Лечение регионарных метастазов


Прежде всего остается нерешенным вопрос о времени удаления шейных регионарных метастазов. Имеются сторонники удаления метастазов одновременно с удалением первичного очага. Такой же тактики придерживаются многие хирурги, производящие расширенные операции по поводу первичного опухолевого очага. В таких случаях одновременно с удалением зоны первичной опухоли удаляют в едином блоке или раздельно регионарные лимфатические узлы шеи. Другие хирурги при таких же расширенных операциях по поводу рака различных локализаций ротовой полости уменьшают, иногда значительно, объем одновременного иссечения клетчатки шеи.

Многие исследователи предлагают второй этап комбинированной терапии осуществлять через 6 - 7 дней после операции во рту. Другие этот срок увеличивают до 2 недель. Наконец, большая группа онкологов считают, что операции на шее нужно делать только тогда, когда имеется уверенность в непосредственном излечении рака органов полости рта.

Оперативная техника удаления шейных лимфатических узлов также различна. Широкое распространение у нас и за рубежом получила операция Крайля. В нашей стране эту операцию впервые начали делать и рекомендовать С. А. Федореев и Р. И. Вагнер, который положил в ее основу знания футлярного строения шеи. Кроме операции Крайля, некоторые хирурги и стоматологи производят операцию Ванаха, т. е. удаление подчелюстной и подбородочной клетчатки. Сам P. X. Ванах эту операцию предложил для хирургического лечения рака губы, и совершенно непонятно, почему сейчас эту операцию некоторые делают при раке органов полости рта. Большинство онкологов все же считают, что при разбираемых локализациях рака нужно делать более широкие иссечения шейной клетчатки и лимфатических узлов с обеих сторон с резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы. Такие операции многие стали называть I и II вариантом операции Ванаха, что неправильно, так как P. X. Ванах никаких вариантов не предлагал.
 
В настоящее время общепризнанным является удаление регионарных метастазов. В нашей стране работами многих ведущих онкологических учреждений показано, что лучевая терапия ни для профилактики, ни для лечения регионарных метастазов непригодна. Тем не менее продолжают появляться отдельные работы, в которых рекомендуется с целью профилактики и лечения метастазов производить облучение. Одни авторы предлагают лучевую терапию предпослать оперативному удалению лимфатических узлов, другие - проводить ее после операции. Некоторые клиницисты, например Martin, которые в прошлые годы неоднократно выступали с рекомендацией производить лучевое лечение регионарных метастазов, в последнее время значительно изменили свою точку зрения. В 1958 г. Ch. Martin и J. Martin сообщили, что из больных, которые получали лучевую терапию, 50% умерли от метастазов в лимфатические узлы шеи. На этот счет интересные сведения сообщили Mustard и Kosen: 32% пятилетней выживаемости отмечено после оперативного лечения и 11% - после лучевого.

Нужно ли удалять регионарные лимфатические узлы шеи, если в них не определяются метастазы? На этот счет также нет единого мнения.

Многие считают, что после излечения первичной опухоли при отсутствии шейных лимфатических узлов непременно нужно удалять шейную клетчатку. Они обосновывают такую точку зрения тем, что нет надежных критериев точной диагностики метастазов при заболевании, которое течет очень злокачественно, с частым регионарным метастазированием. Кроме того, для подтверждения настоящих взглядов многие исследователи подвергли микроскопическому изучению удаленные лимфатические узлы, которые при клиническом обследовании не были увеличены, и находили метастазы в довольно большом количестве случаев - от 20 до 40%.

Довольно часто можно наблюдать больных, у которых к началу лечения первичной опухоли метастазы на шее не определяются, однако к концу этого этапа или спустя некоторое время они выявляются. Авторы, изучавшие отдаленные результаты лечения после удаления неизмененных и пораженных раком лимфатических узлов, сообщают весьма интересные факты. Roux-Berger с сотрудниками подсчитали, что пятилетняя выживаемость после профилактических операций равняется 36%, однако если метастазы в лимфатических узлах не обнаруживались, то указанный показатель равнялся 45% , а если обнаруживались - то 27%. Пятилетняя выживаемость после удаления прощупываемых увеличенных лимфатических узлов составляет 19% (11% при гистологическом подтверждении метастаза, 36% при отсутствии метастазов).

Перечисленные доводы сторонников превентивного удаления регионарных лимфатических узлов не поддерживаются многими исследователями. Противники таких превентивных вмешательств обосновывают свою точку зрения многими известными фактами. Перечисление их может быть заимствовано из работы В. А. Гремилова и Р. И. Вагнера: 1) операции на регионарном лимфатическом аппарате травматичны, 2) они сопровождаются значительной летальностью (от 3,6 до 12%), 3) дают неудовлетворительные косметические и функциональные результаты, 4) по назначению эти вмешательства осуществляются только примерно у 21% больных, 5) при раке языка и дна полости рта, если быть последовательным, с профилактической целью нужно производить двустороннее удаление шейных лимфатических узлов. Двустороннее удаление шейных лимфатических узлов - тяжелое оперативное вмешательство, ведущее к циркуляторным нарушениям в мозге.

Следует заметить, что если бы операции Крайля не были столь травматичны, не сопровождались значительной летальностью, не вызывали косметические дефекты и т. д., то у противников превентивных операций почти не осталось бы аргументов в пользу выжидательной тактики.

В нашей клинике тактика в отношении регионарных лимфатических узлов и метастазов определена довольно точно. Во всех случаях рака органов полости рта, при подозрении или наличии регионарных метастазов с одной или обеих сторон мы производим их облучение параллельно с лучевым лечением первичного опухолевого очага. После окончания лучевой терапии, через 2-3 недели, производим одномоментно, как описывалось выше, электроиссечение первичного очага и фасциально-футлярное удаление шейной клетчатки на той стороне, где располагается или предполагается метастаз. После такой операции спустя 2 недели осуществляем иссечение шейной клетчатки по аналогичной методике на противоположной стороне шеи. Если же метастазы множественные и прорастают внутреннюю яремную вену, то удаление шейной клетчатки производим по Крайлю.

В тех случаях, когда к моменту окончания лечения первичного опухолевого очага полости рта регионарные метастазы на шее не определяются мы всегда назначаем через 3 недели одномоментное двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Лишь в редких случаях при отсутствии прощупываемых метастазов мы не иссекаем шейную клетчатку: 1) у ослабленных и престарелых больных, у которых до облучения процесс трактовался как I стадия; 2) у больных раком слизистой оболочки альвеолярных краев верхней челюсти и твердого неба первых двух стадий, у которых регионарное метастазирование наблюдается значительно реже, чем при других локализациях рака полости рта.

Наконец, следует остановиться и на химиотерапевтическом лечении рака органов полости рта. Почти все современные противоопухолевые препараты оказались неэффективными при лечении рака этой локализации. Лишь метотрексат у некоторых больных при системном использовании вызывает регрессию опухолей в той или иной степени. Подлежит дальнейшему изучению действие препарата при опухолях органов полости рта, разработка наиболее рациональной методики лечения или изучения возможного сочетания с облучением. Более эффективными в лечении рака языка и дна полости рта оказались некоторые методы регионарной внутриартериальной химиотерапии.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: