпы, вынужденное положение туловища, неблагоприятные метеорологические условия, перешли на более легкие работы, что было связано либо со снижением квалификации, либо с уменьшением объема работы или трудовым устройством в системе предприятий, где применяется труд инвалидов. Так, паркетчик перешел на работу табельщика; револьверщица стала работать сверловщицей, формовщица - на легких ручных работах и т. п.

Из 16 больных с активным ревматическим процессом, продолжавших работать по специальности, 8 признаны трудоспособными, так как, несмотря на активность ревматического процесса, функциональные нарушения у них были нерезко выражены и больные хорошо справлялись с работой. Это были медицинская сестра и диспетчер, у которых обнаружена нерезко выраженная сердечная патология и стертая форма менингоэнцефалита, техник-нормировщик с нерезко выраженной картиной менингоэнцефалита и др. Четырем больным установлена третья группа инвалидности в связи с нуждаемостью в создании облегченных условий труда. Так, например, третья группа инвалидности установлена больной, работающей в поликлинике медицинской Сестрой, которой в связи со значительно выраженными функциональными нарушениями (комбинированный митрально-аортальный порок сердца с нарушением кровообращения и ревматический менингоэнцефалит) можно было разрешить работу по специальности лишь с сокращенным рабочим днем. Четверо больных с выраженной патологией, работающих по специальности, были признаны инвалидами второй группы. Например, предложено, оставить работу больной, страдающей ревматическим энцефалитом в сочетании с выраженными вазомоторными расстройствами и значительной патологией со стороны сердца. Из 7 больных, перешедших на работу со снижением квалификации, 6 признаны инвалидами третьей группы, а одной больной установлена вторая группа в связи с прогрессированием функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и появлением при динамическом наблюдении органических изменений со стороны центральной нервной системы.

Таким образом, трудоспособность больных с вяло текущим ревматизмом, помимо активности процесса и степени выраженности нарушения функций со стороны сердечно-сосудистой, а часто и нервной системы, зависит еще от их профессии и условий труда.

Данные динамического наблюдения подтвердили, что работа, доступная больным по состоянию здоровья, не вызывала прогрессирования ревматического процесса, несмотря на его активность, и ухудшение в основном отмечено у тех больных, которые не работали.

Так как при вялом течении ревматизма у большинства больных нарушения функций со стороны сердца и нервной системы выражены нерезко и изучение фактической трудоспособности при динамическом наблюдении показывает, что у тех больных, которые рационально трудоустроены, заболевание не прогрессирует, а в ряде случаев отмечается улучшение, имеются основания считать, что для этих больных труд является не только доступным, но и показанным.

Учитывая, что в нашей стране постоянно имеет место технический прогресс и улучшение условий труда, больным доступен широкий профиль работ. Противопоказанными являются работы, связанные со значительным и даже умеренным физическим напряжением, работа на поточных линиях, где требуется постоянная концентрация внимания (особенно при наличии фотопсий, психосенсорных, вестибулярных расстройств, наклонности к церебральным ангиоспазмам, выраженной астенизации психики), контакт с токсическими веществами и неблагоприятные метеорологические условия.


Еще по теме:


Bagssjpfousa, 12.02.2024 20:31:49
}}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-7022.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-537.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-1473.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-6035.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-1175.html
Bagssjpfousa, 18.02.2024 21:33:31
2020536 ! !   !      3000 ! 25000  T  D&G MONCLER 800! 220%OFF !        1000! }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-248.html
copy2021Cox, 19.02.2024 04:25:07
}}}}}}
https://www.copy2021.com/product/detail/10659.htm
https://www.copy2021.com/list/263-page=9.htm
Bagssjpfousa, 25.02.2024 20:15:46
2020536 ! !   !      3000 ! 25000  T  D&G MONCLER 800! 220%OFF !        1000! }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-10700.html
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: