Злокачественные опухоли кожи головы и шеи
В коже наблюдается больше разновидностей истинных опухолей, чем в других органах и тканях. В Международной номенклатуре опухолей, подготовленной Комитетом по номенклатуре Международного противоракового союза, представлено 20 видов новообразований кожи. Однако в действительности их описано значительно больше.
Новообразования кожи среди других опухолей человеческого организма занимают одно из первых мест. Они изучены наиболее полно в клиническом плане. Разработаны весьма эффективные методы лечения.
Опухоли кожи чаще бывают доброкачественными. Злокачественные новообразования встречаются реже. Промежуточное положение занимают базалиомы, обладающие преимущественно местно деструирующим ростом. На опухолях с доброкачественным клиническим течением мы останавливаться не будем. Укажем лишь, что в области головы и шеи последние наблюдаются часто и вряд ли существуют достоверные и полные сведения, которые бы говорили о их частоте. Например, могут быть названы опухоли наружного слухового прохода, исходящие из клеток, продуцирующих серу, цилиндромы (опухоль Шпиглера, тюрбанная опухоль) и т. д. Кстати, указанная цилиндрома, развивающаяся исключительно в коже волосистой части головы и имеющая всегда доброкачественное течение, отличается от цилиндром больших и малых слюнных желез, где они чаще обладают деструирующим ростом. Согласно современным морфологическим исследованиям, опухоль Шприглера является дисэмбриогенетической и генетически связана с потовыми железами и волосяными фолликулами.
Злокачественные опухоли кожи чаще бывают эпителиального происхождения. Соединительнотканные, нервные, мышечные злокачественные опухоли встречаются редко. По нашим данным, эпителиальные злокачественные опухоли кожи составляют 99,7% и локализуются преимущественно в области лица - 89%. Они подробно описаны в многочисленных работах. Поэтому многие известные положения, касающиеся рака кожи, мы описывать не будем и остановимся главным образом на основных и спорных вопросах, которыми мы больше занимались, наблюдая многочисленных больных злокачественными опухолями кожи. Достаточно отметить, что только за период работы в Таджикистане мы проанализировали материалы, относящиеся к 2000 больных раком кожи.
Рак кожи в большинстве случаев возникает на почве предопухолевых и некоторых патологических состояний. Это положение касается преимущественно плоскоклеточного рака и меньше базалиом, происхождение которых многими связывается с дисэмбриогенетическими процессами. Классификация предопухолевых заболеваний кожи, изложенная в сборнике инструкций получила широкое распространение и вполне выдержала испытания временем. Для области головы и шеи, если брать за основу указанную классификацию, предопухолевые заболевания кожи следует подразделить на две группы: 1) факультативные предраки и 2) облигатные. К первым нужно отнести: а) старческие кератозы, в основе которых лежат дистрофические изменения кожи, проявляющиеся в виде бородавчатых разрастаний с трудно отторгаемыми корками, различных возвышающихся над уровнем кожи буроватых пятен. Сюда же относятся и лучевые кератозы; б) хронические воспалительные процессы кожи, сопровождающиеся патологической регенерацией, - язвы, свищи, рубцы и другие процессы. Они могут иметь различное происхождение: кожные и инфекционные заболевания, профессиональные и бытовые причины; в) врожденные и приобретенные бородавки, имеющие фиброэпителиальное строение, когда они начинают уплотняться и увеличиваться.
Следует согласиться с мнением, что перечисленные патологические процессы во всех случаях не могут быть отнесены к предопухолевым заболеваниям. К предраку нужно относить те процессы, которые развиваются у пациентов зрелого и пожилого возраста, имеют очаговый характер; при их гистологическом исследовании устанавливается атипическая пролиферация клеток. Кроме того, такие процессы, сохраняя определенное клиническое течение, часто рецидивируют после консервативного лечения. Поэтому в этих случаях показано только хирургическое лечение - электроиссечение, техника которого описана во многих книгах и диссертациях.
Ко второй группе предраковых заболеваний кожи нужно отнести: а) кожный рог, иногда достигающий больших размеров и имеющий плотное роговое основание, и б) пигментную ксеродерму, встречающуюся редко. Дискератоз Боуэна и болезнь Педжета, относимые по классификации сборника инструкций к облигатным предраковым заболеваниям, мы на коже головы и шеи не наблюдали, однако они описаны. Лечение кожного рога одинаково эффективно при использовании короткофокусной рентгенотерапии или электрохирургического удаления.
Пигментная ксеродерма наблюдалась нами у молодых людей. Обычно вначале на лице и различных областях появляются красные пятна. В дальнейшем параллельно с развитием в них атрофических процессов кожи, когда она становится тонкой и блестящей, появляются участки телеангиэктазий и бородавчатые разрастания. Последние почти всегда превращаются в рак.
При множественных разрастаниях, при которых большинство клиницистов рекомендуют короткофокусную рентгенотерапию, мы в последние годы стали применять поэтапные широкие иссечения отдельных пораженных участков кожи с осуществлением первичной кожной пластики с помощью дерматома.
Базалиома, как мы уже отметили, обладает местно деструирующим ростом и почти никогда не дает метастазов. В случае диагноза метастазов базалиомы нужно пересмотреть микропрепараты. Возможно, следует повторить биопсию, чтобы проверить, была ли базалиома в действительности. Часто в этих случаях возникают трудности, обусловленные во многом невыясненным гистогенезом базалиомы. До сих пор многие патологоанатомы относят их к раку, другие - к доброкачественным опухолям, третьи - к промежуточной форме между доброкачественной и злокачественной опухолью. По мнению М. Ф. Глазунова, базалиомы возникают из эмбриональной эктодермы по линии эмбриональных смыканий лица и должны рассматриваться как самостоятельная нозологическая единица. Базалиомы имеют различное гистологическое строение и по классификации Венкей и Шугар подразделяются на следующие типы: а) внутри эпидермальный, б) поверхностный, в) солидный, г) пигментированный, д) склерозирующий, е) аденоидный, ж) кистозный, з) кератотический, и) переходный, к) смешанный. Примерно такой же классификации базалиом придерживаются патологоанатомы нашего института.
Среди эпителиальных опухолей кожи области головы и шеи базалиомы встречаются наиболее часто - от 60 до 80% по данным различных авторов. Спиноцеллюлярный, или плоскоклеточный, рак наблюдается реже - от 18 до 25%; еще реже встречаются переходные и прочие формы. Следует выделять рак из придатков кожи, возникающий из эпителия эккринных или апокриновых (потовых) и сальных желез. В большинстве случаев они имеют строение аденокарциномы, однако часто, особенно в области головы и шеи, отличаются меньшей степенью дифференцировки и протекают крайне злокачественно.
Базалиома и плоскоклеточный рак кожи обычно распространяются неравномерно во всех направлениях как поверхностно, так и в глубину. И так как параллельно с ростом опухоли происходят некротические процессы, то образуются дефекты кожи - язвы. Они постепенно увеличиваются в диаметре, достигая в запущенных случаях огромной величины.
Метастазирование рака кожи в области головы и шеи наблюдается редко - в среднем в 1-2% при инфильтративной и глубоко проникающей форме и при раке из придатков кожи (чаще при распространенных процессах). Иногда мы наблюдали метастазирование при запущенном раке кожи волосистой части головы, щеки и височной области. Метастазы локализовались чаще в околоушных и в глубоких шейных лимфатических узлах (подчелюстной области). Метастазы в отдаленные органы наблюдались лишь при раке из придатков кожи (в легкие, кости, молочные железы).
Клиническое течение базалиомы в большинстве случаев разнообразное и зависит от локализации и клинической формы опухоли. Обычно вначале на коже появляется безболезненное уплотнение, затем кожа над ним изъязвляется и покрывается корочкой. Гноя обычно не бывает. Если корочку удалить, то вскоре она образуется вновь. Язва и уплотнение вокруг нее постепенно увеличиваются. Процесс длится месяцами, и часто больные обращаются спустя год и более после появления уплотнения. Базалиома чаще всего локализуется на лице и именно в области эмбриональных линий соединения лицевых складок: на крыльях носа, по ходу носогубной складки, на верхней губе, около внутреннего угла глаз, век, линии наружных углов глаз и виска. Базалиома чаще всего развивается в виде одиночного узла, у людей старше 50 лет, однако нередко наблюдается и в других возрастных группах.
В начальном периоде развития базалиомы можно выделить опухолевую, язвенную и переходную формы роста, однако в практическом отношении это имеет мало значения. Во всех случаях базалиома начинается с появления опухолевого узла, а изъязвление наступает позже и может занимать ограниченный участок кожи. Классификации Венкей и Шугара, а также других авторов больше выделяют те формы роста базалиомы, которые наблюдаются при их развитии. Указанные авторы выделяют три типа базалиом: опухолевой, язвенный и поверхностный. Можно заранее сказать, что у клиницистов такая классификация вряд ли найдет применение.
