Ректоуретральный свищ у детей, лечение
Тягостным осложнением проктопластики при аноректальных аномалиях является ректоуретральный свищ. Он может быть врожденным или приобретенным (ятрогенным). Наши наблюдения свидетельствуют, что у части больных свищ остается незамеченным во время первичной операции, но у большинства он образуется вследствие ранения уретры в ходе выполнения проктопластики. Отмечается следующая закономерность: врожденные свищи, как правило, открываются в простатическую часть уретры или на границе с мембранозной и имеют более или менее выраженный собственный канал; свищи ятрогенного происхождения чаще локализуются в мембранозной части, и стенка кишки спаяна со стенкой уретры, которая на месте соустья деформирована и, как правило, стенозирована. Часто отмечается стриктура заднепроходного отверстия. Свищ может иметь различные формы, направление и диаметр.
Клиника и диагностика ректоуретральный свища. Основной клинический признак ректоуретрального соустья - отхождение мочи через заднепроходное отверстие или кишечного содержимого через уретру. Примерно у 1/3 наблюдавшихся нами больных отмечалось преимущественное выделение мочи через задний проход во время мочеиспускания. Кал через наружное отверстие мочеиспускательного канала отходил редко. Периодически через уретру выделялись газы. Такая картина характерна для свища косого направления - от уретры вниз к кишке.
У меньшей части детей кал и газы преимущественно отходили через уретру. При мочеиспускании моча или не затекала в прямую кишку, или попадала туда в небольшом количестве. Такая картина также соответствовала свищу косого направления, но от кишки вниз к уретре.
В большинстве случаев при мочеиспускании моча равномерно выделяется из уретры и прямой кишки. Эпизодически через наружное отверстие мочеиспускательного канала отходят кал и газы. Такая картина обычно наблюдается при горизонтальном направлении свища.
Наконец, у некоторых больных мочеиспускание естественным путем отсутствует, моча выделяется только через задний проход, что обусловливается резкой деформацией (рубцовой стриктурой) или полным пересечением уретры, когда периферический конец заканчивается слепо, а центральный открывается в прямую кишку.
Большинство больных плохо удерживают мочу, чему в немалой степени способствуют рубцовые изменения и деформации уретры в области свища, а также врожденное нарушение инервации мочевого пузыря, вследствие которого он опорожняется не полностью и происходит растяжение его шейки. Нередко присоединяется восходящая инфекция мочевых путей. Инфицирование происходит тем легче, чем дольше задерживается кал в прямой: кишке, что в свою очередь зависит от степени сужения заднепроходного отверстия. Недержание мочи причиняет ребенку дополнительные страдания, постоянно поддерживая мацерацию кожи промежности и зуд в этой области. Неприятный запах, исходящий от больного, делает невозможным пребывание его в коллективе.
Сопутствующая стриктура заднего прохода обусловливает характерный симптомокомплекс. Прежде всего у значительного» числа больных имеется недостаточность заднего прохода, выражающаяся недержанием кала или хроническим запором. Неполное опорожнение кишечника приводит к длительной задержке кала в толстой кишке, дистальные отделы которой постепенно расширяются, и возникает синдром мегаколон. При недостаточном уходе за ребенком или в запущенных случаях состояние бывает очень тяжелым, прогрессируют анемия и гипотрофия.
Диагностика ректоуретральных свищей обычно не вызывает больших затруднений. На основании анамнеза и клинической симптоматики точный диагноз может быть установлен рано. Однако важно не только констатировать наличие свища, но и уточнить его анатомический вариант, локализацию, а также составить представление об изменениях мочеиспускательного канала, дистальных отделов кишечника и окружающих тканей. Все это имеет большое значение при выборе методики операции. Наиболее эффективными и информативными диагностическими приемами являются осмотр прямой кишки с помощью зеркала, зондирование, цветная проба, уретроцистаграфия в двух проекциях, урофлоуметрия.
Визуально свищ может быть выявлен в случаях не только низкого, но и более высокого его выхода в кишку. В первом случае иногда достаточно расширить заднепроходное отверстие, чтобы увидеть свищ. При более высоких свищах пользуются ректоскопом или осматривают прямую кишку с помощью зеркал. Визуальное распознавание свища облегчается при введении через уретру подкрашенной жидкости.
