Лечение рака органов полости рта
В литературе широко описывается хирургическое лечение рака слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюсти и твердого неба. Есть сторонники иссечения только опухоли, без резекции нижней челюсти, другие предлагают всегда резецировать нижнюю челюсть - частично или полностью. При значительном местном распространении рака предлагаются комбинированные операции с резекцией половины языка, дна полости рта, нижней челюсти, с удалением шейных лимфатических узлов. Отдаленные результаты хирургического лечения рака альвеолярного края нижней челюсти в литературе встречаются редко. Conley приводит цифру 30% пятилетнего выздоровления, Modlin и Johnson - 47%.
Сторонников оперативного лечения рака дна полости рта, щеки и мягкого неба мало. Но и при этих локализациях рака используются различные по объему вмешательства вплоть до расширенных, получивших за рубежом наименование «спасение жизни». Так, Alford и Klopp после подобных операций при раке дна полости рта сообщают даже о 65% пятилетних выздоровлений. Klopp и Schurter, Edgerton и Vito при раке мягкого неба производят его иссечение и частично восстанавливают его, используя ткани языка.
В целом следует сказать, что хирургическое лечение рака органов полости рта не является эффективным. Если некоторые хирурги и достигли этим методом успеха, то, видимо, только за счет производства расширенных операций. Об этом говорит анализ современных работ. Кроме того, успех оперативного лечения, по мнению многих авторов, зависит от применения электрохирургии. По сравнению с ножевыми методами электрохирургические операции имеют ряд преимуществ: гемостатическое, абластичное и другие действия. Применяя метод электроэксцизии, многие хирурги достигли хороших результатов даже при очень широком иссечении. Например, Erich и Krach сообщают о 46,2% пятилетних выздоровлений при лечении рака языка, Goethals с соавторами - о 75% при лечении рака органов полости рта. В общем после расширенных операций пятилетняя выживаемость равна 30-40%. Однако нельзя забывать, что эти операции травматичны, тяжелы, опасны многими осложнениями и вызывают значительную летальность. Косметические и функциональные нарушения часто требуют очень сложных восстановительных мероприятий.
На наш взгляд, хирургический метод (электроэксцизия) как самостоятельный метод должен использоваться по очень узким показаниям - при раке слизистой оболочки альвеолярных краев верхней и нижней челюсти и щек, в раннем периоде его развития (I стадия) и при локализации в передней половине полости рта. Все другие злокачественные новообразования подлежат только комбинированному лечению. Что касается расширенных операций при раке органов ротовой полости, то о них речь пойдет ниже.
Лучевое лечение рака органов полости рта широко изучается многими радиологами и онкологами. Были использованы и изучены различные методы лучевой терапии. Осуществлялось дробное, массивное, одно- или двухзональное облучение, использовалось мягкое, среднее, жесткое, сверхжесткое излучение. В общем, если попытаться очень кратко описать все методы лучевой терапии, которые предлагаются различными авторами для лечения рака органов полости рта, то потребовалась бы книга большого объема.
В настоящее время благодаря многочисленным работам, прежде всего отечественных авторов, можно сделать очень важные выводы относительно лучевой терапии рака органов полости рта. Прежде всего самостоятельная лучевая терапия, так же как и самостоятельное оперативное лечение, не может считаться универсальной. Рациональное распределение дозы для избирательного разрушения опухоли лучше всего удается при применении излучений высоких энергий. К сожалению, нет исследователей, которые могли бы назвать дозу, обеспечивающую надежный эффект лучевой терапии во всех случаях.
При анализе всех современных методов лучевой терапии складывается впечатление, что сочетание наружного и внутреннего облучения улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Однако здесь же нужно заметить, что это улучшение не является значительным. Наиболее удачным сочетанием видов лучевого лечения является дистанционная гамматерапия с последующей интерстициальной кюритерапией или одномоментное сочетание гаммаоблучения и внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии. Такое сочетанное лечение привело к стойким пятилетним выздоровлениям в 31,5%, по данным Д. Б. Астрахан, и в 24,1% случаев, по данным В. А. Гремилова.
При других методах сочетания лучевой терапии этот показатель равнялся 11,6%.
Отсутствие стойкого эффекта при описанных выше двух методах лечения рака органов полости рта привело многих исследователей к разработке комбинированного метода (оперативное вмешательство плюс лучевое воздействие).