Рак кожи протекает быстрее, чем базалиома, несколько чаще встречается у мужчин и наблюдается преимущественно в возрасте 40-70 лет. Чаще всего располагается на коже спинки и крыльев носа (28%), ушной раковины (14%), в области скуловой кости и волосистой части головы. Клиническое течение начальной стадии рака кожи головы и шеи в отличие от базалиомы во многом зависит от тех патологических процессов, которые предшествовали его появлению. На их фоне появляется уплотнение, которое может располагаться поверхностно и изъязвляться. Другие опухоли принимают вид новообразования с глубокой инфильтрацией, и, наконец, некоторые имеют папиллярную форму роста.
Мы вполне согласны с подразделением клинических форм рака кожи по А. П. Шанину, который выделяет следующие группы: 1) поверхностную, 2) инфильтрирующую, или глубоко проникающую, и 3) папиллярную. Согласны также с Г. Б. Беленьким, что эти подразделения нужно понимать условно и что между основными формами роста рака кожи есть много переходных. Установление клинической формы рака кожи имеет большое практическое значение для суждения о биологической активности опухоли, методе лечения и прогнозе.
Поверхностная форма рака кожи встречается наиболее часто и вначале проявляется в виде уплотнения или пятна. Вскоре над ними появляются эрозия и мокнутие, затем корочка, которую обычно пациенты сдирают. Круглые язвы обычно встречаются на веках и крыльях носа. Процесс протекает незаметно и медленно, образуется язва с валикообразным уплотнением вокруг нее и под основанием.
Инфильтрирующий рак кожи протекает быстро, опухоль распространяется в подлежащие ткани. Вырастают плотные узлы, они вскоре изъязвляются и образуется кратерообразная язва. При таких формах рака наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Неблагоприятной формой следует считать папиллярный рак кожи, встречающийся значительно реже.
Некоторые авторы указывают, что течение рака из придатков кожи не отличается от течения рака кожи вообще. С этим согласиться нельзя. Клиническое течение рака из придатков кожи в области головы и шеи всегда исключительно злокачественное. Обычно эти виды рака кожи имеют инфильтрирующую форму, дают метастазы и их необходимо выделять в самостоятельную группу.
В нашей стране установление стадии развития рака кожи производится согласно классификации сборника инструкций. Кроме того, рак кожи (всех областей) по символам TNM классифицируется следующим образом.
Определение распространенности первичной опухоли:
Т1 - опухоль 2 см и менее, поверхностно расположенная или экзофитная;
Т2 - опухоль более 2 см, но менее 5 см или имеется незначительная инфильтрация дермы;
Т3 - опухоль более 5 см в диаметре или имеется глубокая инфильтрация дермы;
Т4 - опухоль прорастает в хрящ, мышцы или кость.
Примечание. В случае синхронно возникающих множественных опухолей индекс Т ставится для самой большой опухоли, количество остальных ставится в скобках - Т2 (5).
Диагностика злокачественных опухолей кожи в большинстве случаев несложная, однако нередко все же возникают трудности и некоторые сомнения. Они наблюдаются при различных заболеваниях кожи (грибковые поражения, дерматиты, экзема и др.), а также при некоторых доброкачественных опухолях (фиброма, ангиофиброма и др.). Иногда затруднения в дифференциальной диагностике встречаются при меланоме, ангиоэндотелиоме. Во всех этих случаях нужно помнить о часто встречающемся признаке рака кожи - несколько выступающий над кожей плотный валик или венчик вокруг эрозии или язвы кожи.
Следует шире использовать цитологический метод исследования пунктата, отпечатков и соскобов. Опыт наших сотрудников показывает, что этот метод является ценным и подлежит дальнейшему глубокому изучению. Согласно наблюдениям Д. Б. Джумбаевой, проведенным в Институте онкологии Министерства здравоохранения, цитологическое исследование при пигментных опухолях и раке кожи является важным методом диагностики, который обеспечивает в большинстве случаев правильный ответ. Автор показала, что из всех методов цитологического исследования лучшим оказался соскоб с поверхности опухоли с последующей окраской препаратов гематоксилинэозином. Этому способу окраски уступают окраски по Паппенгейму и Гимзе - Романовскому, которые не выявляют так четко структуры ядра и цитоплазмы, требуют много времени и специально оборудованной лаборатории.
В каждом случае подозрения на рак кожи необходимо сделать биопсию, тогда и диагностических ошибок будет меньше. Будет установлено микроскопическое строение опухоли, уточнена методика лечения. При подозрении на меланому биопсию делать не следует и лучше произвести широкое иссечение с подлежащей подкожной клетчаткой и фасцией.
Новообразования кожи среди других опухолей человеческого организма занимают одно из первых мест. Они изучены наиболее полно в клиническом плане. Разработаны весьма эффективные методы лечения.
Опухоли кожи чаще бывают доброкачественными. Злокачественные новообразования встречаются реже. Промежуточное положение занимают базалиомы, обладающие преимущественно местно деструирующим ростом. На опухолях с доброкачественным клиническим течением мы останавливаться не будем. Укажем лишь, что в области головы и шеи последние наблюдаются часто и вряд ли существуют достоверные и полные сведения, которые бы говорили о их частоте. Например, могут быть названы опухоли наружного слухового прохода, исходящие из клеток, продуцирующих серу, цилиндромы (опухоль Шпиглера, тюрбанная опухоль) и т. д. Кстати, указанная цилиндрома, развивающаяся исключительно в коже волосистой части головы и имеющая всегда доброкачественное течение, отличается от цилиндром больших и малых слюнных желез, где они чаще обладают деструирующим ростом. Согласно современным морфологическим исследованиям, опухоль Шприглера является дисэмбриогенетической и генетически связана с потовыми железами и волосяными фолликулами.
Злокачественные опухоли кожи чаще бывают эпителиального происхождения. Соединительнотканные, нервные, мышечные злокачественные опухоли встречаются редко. По нашим данным, эпителиальные злокачественные опухоли кожи составляют 99,7% и локализуются преимущественно в области лица - 89%. Они подробно описаны в многочисленных работах. Поэтому многие известные положения, касающиеся рака кожи, мы описывать не будем и остановимся главным образом на основных и спорных вопросах, которыми мы больше занимались, наблюдая многочисленных больных злокачественными опухолями кожи. Достаточно отметить, что только за период работы в Таджикистане мы проанализировали материалы, относящиеся к 2000 больных раком кожи.
Рак кожи в большинстве случаев возникает на почве предопухолевых и некоторых патологических состояний. Это положение касается преимущественно плоскоклеточного рака и меньше базалиом, происхождение которых многими связывается с дисэмбриогенетическими процессами. Классификация предопухолевых заболеваний кожи, изложенная в сборнике инструкций получила широкое распространение и вполне выдержала испытания временем. Для области головы и шеи, если брать за основу указанную классификацию, предопухолевые заболевания кожи следует подразделить на две группы: 1) факультативные предраки и 2) облигатные. К первым нужно отнести: а) старческие кератозы, в основе которых лежат дистрофические изменения кожи, проявляющиеся в виде бородавчатых разрастаний с трудно отторгаемыми корками, различных возвышающихся над уровнем кожи буроватых пятен. Сюда же относятся и лучевые кератозы; б) хронические воспалительные процессы кожи, сопровождающиеся патологической регенерацией, - язвы, свищи, рубцы и другие процессы. Они могут иметь различное происхождение: кожные и инфекционные заболевания, профессиональные и бытовые причины; в) врожденные и приобретенные бородавки, имеющие фиброэпителиальное строение, когда они начинают уплотняться и увеличиваться.
Следует согласиться с мнением, что перечисленные патологические процессы во всех случаях не могут быть отнесены к предопухолевым заболеваниям. К предраку нужно относить те процессы, которые развиваются у пациентов зрелого и пожилого возраста, имеют очаговый характер; при их гистологическом исследовании устанавливается атипическая пролиферация клеток. Кроме того, такие процессы, сохраняя определенное клиническое течение, часто рецидивируют после консервативного лечения. Поэтому в этих случаях показано только хирургическое лечение - электроиссечение, техника которого описана во многих книгах и диссертациях.
Ко второй группе предраковых заболеваний кожи нужно отнести: а) кожный рог, иногда достигающий больших размеров и имеющий плотное роговое основание, и б) пигментную ксеродерму, встречающуюся редко. Дискератоз Боуэна и болезнь Педжета, относимые по классификации сборника инструкций к облигатным предраковым заболеваниям, мы на коже головы и шеи не наблюдали, однако они описаны. Лечение кожного рога одинаково эффективно при использовании короткофокусной рентгенотерапии или электрохирургического удаления.
Пигментная ксеродерма наблюдалась нами у молодых людей. Обычно вначале на лице и различных областях появляются красные пятна. В дальнейшем параллельно с развитием в них атрофических процессов кожи, когда она становится тонкой и блестящей, появляются участки телеангиэктазий и бородавчатые разрастания. Последние почти всегда превращаются в рак.
При множественных разрастаниях, при которых большинство клиницистов рекомендуют короткофокусную рентгенотерапию, мы в последние годы стали применять поэтапные широкие иссечения отдельных пораженных участков кожи с осуществлением первичной кожной пластики с помощью дерматома.
Базалиома, как мы уже отметили, обладает местно деструирующим ростом и почти никогда не дает метастазов. В случае диагноза метастазов базалиомы нужно пересмотреть микропрепараты. Возможно, следует повторить биопсию, чтобы проверить, была ли базалиома в действительности. Часто в этих случаях возникают трудности, обусловленные во многом невыясненным гистогенезом базалиомы. До сих пор многие патологоанатомы относят их к раку, другие - к доброкачественным опухолям, третьи - к промежуточной форме между доброкачественной и злокачественной опухолью. По мнению М. Ф. Глазунова, базалиомы возникают из эмбриональной эктодермы по линии эмбриональных смыканий лица и должны рассматриваться как самостоятельная нозологическая единица. Базалиомы имеют различное гистологическое строение и по классификации Венкей и Шугар подразделяются на следующие типы: а) внутри эпидермальный, б) поверхностный, в) солидный, г) пигментированный, д) склерозирующий, е) аденоидный, ж) кистозный, з) кератотический, и) переходный, к) смешанный. Примерно такой же классификации базалиом придерживаются патологоанатомы нашего института.
Среди эпителиальных опухолей кожи области головы и шеи базалиомы встречаются наиболее часто - от 60 до 80% по данным различных авторов. Спиноцеллюлярный, или плоскоклеточный, рак наблюдается реже - от 18 до 25%; еще реже встречаются переходные и прочие формы. Следует выделять рак из придатков кожи, возникающий из эпителия эккринных или апокриновых (потовых) и сальных желез. В большинстве случаев они имеют строение аденокарциномы, однако часто, особенно в области головы и шеи, отличаются меньшей степенью дифференцировки и протекают крайне злокачественно.
Базалиома и плоскоклеточный рак кожи обычно распространяются неравномерно во всех направлениях как поверхностно, так и в глубину. И так как параллельно с ростом опухоли происходят некротические процессы, то образуются дефекты кожи - язвы. Они постепенно увеличиваются в диаметре, достигая в запущенных случаях огромной величины.
Метастазирование рака кожи в области головы и шеи наблюдается редко - в среднем в 1-2% при инфильтративной и глубоко проникающей форме и при раке из придатков кожи (чаще при распространенных процессах). Иногда мы наблюдали метастазирование при запущенном раке кожи волосистой части головы, щеки и височной области. Метастазы локализовались чаще в околоушных и в глубоких шейных лимфатических узлах (подчелюстной области). Метастазы в отдаленные органы наблюдались лишь при раке из придатков кожи (в легкие, кости, молочные железы).
Клиническое течение базалиомы в большинстве случаев разнообразное и зависит от локализации и клинической формы опухоли. Обычно вначале на коже появляется безболезненное уплотнение, затем кожа над ним изъязвляется и покрывается корочкой. Гноя обычно не бывает. Если корочку удалить, то вскоре она образуется вновь. Язва и уплотнение вокруг нее постепенно увеличиваются. Процесс длится месяцами, и часто больные обращаются спустя год и более после появления уплотнения. Базалиома чаще всего локализуется на лице и именно в области эмбриональных линий соединения лицевых складок: на крыльях носа, по ходу носогубной складки, на верхней губе, около внутреннего угла глаз, век, линии наружных углов глаз и виска. Базалиома чаще всего развивается в виде одиночного узла, у людей старше 50 лет, однако нередко наблюдается и в других возрастных группах.
В начальном периоде развития базалиомы можно выделить опухолевую, язвенную и переходную формы роста, однако в практическом отношении это имеет мало значения. Во всех случаях базалиома начинается с появления опухолевого узла, а изъязвление наступает позже и может занимать ограниченный участок кожи. Классификации Венкей и Шугара, а также других авторов больше выделяют те формы роста базалиомы, которые наблюдаются при их развитии. Указанные авторы выделяют три типа базалиом: опухолевой, язвенный и поверхностный. Можно заранее сказать, что у клиницистов такая классификация вряд ли найдет применение.