Объективизации диагноза способствует уретроцистография. Производят восходящую и нисходящую уретроцистографиио, вводя контрастное вещество, и по затеканию его в кишку судят о наличии и локализации соустья. На восходящей уретроцистограмме обычно выявляют косой свищ, идущий от кишки к уретре, а на нисходящей - свищ, идущий в обратном направлении.
Ценные для диагностики сведения получают при зондировании свищевого хода. Под кратковременным (например, кеталаровым) наркозом в уретру вводят металлический катетер и указательным пальцем, введенным в прямую кишку, ощупывают его конец. Этот прием позволяет судить о высоте свища, размерах и локализации внутреннего отверстия, наличии инородных тел (мочевой камень) и т. п.
Подчеркнем такую немаловажную деталь. Любой из перечисленных выше диагностических приемов в отдельности и нее они вместе не дают полной гарантии выявления сопутствующих поражений. Например, из 62 оперированных нами больных с уретроректальными свищами у 6 лишь в ходе оперативного вмешательства выявлены дополнительные парауретральные ходы (2), камни в мочевом пузыре (2), в дивертикуле уретры (1) и в парауретральной клетчатке (1). Следовательно, во-первых, хирург должен быть всегда готов к подобным неожиданностям и, во-вторых, нужно обязательно производить обзорный рентгеновский снимок перед операцией.
Лечение ректоуретрального свища. Лечение ректоуретральных свищей только оперативное. Сроки проведения повторного вмешательства составляют от 6 месяцев до нескольких лет после предыдущей операции, однако опасность вторичного инфицирования мочевых путей является прямым показанием к скорейшей через 5-6 месяцев операции, как только свищ окончательно сформируется и стихнет воспаление в окружающих тканях, даже если ребенок не достиг возраста 1 года.
Оперативная коррекция ректоуретральных свищей, тем более рецидивных, чрезвычайно сложна, что связано с малыми размерами операционного поля и наличием рубцовых изменений окружающих тканей, достигающих порой хрящевой плотности. Рецидивные свищи, как правило, по размерам превосходят первоначальные. Выбирать методики операции следует индивидуально. Только при этом условии можно успешно реализовать порой единственный и последний шанс на успех. В первую очередь должен быть решен вопрос о доступе: он может быть промежностным и брюшно-промежностным.
Промежностный доступ используют, если свищ располагается в мембранозной части уретры или на границе с простатической, а также если раньше не предпринимались попытки ликвидировать свищ аналогичным способом. Большое значение имеет состояние передней промежности, так как ее значительная рубцовая деформация затрудняет чреспромежностную операцию, а в ряде случаев делает ее невозможной.
Техника операции. Вскрывают мочевой пузырь эпицистостомическим разрезом и проводят по мочеиспускательному каналу металлический катетер. Иногда целесообразно провести два катетера: один - через наружное отверстие уретры, другой - через внутреннее. Данный прием помогает точнее определить расположение и степень деформации уретры, диастаз ее концов в случаях резкой стриктуры или полного пересечения, облегчает выделение свища и уретры из рубцов.
Затем дугообразным разрезом кожи промежности между седалищными буграми, на 2,5-3 см выше слизисто-кожного перехода анального отверстия, обнажают место соустья и осторожно выделяют свищ со всех сторон. Этот этап операции является наиболее ответственным и трудоемким, поскольку приходится манипулировать в рубцово измененных тканях. Свищевой ход пересекают в поперечном направлении, после чего открываются дефекты стенки кишки и мочеиспускательного канала. Под контролем введенного в прямую кишку пальца мобилизуют переднюю стенку кишки, чтобы можно было ушить ее дефект двумя рядами погружных швов. При этом первый ряд швов (кетгутовых) завязывают узлами в просвет кишки.
Пластику уретры осуществляют разными приемами в зависимости от величины дефекта ее стенки, степени и протяженности рубцовых изменений. Варианты поражения можно объединить в три группы: а) уретра пересечена полностью и с кишкой соединяется ее центральная часть, а (конец периферической части облитерирован; б) на месте соустья резко выражена стриктура периферического или обоих концов уретры; в) с кишкой спаяна задняя стенка уретры, и после разъединения образуется ее дефект разных размеров.
В первых двух случаях (и в третьем, если дефект значительный и ушить его без натяжения краев не представляется возможным) целесообразно иссечь измененную часть уретры и мобилизовать оба конца. Затем накладывают анастомоз конец в конец (по Хольцову) двумя рядами швов. Если же в третьем варианте дефект незначителен и стенка уретры изменена мало, можно ограничиться простым ушиванием дефекта в поперечном направлении.