Комбинированный метод впервые был разработан в Швеции в 1909 г. при лечении рака языка. В настоящее время сторонников этого метода лечения много, но еще больше предложено различных вариантов или видоизмененных способов.
Наиболее часто комбинированный метод лечения используется в виде наружного облучения с последующей широкой операцией. Разработку метода комбинации дистанционной гамматерапии с последующей электроэксцизией осуществляли А. И. Савицкий, Б. А. Рудявский. Операция обычно проводится после стихания лучевых реакций. Пятилетнее выздоровление в таких случаях, по данным различных авторов, составляет более 25-30%. Paymaster, например, сообщает о 54%. Анализ литературы, в которой приводятся отдаленные результаты комбинированной терапии, показывает, что они лучше результатов хирургического или лучевого лечения, примененных раздельно. Так, по данным В. А. Гремилова, пятилетнее излечение достигнуто после лучевой терапии у 12,3%, после хирургического - у 23,6% и после комбинированного - у 32,4% больных. В Онкологическом институте имени П. А. Герцена комбинированным методом лечилось 106 больных раком языка, пятилетнее излечение составляет 53,8%.
Опыт многих онкологов в области использования комбинированных методов лечения рака органов полости рта показывает, что из всех методов предоперационного наружного облучения лучшим является дистанционная гамматерапия, при которой дается значительная очаговая доза. Другим важным фактором является использование электрохирургической операции в виде электроэксцизии. Предлагается также производить электроэксцизию опухоли, а рану обкалывать радиоактивными иглами. Однако отечественные авторы считают этот метод показанным только при опухолях небольших размеров и ограниченном росте. За рубежом многие хирурги производят сначала радикальные операции, а затем назначают наружное облучение. Иногда онкологи при инфильтративных формах рака некоторых органов полости рта предлагают к наружному облучению и операции присоединять введение радиоактивных препаратов в зону операции. В нашей стране изучению комбинированного метода: лечения рака языка за последние десятилетия посвящено всего несколько диссертационных работ, в частности Е. Г. Вишнякова, Н. Г. Баширова. В этих работах высказывается положительное суждение об использовании комбинированного метода лечения.
При проведении комбинированной терапии первичного опухолевого очага нужно всегда помнить, что возможности каждого этапа лечения (лучевого и хирургического) должны быть использованы полностью.
Лучевой этап лечения. При раке органов полости рта I стадии эффект комбинированного лечения увеличивается, если в плане предоперационной сочетанной лучевой терапии провести дистанционную гамматерапию с достаточной очаговой дозой. При этом необходимым условием является обеспечение принципов равномерности облучения. По мнению радиологов-онкологов нашего института, такой очаговой дозой за период наружного облучения должна быть доза 4000-4500 рад. Внутреннее облучение при сочетанном лечении должно быть гомогенным, а наиболее эффективной оказалась очаговая доза - 3000 р при использовании близкофокусной рентгенотерапии.
Задачей наружного облучения является снижение биологической активности опухоли, максимальное уменьшение и локализация патологического процесса. Лучше всего это достигается с помощью аппарата ГУТ-СО60 4 00-1 и более современных аппаратов. Последние позволяют подводить высокую дозу на определенную глубину. После достижения некоторой локализованности процесса можно приступить к внутреннему облучению, которое должно рассматриваться как сугубо локальное лучевое воздействие. Нельзя забывать, что перед дистанционной гамматерапией необходимо осуществить санацию полости рта. Все металлические пломбы, коронки, мосты, которые попадут в зону рабочего пучка лучей, а также поврежденные зубы должны быть удалены. Удаление зубов после окончания лучевой терапии чревато опасностью развития остеомиелита или резкого замедления заживления раны. Поэтому в тех случаях, когда особенности расположения опухоли и проведение сочетанной лучевой терапии требуют удаления некоторых здоровых зубов, их экстракцию необходимо сделать до облучения.
Сейчас нам хорошо известно, что имеется прямая зависимость между величиной очаговой дозы и целым рядом обстоятельств. К последним нужно отнести прежде всего локализацию опухоли и интенсивность реакции облученных тканей. При раке задней половины ротовой полости или при распространении процесса на смежные органы очаговая доза наружного облучения за один этап должна быть максимально исчерпана. Учитывается также величина и анатомическая форма опухоли. При небольших опухолях и экзофитных формах очаговая доза при наружном этапе облучения не должна быть большой, при больших и эндофитных формах - наоборот. Перечисленные обстоятельства строго учитываются нами при планировании сочетанной лучевой терапии в плане комбинированного лечения первичного опухолевого очага. Говоря о наружном облучении, следует подчеркнуть, что в зону последнего следует включать не только первичную опухоль, но и пути метастазирования вместе с первым регионарным лимфатическим барьером.
