Вопросы трудовой экспертизы при выпадении прямой кишки
Кому не известны те затруднения, которые испытывают врачи ВТЭК при осмотре лиц, страдающих выпадением прямой кишки? В немалом затруднении находятся и больные, которые, зная капризы своего заболевания, опасаются, что им не удастся на этот раз, несмотря на усилия, показать в полном объеме выпадающую у них кишку, которая обычно легко выходит наружу и приносит им столько хлопот и неприятностей.
Дело в том, что выпадение прямой кишки, будучи по своему течению и клинической картине вариабельным заболеванием, в условиях, обеспечивающих больному рациональный режим, «ведет себя» иначе, чем, скажем, в обычных условиях не совсем благоприятного для него трудового режима, определяемого характером его профессии. Иногда кишка выпадает при «легком натуживании», но мало беспокоит больного, так как тут же самостоятельно вправляется, в другое же время у того же больного она выходит наружу при больших усилиях со стороны последнего, с трудом и с болью вправляется, отечна, часто кровоточит из-за наличия язвочек на слизистой и, естественно, приносит более значительные неприятности.
Кому приходилось часто и систематически наблюдать больных с выпадением прямой кишки, тот хорошо знает, что не всегда выхождение кишки при «сильном натуживании» является признаком относительного благополучия. Например, рефлекторный спазм сфинктера, возникающий в результате импульсов со стороны интерорецепторов в области расположенных на слизистой кишки язв и повторных повреждений ее, может стать причиной того, что для выведения выпадающего отрезка кишки наружу потребуется не легкое, а довольно сильное натуживание со стороны больного. То же самое может получиться и при внешних импульсах (присутствие посторонних лиц), когда рефлекторный спазм сфинктера идет по экстерорецептивным связям. Таким образом, «выпадение всех слоев стенки прямой кишки при легком натуживании» еще не является объективно императивным показателем наибольшей тяжести страдания. Конечно, здесь речь идет о спорных ситуациях выпадения прямой кишки, по нашей классификации, второй или третьей степени. Само собой разумеется, что случаев выпадения кишки четвертой степени, обычно не вызывающих сомнения в отношении наиболее тяжелой формы болезни с полной атрофией наружного сфинктера, мы здесь не касаемся.
В руководящих указаниях и инструкциях по линии страховой медицины и социального обеспечения, а также военно-санитарной службы ничего не сказано о выпадении одной лишь слизистой прямой кишки, хотя иногда это выпадение достигает огромных размеров и резко понижает работоспособность больного, доводя его до инвалидности. Словом, в клинике выпадения прямой кишки существует так много особенностей, она настолько многообразна, что для оценки каждого, отдельно взятого случая недостаточно руководствоваться только каким-нибудь одним признаком. Необходимо при оценке тяжести выпадения прямой кишки учитывать много моментов и делать выводы на основании учета комплекса особенностей, характерных для запущенных форм болезни. В этом отношении наша классификация выпадения прямой кишки может оказать существенную пользу. Опираясь на нее, можно, исходя из сочетания количественных, качественных, функциональных и клинических признаков, судить о степени утраты работоспособности больного, сообразуясь с возрастом больного, его профессией и социальным положением.
Мы предлагаем в работе комиссий трудовой и судебно-медицинской экспертизы руководствоваться следующей примерной схемой, составленной применительно к нашей классификации.
Само собой разумеется, что, относя больного к той или иной группе инвалидности, комиссия должна исходить из принципа индивидуализации, т. е. из-за сугубо ориентировочной схемы она не должна забывать о конкретном больном с его индивидуальными особенностями анатомо-физиологического склада. Необходимо учитывать при этом и возраст, род деятельности и, главное, характер самого заболевания у данного больного. Поэтому каждый больной с выпадением прямой кишки должен быть подвергнут не только наружному осмотру, но и исследованию при помощи введенного в прямую кишку указательного пальца, которым можно было бы установить характер выпадения, локализацию и состояние наружного сфинктера, его сокращаемость, эластичность и пр. При пальцевом обследовании легко выяснить состояние тазового дна, «игру» мышц, поднимающих задний проход, их активность и т. д.