При всех вариантах пластики перед наложением швов па стенку уретры целесообразно провести по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь (или в обратном направлении) полиэтиленовую трубку № 12-14 по шкале Шарьера и фиксировать ее в виде баранки. Обязательно накладывают эпицистостому.
Рану на промежности послойно ушивают наглухо с таким расчетом, чтобы между линиями швов на уретре и кишке была прослойка не измененных рубцами тканей (окружающих мышц).
Брюшно-промежностный доступ в определенных ситуациях оказывается более щадящим, а в ряде случаев единственно приемлемым. Показаниями служат: 1) грубая рубцовая деформация промежности, исключающая возможность использования промежностного доступа; 2) сочетание уретроректального свища с рубцовой стриктурой заднего прохода и вторичным расширением толстой кишки (мегаколон); 3) локализация свища в простатической части уретры. Оптимальный вариант вмешательства - интраректальная проктопластика. Смысл данной операции применительно к уретроректальным свищам состоит в том, что на мочеиспускательном канале манипуляций практически не производят и вмешательство выполняют в основном на прямой кишке. Кроме того, наряду с устранением свища более радикальна коррекция сопутствующей стриктуры заднепроходного отверстия и вторичного мегаколона.
Производят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют сигмовидную кишку для низведения. На 4-5 см выше переходной складки брюшины кишку пересекают. Слизистую оболочку прямой кишки обрабатывают раствором антисептика. Затем дистальный отрезок кишки демукозируют. Сзади демукозация происходит легко до слизисто-кожного перехода. Спереди иногда удается обойти место соустья со всех сторон, но чаще слизистая оболочка обрывается на уровне свища. Иногда приходится производить встречную демукозацию со стороны заднепроходного отверстия, одновременно устраняя стриктуру. В любом случае надо стремиться визуально четко определить соустье, а главная задача состоит в том, чтобы лишить свищ слизистой выстилки. Все манипуляции выполняют строго под контролем введенного в уретру металлического катетера.
Обычно стенка мочеиспускательного канала соприкасается со стенкой кишки. После удаления слизистой оболочки с места соустья уретра чаще всего расправляется. По возможности на дефект накладывают два - три шва, захватывая стенку мышечного футляра прямой кишки.
Далее через мышечный футляр, оставшийся после демукозации (естественный аноректальный канал), выводят на промежность свободный конец мобилизованной кишки. Ее резецируют за пределами заднепроходного отверстия, оставляя свободно висящую культю длиной 4-5 см (иногда, если кишка резко расширена, ее приходится резецировать раньше, на брюшной стадии операции, так как провести такую кишку через узкое и малоподатливое заднепроходное отверстие невозможно). Край кожи подшивают узловыми швами к серозной оболочке культи. Операцию заканчивают наложением эпицистостомы.
Свободно висящую культю кишки отсекают через 18-20 дней. За указанный срок демукозированное место соустья и дефект в стенке уретры, плотно примыкающие к здоровой стенке кишки, самостоятельно закрываются.
Надо отметить, что в прежние годы мы несколько расширяли показания к брюшно-промежностной операции, но в последнее время отдаем предпочтение промежностному доступу. Опыт показал, что при четко отработанной технике можно надеяться на успех операции из чреспромежностного доступа с пластикой уретры даже после двух - трех предшествовавших вмешательств. В случае неудачи остается в резерве брюшно-промежностная операция. Однако, если свищ локализован в простатической части уретры, целесообразно сразу произвести интраректальную брюшно-промежностную проктопластику, так как применяемая обычно в таких случаях пластика уретры по Соловову менее надежна, часто возникают рецидивы.
Послеоперационный период имеет определенные особенности. Очень важно, чтобы исправно функционировала эпицистостома (желательна активная аспирация мочи), что создает оптимальные условия для заживления. Эпицистостомическую трубку держат 12-14 дней после промежностной и 16-18 дней после брюшно-промежностной операции. Двумя - тремя днями раньше удаляют уретральную дренажную трубку (баранку). Более ранняя ликвидация эпицистостомы создает угрозу рецидива свища. Иначе говоря, один из залогов успеха на стадии послеоперационного периода - обеспечение «сухости» области бывшего соустья, то есть профилактика попадания мочи.