Рак кожи протекает быстрее, чем базалиома, несколько чаще встречается у мужчин и наблюдается преимущественно в возрасте 40-70 лет. Чаще всего располагается на коже спинки и крыльев носа (28%), ушной раковины (14%), в области скуловой кости и волосистой части головы. Клиническое течение начальной стадии рака кожи головы и шеи в отличие от базалиомы во многом зависит от тех патологических процессов, которые предшествовали его появлению. На их фоне появляется уплотнение, которое может располагаться поверхностно и изъязвляться. Другие опухоли принимают вид новообразования с глубокой инфильтрацией, и, наконец, некоторые имеют папиллярную форму роста.
Мы вполне согласны с подразделением клинических форм рака кожи по А. П. Шанину, который выделяет следующие группы: 1) поверхностную, 2) инфильтрирующую, или глубоко проникающую, и 3) папиллярную. Согласны также с Г. Б. Беленьким, что эти подразделения нужно понимать условно и что между основными формами роста рака кожи есть много переходных. Установление клинической формы рака кожи имеет большое практическое значение для суждения о биологической активности опухоли, методе лечения и прогнозе.
Поверхностная форма рака кожи встречается наиболее часто и вначале проявляется в виде уплотнения или пятна. Вскоре над ними появляются эрозия и мокнутие, затем корочка, которую обычно пациенты сдирают. Круглые язвы обычно встречаются на веках и крыльях носа. Процесс протекает незаметно и медленно, образуется язва с валикообразным уплотнением вокруг нее и под основанием.
Инфильтрирующий рак кожи протекает быстро, опухоль распространяется в подлежащие ткани. Вырастают плотные узлы, они вскоре изъязвляются и образуется кратерообразная язва. При таких формах рака наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Неблагоприятной формой следует считать папиллярный рак кожи, встречающийся значительно реже.
Некоторые авторы указывают, что течение рака из придатков кожи не отличается от течения рака кожи вообще. С этим согласиться нельзя. Клиническое течение рака из придатков кожи в области головы и шеи всегда исключительно злокачественное. Обычно эти виды рака кожи имеют инфильтрирующую форму, дают метастазы и их необходимо выделять в самостоятельную группу.
В нашей стране установление стадии развития рака кожи производится согласно классификации сборника инструкций. Кроме того, рак кожи (всех областей) по символам TNM классифицируется следующим образом.
Определение распространенности первичной опухоли:
Т1 - опухоль 2 см и менее, поверхностно расположенная или экзофитная;
Т2 - опухоль более 2 см, но менее 5 см или имеется незначительная инфильтрация дермы;
Т3 - опухоль более 5 см в диаметре или имеется глубокая инфильтрация дермы;
Т4 - опухоль прорастает в хрящ, мышцы или кость.
Примечание. В случае синхронно возникающих множественных опухолей индекс Т ставится для самой большой опухоли, количество остальных ставится в скобках - Т2 (5).
Диагностика злокачественных опухолей кожи в большинстве случаев несложная, однако нередко все же возникают трудности и некоторые сомнения. Они наблюдаются при различных заболеваниях кожи (грибковые поражения, дерматиты, экзема и др.), а также при некоторых доброкачественных опухолях (фиброма, ангиофиброма и др.). Иногда затруднения в дифференциальной диагностике встречаются при меланоме, ангиоэндотелиоме. Во всех этих случаях нужно помнить о часто встречающемся признаке рака кожи - несколько выступающий над кожей плотный валик или венчик вокруг эрозии или язвы кожи.
Следует шире использовать цитологический метод исследования пунктата, отпечатков и соскобов. Опыт наших сотрудников показывает, что этот метод является ценным и подлежит дальнейшему глубокому изучению. Согласно наблюдениям Д. Б. Джумбаевой, проведенным в Институте онкологии Министерства здравоохранения, цитологическое исследование при пигментных опухолях и раке кожи является важным методом диагностики, который обеспечивает в большинстве случаев правильный ответ. Автор показала, что из всех методов цитологического исследования лучшим оказался соскоб с поверхности опухоли с последующей окраской препаратов гематоксилинэозином. Этому способу окраски уступают окраски по Паппенгейму и Гимзе - Романовскому, которые не выявляют так четко структуры ядра и цитоплазмы, требуют много времени и специально оборудованной лаборатории.
В каждом случае подозрения на рак кожи необходимо сделать биопсию, тогда и диагностических ошибок будет меньше. Будет установлено микроскопическое строение опухоли, уточнена методика лечения. При подозрении на меланому биопсию делать не следует и лучше произвести широкое иссечение с подлежащей подкожной клетчаткой и фасцией.