Хирургический этап лечения первичного опухолевого очага. Этот этап является весьма ответственным, трудным и его особенности также зависят от локализации и стадии развития рака. Ниже мы изложим свою точку зрения только по главным и принципиальным вопросам хирургического лечения рака, касающимся отдельных органов полости рта.
После окончания предоперационной сочетанной лучевой терапии языка, примерно через 2-3 недели, а иногда и через 4 (в зависимости от лучевой реакции слизистой оболочки), и независимо от результатов облучения (даже при полной регрессии опухоли) необходимо произвести резекцию половины языка. В таких случаях при микроскопическом исследовании удаленной части языка нередко обнаруживаются элементы рака. В ряде случаев, когда после проведенной лучевой терапии наступала полная регрессия опухоли и онкологи воздерживались от операции, возникали рецидивы. Иногда опухоли, располагающиеся в концевой части языка, могут быть удалены путем резекции. При раке языка III стадии объем резекции всегда расширяется за счет частичного удаления тканей дна полости рта, корня языка и противоположной половины языка. Если злокачественная опухоль языка распространяется на слизистую оболочку альвеолярного края нижней челюсти или врастает в нее, мы производим расширенную электрооперацию - субтотальную резекцию языка, дна полости рта и сегмента нижней челюсти. Наилучшим из всех использованных нами доступов в этих случаях оказался внутриротовой с рассечением щеки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, мышцы и слизистую оболочку щеки рассекают в вертикальном направлении от угла рта до альвеолярного края нижней челюсти, а затем горизонтально - вдоль нижней челюсти до ретромолярной области. Рассекают надкостницу и широко обнажают нижнюю челюсть. Благодаря этому разрезу удаляемые ткани ротовой полости свободно иссекаются в едином блоке с пораженной нижней челюстью и клетчаткой подчелюстного треугольника. Иногда объем операции в зависимости от клинического течения опухоли, возраста и общего состояния больного еще более расширяется, вплоть до полного удаления языка с резекцией корня, половины дна полости рта и нижней челюсти. При удалении половины нижней челюсти в едином блоке с иссекаемыми тканями нужно отсечь жевательную мышцу от нижней челюсти и сохранить ее для прикрытия в будущем линии швов ротовой полости.
Расширенные операции при местно распространенном раке языка являются весьма травматичными. Мы в таких случаях операцию начинаем под интубационным наркозом через трахеостому. Производим двустороннюю перевязку наружных сонных артерий выше отхождения верхней щитовидной артерии. При наличии метастаза или метастазов на шее операцию начинаем с иссечения шейной клетчатки по Крайлю или методом фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки. После завершения этого этапа иссекаем в едином блоке ткани органов ротовой полости и нижней челюсти, отступя от краев опухоли на 4-5 см. Оставшуюся часть языка подшиваем ко дну полости рта или к краю слизистой оболочки щеки. Этим восстанавливается целость полости рта. Линию кетгутовых швов укрываем жевательной мышцей и последнюю фиксируем к окружающим тканям узловатыми швами. Затем накладываются швы на подкожную клетчатку и кожу. Ткани раны обкалываются антибиотиками, растворенными в 0,25% растворе новокаина. В конце операции фиксируем оставшуюся часть нижней челюсти назубными шинами. Предварительно вводим пищеводный зонд для питания или организуем парентеральное питание.
Особое внимание необходимо уделить следующим моментам:
1) организации полноценного питания (жировые эмульсии и аминокислоты парентерально или высококалорийные питательные смеси);
2) созданию покоя в ране и надежной изоляции дыхательных путей (трахеостомия) и раны от раздражающих и микробных факторов (продукты питания, некротические массы);
3) использованию антибиотиков широкого спектра действия согласно индивидуальной чувствительности больного.
Эти мероприятия параллельно с разработкой техники операций и показаний к комбинированным вмешательствам позволили нам за последние 6 лет (70 операций) свести послеоперационную летальность к нулю. В прошлые годы отмечались смертельные исходы в результате нагноений в ране, истощения и послеоперационных легочных осложнений. Трахеотомическую трубку убираем при восстановлении свободного дыхания, через 7-15 дней после операции. Окончательное снятие назубных шин осуществляем в среднем через месяц при полной эпителизации тканей ротовой полости.