Важно также создать максимальный покой ране промежности и оберегать ее от инфицирования. Ребенку лучше придать положение с разведенными и подвешенными на перекладине ногами, подложив под ягодицы мягкий валик. Строгий постельный режим ребенок соблюдает до устранения эпицистостомы. Профилактически в течение 6-7 суток назначают антибиотики широкого спектра действия.
Клиника и диагностика ректоуретральный свища. Основной клинический признак ректоуретрального соустья - отхождение мочи через заднепроходное отверстие или кишечного содержимого через уретру. Примерно у 1/3 наблюдавшихся нами больных отмечалось преимущественное выделение мочи через задний проход во время мочеиспускания. Кал через наружное отверстие мочеиспускательного канала отходил редко. Периодически через уретру выделялись газы. Такая картина характерна для свища косого направления - от уретры вниз к кишке.
У меньшей части детей кал и газы преимущественно отходили через уретру. При мочеиспускании моча или не затекала в прямую кишку, или попадала туда в небольшом количестве. Такая картина также соответствовала свищу косого направления, но от кишки вниз к уретре.
В большинстве случаев при мочеиспускании моча равномерно выделяется из уретры и прямой кишки. Эпизодически через наружное отверстие мочеиспускательного канала отходят кал и газы. Такая картина обычно наблюдается при горизонтальном направлении свища.
Наконец, у некоторых больных мочеиспускание естественным путем отсутствует, моча выделяется только через задний проход, что обусловливается резкой деформацией (рубцовой стриктурой) или полным пересечением уретры, когда периферический конец заканчивается слепо, а центральный открывается в прямую кишку.
Большинство больных плохо удерживают мочу, чему в немалой степени способствуют рубцовые изменения и деформации уретры в области свища, а также врожденное нарушение инервации мочевого пузыря, вследствие которого он опорожняется не полностью и происходит растяжение его шейки. Нередко присоединяется восходящая инфекция мочевых путей. Инфицирование происходит тем легче, чем дольше задерживается кал в прямой: кишке, что в свою очередь зависит от степени сужения заднепроходного отверстия. Недержание мочи причиняет ребенку дополнительные страдания, постоянно поддерживая мацерацию кожи промежности и зуд в этой области. Неприятный запах, исходящий от больного, делает невозможным пребывание его в коллективе.
Сопутствующая стриктура заднего прохода обусловливает характерный симптомокомплекс. Прежде всего у значительного» числа больных имеется недостаточность заднего прохода, выражающаяся недержанием кала или хроническим запором. Неполное опорожнение кишечника приводит к длительной задержке кала в толстой кишке, дистальные отделы которой постепенно расширяются, и возникает синдром мегаколон. При недостаточном уходе за ребенком или в запущенных случаях состояние бывает очень тяжелым, прогрессируют анемия и гипотрофия.
Диагностика ректоуретральных свищей обычно не вызывает больших затруднений. На основании анамнеза и клинической симптоматики точный диагноз может быть установлен рано. Однако важно не только констатировать наличие свища, но и уточнить его анатомический вариант, локализацию, а также составить представление об изменениях мочеиспускательного канала, дистальных отделов кишечника и окружающих тканей. Все это имеет большое значение при выборе методики операции. Наиболее эффективными и информативными диагностическими приемами являются осмотр прямой кишки с помощью зеркала, зондирование, цветная проба, уретроцистаграфия в двух проекциях, урофлоуметрия.
Визуально свищ может быть выявлен в случаях не только низкого, но и более высокого его выхода в кишку. В первом случае иногда достаточно расширить заднепроходное отверстие, чтобы увидеть свищ. При более высоких свищах пользуются ректоскопом или осматривают прямую кишку с помощью зеркал. Визуальное распознавание свища облегчается при введении через уретру подкрашенной жидкости.
Объективизации диагноза способствует уретроцистография. Производят восходящую и нисходящую уретроцистографиио, вводя контрастное вещество, и по затеканию его в кишку судят о наличии и локализации соустья. На восходящей уретроцистограмме обычно выявляют косой свищ, идущий от кишки к уретре, а на нисходящей - свищ, идущий в обратном направлении.