При необходимости следует воспользоваться и ректальным зеркалом для выяснения состояния слизистой дистального отдела прямой кишки, так как при выпавшем наружу «конусе» последней она обычно плохо доступна осмотру. В ряде случаев необходимо прибегнуть и к ректороманоскопии.
Дело в том, что выпадение прямой кишки, будучи по своему течению и клинической картине вариабельным заболеванием, в условиях, обеспечивающих больному рациональный режим, «ведет себя» иначе, чем, скажем, в обычных условиях не совсем благоприятного для него трудового режима, определяемого характером его профессии. Иногда кишка выпадает при «легком натуживании», но мало беспокоит больного, так как тут же самостоятельно вправляется, в другое же время у того же больного она выходит наружу при больших усилиях со стороны последнего, с трудом и с болью вправляется, отечна, часто кровоточит из-за наличия язвочек на слизистой и, естественно, приносит более значительные неприятности.
Кому приходилось часто и систематически наблюдать больных с выпадением прямой кишки, тот хорошо знает, что не всегда выхождение кишки при «сильном натуживании» является признаком относительного благополучия. Например, рефлекторный спазм сфинктера, возникающий в результате импульсов со стороны интерорецепторов в области расположенных на слизистой кишки язв и повторных повреждений ее, может стать причиной того, что для выведения выпадающего отрезка кишки наружу потребуется не легкое, а довольно сильное натуживание со стороны больного. То же самое может получиться и при внешних импульсах (присутствие посторонних лиц), когда рефлекторный спазм сфинктера идет по экстерорецептивным связям. Таким образом, «выпадение всех слоев стенки прямой кишки при легком натуживании» еще не является объективно императивным показателем наибольшей тяжести страдания. Конечно, здесь речь идет о спорных ситуациях выпадения прямой кишки, по нашей классификации, второй или третьей степени. Само собой разумеется, что случаев выпадения кишки четвертой степени, обычно не вызывающих сомнения в отношении наиболее тяжелой формы болезни с полной атрофией наружного сфинктера, мы здесь не касаемся.
В руководящих указаниях и инструкциях по линии страховой медицины и социального обеспечения, а также военно-санитарной службы ничего не сказано о выпадении одной лишь слизистой прямой кишки, хотя иногда это выпадение достигает огромных размеров и резко понижает работоспособность больного, доводя его до инвалидности. Словом, в клинике выпадения прямой кишки существует так много особенностей, она настолько многообразна, что для оценки каждого, отдельно взятого случая недостаточно руководствоваться только каким-нибудь одним признаком. Необходимо при оценке тяжести выпадения прямой кишки учитывать много моментов и делать выводы на основании учета комплекса особенностей, характерных для запущенных форм болезни. В этом отношении наша классификация выпадения прямой кишки может оказать существенную пользу. Опираясь на нее, можно, исходя из сочетания количественных, качественных, функциональных и клинических признаков, судить о степени утраты работоспособности больного, сообразуясь с возрастом больного, его профессией и социальным положением.
Мы предлагаем в работе комиссий трудовой и судебно-медицинской экспертизы руководствоваться следующей примерной схемой, составленной применительно к нашей классификации.
Само собой разумеется, что, относя больного к той или иной группе инвалидности, комиссия должна исходить из принципа индивидуализации, т. е. из-за сугубо ориентировочной схемы она не должна забывать о конкретном больном с его индивидуальными особенностями анатомо-физиологического склада. Необходимо учитывать при этом и возраст, род деятельности и, главное, характер самого заболевания у данного больного. Поэтому каждый больной с выпадением прямой кишки должен быть подвергнут не только наружному осмотру, но и исследованию при помощи введенного в прямую кишку указательного пальца, которым можно было бы установить характер выпадения, локализацию и состояние наружного сфинктера, его сокращаемость, эластичность и пр. При пальцевом обследовании легко выяснить состояние тазового дна, «игру» мышц, поднимающих задний проход, их активность и т. д.
При необходимости следует воспользоваться и ректальным зеркалом для выяснения состояния слизистой дистального отдела прямой кишки, так как при выпавшем наружу «конусе» последней она обычно плохо доступна осмотру. В ряде случаев необходимо прибегнуть и к ректороманоскопии.