Послеоперационное лечение детей после проктологических операций

Послеоперационный период начинается с того момента, когда хирург завязал последний шов и прикрыл рану. До пробуждения и в первые сутки после операции за ребенком устанавливают тщательный контроль.

Новорожденных помещают в специальный инкубатор (кувез), где поддерживается оптимальный микроклимат.

Детей старшего возраста после сложных операций содержат в палате реанимации и интенсивной терапии. Для удобного ухода за больным и особенно за раной большое значение имеет правильное положение ребенка в кровати. Чтобы создать максимальный покой для раны, ноги фиксируют в разведенном положении, под ягодицы подкладывают мягкий валик, обернутый клеенкой. Проводят постоянное наблюдение за цветом кожных покровов, слизистых оболочек, температурой тела, артериальным давлением, частотой и наполнением пульса, диурезом. Контролируют показатели КОС, гемоглобина и гематокрита, содержания электролитов плазмы крови. Это дает возможность обоснованно и рационально проводить интенсивную терапию.

В течение 2-Зсуток назначают антигистаминные и обезболивающие препараты, оксигенотерапию, что снимает боль, успокаивает ребенка, дает ему возможность свободно дышать и является профилактикой легочных осложнений и послеоперационного пареза кишок.

В раннем послеоперационном периоде особое внимание обращают на своевременное выявление и лечение общих осложнений, вызванных наркозом. Наиболее грозные из них -гипертермия и подсвязочный отек.

В качестве профилактики гнойной инфекции после большинства проктологических операций назначают антибиотики широкого спектра действия. Если в ходе операции явно была нарушена асептичность (например, попадание в брюшную полость кишечного содержимого), целесообразно не только ввести антибиотики местно, но и назначить их внутримышечно или внутривенно в дозах, превышающих возрастные в 1,5 раза, курсом в 6-7 дней.

При благоприятном течении послеоперационного периода на 2-й день ребенка начинают кормить с нулевой диеты по Певзнеру (чай, бульон, кисель, настой шиповника, минеральная вода), которую постепенно расширяют. После операций без наложения межкишечных анастомозов (резекция дистальных отделов толстой кишки по Соаве) можно назначать стол по возрасту уже со 2-3-х суток. При наложении межкишечных анастомозов и после сложных пластических операций типа аносфинктеропластики нулевую диету продолжают 4-5 дней, добавляя с третьих суток высококалорийные бесшлаковые компоненты (сливочное масло, икра без хлеба, препарат типа «Энпит»), а затем переводят больного на соответствующий возрасту стол.

Независимо от вида оперативного вмешательства у детей нет никакой необходимости в искусственной задержке стула, а тем более в назначении настойки опия. Наоборот, следует стремиться к своевременному опорожнению кишечника, и для размягчения каловых масс с 3-4-х суток назначают вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в день. Необходимо проводить тщательно туалет промежности, обрабатывать перианальную кожу слабым раствором калия перманганата. При швах на промежности все манипуляции должен выполнять врач, хорошо знающий нюансы выполненного оперативного вмешательства.

После брюшно-промежностных операций с мобилизацией прямой кишки катетер, введенный в мочевой пузырь перед операцией, обязательно оставляют на 3-5 суток, поскольку в этих случаях часто наблюдается рефлекторное нарушение мочеиспускания.

После пластических операций на прямой кишке по созданию или реконструкции заднепроходного отверстия часто необходимы профилактика или устранение сужения ануса. Для этой цели назначают бужирование. Его начинают через 15- 20 дней с момента операции, если контрольное исследование обнаруживает тенденцию к рубцовой стриктуре. Процедуре можно обучить мать ребенка. Смазанный вазелиновым маслом или, лучше, анестезиновой мазью буж осторожно вводят в прямую кишку и оставляют на 3-5 мин. Затем ребенка просят натужиться и вытолкнуть буж. Маленький ребенок делает это бессознательно, а у старших надо добиваться осознанного действия. Ему мы придаем большое значение, считая очень важным фактором, способствующим тренировке удерживающего аппарата прямой кишки, выработке позыва на дефекацию и контроля за этим актом. С этой точки зрения использование пальца матери вместо бужа, как это рекомендуют некоторые хирурги, хотя и является более щадящим, не может дать такой же эффект. Удобны также расширители Гегара, употребляемые в акушерско-гинекологической практике.

Бужирование проводят 1-2 раза в день в течение 2 мес, затем 1-2 раза в неделю в течение еще 2 мес. Ни в коем случае нельзя отступать от заданного ритма, а также форсировать проведение бужей больших размеров. Вначале выбирают тот номер бужа, который с легким усилием входит в прямую кишку. Когда через некоторое время буж начинает проходить свободно, переходят на следующий по порядку номеров, и так до ликвидации стриктуры. У новорожденных и детей грудного возраста нет необходимости добиваться «гиперрасширения», как иногда рекомендуют, и вполне достаточно остановиться на бужах № 10-12 (диаметр 1 -1,2 см), у более старших детей № 14-15.

При резко выраженной тенденции к рубцеванию расширители Гегара грубо растягивают рубцы, надрывая отдельные волокна, что влечет на собой ответную реакцию тканей, вследствие чего рубцевание прогрессирует. В этих случаях следует подобрать более щадящий инструмент. Мы неоднократно убеждались в целесообразности импровизированного бужа. На слегка изогнутый деревянный или резиновый стержень наматывают марлю до толщины бужа, входящего в прямую кишку, а сверху надевают палец от резиновой перчатки или презерватив. Такой буж нежнее, вызывает у ребенка меньше отрицательных эмоций. Одним бужом пользуются длительное время, постепенно увеличивая его толщину прибавлением 2-3 туров бинта, и ребенок с меньшим протестом соглашается на эту процедуру.

Хороший эффект дает сочетание бужирования с диатермией или ионофорезом с лидазой.