Ценные для диагностики сведения получают при зондировании свищевого хода. Под кратковременным (например, кеталаровым) наркозом в уретру вводят металлический катетер и указательным пальцем, введенным в прямую кишку, ощупывают его конец. Этот прием позволяет судить о высоте свища, размерах и локализации внутреннего отверстия, наличии инородных тел (мочевой камень) и т. п.
Подчеркнем такую немаловажную деталь. Любой из перечисленных выше диагностических приемов в отдельности и нее они вместе не дают полной гарантии выявления сопутствующих поражений. Например, из 62 оперированных нами больных с уретроректальными свищами у 6 лишь в ходе оперативного вмешательства выявлены дополнительные парауретральные ходы (2), камни в мочевом пузыре (2), в дивертикуле уретры (1) и в парауретральной клетчатке (1). Следовательно, во-первых, хирург должен быть всегда готов к подобным неожиданностям и, во-вторых, нужно обязательно производить обзорный рентгеновский снимок перед операцией.
Лечение ректоуретрального свища. Лечение ректоуретральных свищей только оперативное. Сроки проведения повторного вмешательства составляют от 6 месяцев до нескольких лет после предыдущей операции, однако опасность вторичного инфицирования мочевых путей является прямым показанием к скорейшей через 5-6 месяцев операции, как только свищ окончательно сформируется и стихнет воспаление в окружающих тканях, даже если ребенок не достиг возраста 1 года.
Оперативная коррекция ректоуретральных свищей, тем более рецидивных, чрезвычайно сложна, что связано с малыми размерами операционного поля и наличием рубцовых изменений окружающих тканей, достигающих порой хрящевой плотности. Рецидивные свищи, как правило, по размерам превосходят первоначальные. Выбирать методики операции следует индивидуально. Только при этом условии можно успешно реализовать порой единственный и последний шанс на успех. В первую очередь должен быть решен вопрос о доступе: он может быть промежностным и брюшно-промежностным.
Промежностный доступ используют, если свищ располагается в мембранозной части уретры или на границе с простатической, а также если раньше не предпринимались попытки ликвидировать свищ аналогичным способом. Большое значение имеет состояние передней промежности, так как ее значительная рубцовая деформация затрудняет чреспромежностную операцию, а в ряде случаев делает ее невозможной.
Техника операции. Вскрывают мочевой пузырь эпицистостомическим разрезом и проводят по мочеиспускательному каналу металлический катетер. Иногда целесообразно провести два катетера: один - через наружное отверстие уретры, другой - через внутреннее. Данный прием помогает точнее определить расположение и степень деформации уретры, диастаз ее концов в случаях резкой стриктуры или полного пересечения, облегчает выделение свища и уретры из рубцов.
Затем дугообразным разрезом кожи промежности между седалищными буграми, на 2,5-3 см выше слизисто-кожного перехода анального отверстия, обнажают место соустья и осторожно выделяют свищ со всех сторон. Этот этап операции является наиболее ответственным и трудоемким, поскольку приходится манипулировать в рубцово измененных тканях. Свищевой ход пересекают в поперечном направлении, после чего открываются дефекты стенки кишки и мочеиспускательного канала. Под контролем введенного в прямую кишку пальца мобилизуют переднюю стенку кишки, чтобы можно было ушить ее дефект двумя рядами погружных швов. При этом первый ряд швов (кетгутовых) завязывают узлами в просвет кишки.
Пластику уретры осуществляют разными приемами в зависимости от величины дефекта ее стенки, степени и протяженности рубцовых изменений. Варианты поражения можно объединить в три группы: а) уретра пересечена полностью и с кишкой соединяется ее центральная часть, а (конец периферической части облитерирован; б) на месте соустья резко выражена стриктура периферического или обоих концов уретры; в) с кишкой спаяна задняя стенка уретры, и после разъединения образуется ее дефект разных размеров.
В первых двух случаях (и в третьем, если дефект значительный и ушить его без натяжения краев не представляется возможным) целесообразно иссечь измененную часть уретры и мобилизовать оба конца. Затем накладывают анастомоз конец в конец (по Хольцову) двумя рядами швов. Если же в третьем варианте дефект незначителен и стенка уретры изменена мало, можно ограничиться простым ушиванием дефекта в поперечном направлении.
При всех вариантах пластики перед наложением швов па стенку уретры целесообразно провести по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь (или в обратном направлении) полиэтиленовую трубку № 12-14 по шкале Шарьера и фиксировать ее в виде баранки. Обязательно накладывают эпицистостому.
Рану на промежности послойно ушивают наглухо с таким расчетом, чтобы между линиями швов на уретре и кишке была прослойка не измененных рубцами тканей (окружающих мышц).
Брюшно-промежностный доступ в определенных ситуациях оказывается более щадящим, а в ряде случаев единственно приемлемым. Показаниями служат: 1) грубая рубцовая деформация промежности, исключающая возможность использования промежностного доступа; 2) сочетание уретроректального свища с рубцовой стриктурой заднего прохода и вторичным расширением толстой кишки (мегаколон); 3) локализация свища в простатической части уретры. Оптимальный вариант вмешательства - интраректальная проктопластика. Смысл данной операции применительно к уретроректальным свищам состоит в том, что на мочеиспускательном канале манипуляций практически не производят и вмешательство выполняют в основном на прямой кишке. Кроме того, наряду с устранением свища более радикальна коррекция сопутствующей стриктуры заднепроходного отверстия и вторичного мегаколона.
Производят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют сигмовидную кишку для низведения. На 4-5 см выше переходной складки брюшины кишку пересекают. Слизистую оболочку прямой кишки обрабатывают раствором антисептика. Затем дистальный отрезок кишки демукозируют. Сзади демукозация происходит легко до слизисто-кожного перехода. Спереди иногда удается обойти место соустья со всех сторон, но чаще слизистая оболочка обрывается на уровне свища. Иногда приходится производить встречную демукозацию со стороны заднепроходного отверстия, одновременно устраняя стриктуру. В любом случае надо стремиться визуально четко определить соустье, а главная задача состоит в том, чтобы лишить свищ слизистой выстилки. Все манипуляции выполняют строго под контролем введенного в уретру металлического катетера.
Обычно стенка мочеиспускательного канала соприкасается со стенкой кишки. После удаления слизистой оболочки с места соустья уретра чаще всего расправляется. По возможности на дефект накладывают два - три шва, захватывая стенку мышечного футляра прямой кишки.
Далее через мышечный футляр, оставшийся после демукозации (естественный аноректальный канал), выводят на промежность свободный конец мобилизованной кишки. Ее резецируют за пределами заднепроходного отверстия, оставляя свободно висящую культю длиной 4-5 см (иногда, если кишка резко расширена, ее приходится резецировать раньше, на брюшной стадии операции, так как провести такую кишку через узкое и малоподатливое заднепроходное отверстие невозможно). Край кожи подшивают узловыми швами к серозной оболочке культи. Операцию заканчивают наложением эпицистостомы.
Свободно висящую культю кишки отсекают через 18-20 дней. За указанный срок демукозированное место соустья и дефект в стенке уретры, плотно примыкающие к здоровой стенке кишки, самостоятельно закрываются.
Надо отметить, что в прежние годы мы несколько расширяли показания к брюшно-промежностной операции, но в последнее время отдаем предпочтение промежностному доступу. Опыт показал, что при четко отработанной технике можно надеяться на успех операции из чреспромежностного доступа с пластикой уретры даже после двух - трех предшествовавших вмешательств. В случае неудачи остается в резерве брюшно-промежностная операция. Однако, если свищ локализован в простатической части уретры, целесообразно сразу произвести интраректальную брюшно-промежностную проктопластику, так как применяемая обычно в таких случаях пластика уретры по Соловову менее надежна, часто возникают рецидивы.
Послеоперационный период имеет определенные особенности. Очень важно, чтобы исправно функционировала эпицистостома (желательна активная аспирация мочи), что создает оптимальные условия для заживления. Эпицистостомическую трубку держат 12-14 дней после промежностной и 16-18 дней после брюшно-промежностной операции. Двумя - тремя днями раньше удаляют уретральную дренажную трубку (баранку). Более ранняя ликвидация эпицистостомы создает угрозу рецидива свища. Иначе говоря, один из залогов успеха на стадии послеоперационного периода - обеспечение «сухости» области бывшего соустья, то есть профилактика попадания мочи.
Важно также создать максимальный покой ране промежности и оберегать ее от инфицирования. Ребенку лучше придать положение с разведенными и подвешенными на перекладине ногами, подложив под ягодицы мягкий валик. Строгий постельный режим ребенок соблюдает до устранения эпицистостомы. Профилактически в течение 6-7 суток назначают антибиотики широкого спектра действия.