С этого времени разрешается нормальное питание. Для удержания в правильном положении нижней челюсти необходимо изготовить направляющую пластинку.
Хирургическое лечение рака дна полости рта в плане комбинированного лечения зависит от клинического течения процесса, радиочувствительности и локализации опухоли. Если после предоперационной лучевой терапии сохраняется небольшая ограниченная опухоль размером от 0,3 до 1 см, ее следует удалить широко петлей наконечника электродиатермического аппарата с последующей электрокоагуляцией дна раны. Опухоли, распространяющиеся по дну полости рта или доходящие своей инфильтрацией до нижней челюсти или до языка, требуют широкого иссечения. Мы в таких случаях в зависимости от глубины и объема поражения производим: 1) электрорезекцию дна полости рта с одновременной резекцией в едином блоке одной трети или половины языка; 2) электрорезекцию дна полости рта с одномоментной краевой резекцией альвеолярного края нижней челюсти или резекцией внутренней части нижней челюсти, к которой примыкает опухоль; 3) электрорезекцию дна полости рта с одновременной сквозной резекцией нижней челюсти; 4) аналогичные операции с одномоментным иссечением в едином блоке шейной клетчатки. Мы, так же как и другие хирурги, например Schnitman и Grosz, стремимся при удалении рака дна полости рта, где показано рассечение и резекция нижней челюсти, сохранить непрерывность ее дуги. Эти операции более косметичные, однако часто протекают с осложнениями и подлежат дальнейшему изучению.
При распространении злокачественной опухоли дна полости рта на слизистую оболочку альвеолярного края нижней челюсти и на язык объем оперативного вмешательства определяется в каждом конкретном случае. Здесь необходимо совершенно четко представлять размеры поражения нижней челюсти, мышц дна полости рта, языка и наличие регионарных метастазов. При местно распространенном раковом процессе в переднем отделе дна полости рта производится разрез слизистой оболочки ротовой полости. В зависимости от размеров инфильтрации нижней челюсти мы осуществляем различные виды ее резекции: краевую, клиновидную без нарушения и с нарушением непрерывности нижней челюсти и сквозную резекцию. В зависимости от объема операции мы используем следующие доступы: 1) через рот, 2) рассечение нижней губы и кожи подбородка, 3) через подбородочную и подчелюстную области. При наличии регионарных метастазов разрезы кожи продолжаются на шее и операцию в таких случаях мы начинаем с удаления шейной клетчатки, а затем завершаем электроиссечением опухоли дна полости рта.
При раке слизистой оболочки щеки (после завершения лучевого лечения) объем иссекаемых тканей определяется размерами опухоли, локализацией ее, возрастом и общим состоянием больного. При небольших остаточных новообразованиях мы производим широкое электроиссечение слизистой оболочки щеки с окружающими тканями. Объем иссекаемых тканей намечают в соответствии с представлением о первоначальных размерах опухоли, т. е. до предоперационной лучевой терапии. При иссечении рака слизистой оболочки щеки I и II стадии обычно удается сохранить целость кожи и подкожного жирового слоя щеки. В остальных случаях это невозможно, поэтому после электроиссечения щеки образуются различной формы и величины сквозные дефекты. Эти дефекты щеки, если их нельзя закрыть первичной кожной пластикой местными тканями, после выполнения II этапа лечения - иссечения шейной клетчатки - закрывают различными методами кожной пластики. Однако иногда размеры метастазов на шее не позволяют ждать выполнения хирургической части первого этапа лечения и приходится первичный опухолевый очаг удалять одномоментно с шейной клетчаткой по Крайлю или с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи в едином блоке. В таких случаях при хорошем общем состоянии пациента мы одномоментно формируем филатовский стебель для последующего пластического закрытия дефекта щеки.
Иссечение остатков злокачественной опухоли альвеолярных краев верхней челюсти, твердого и мягкого неба после предоперационной и лучевой терапии с лечебной целью нужно производить так же широко, отступя от краев опухоли на 3-4 см. При резекции альвеолярных краев верхней челюсти и твердого неба, почти как правило, широко вскрывают полость носа и ее придаточные пазухи. Мы эти операции производим электрохирургическим путем через рот, нередко с дополнительным рассечением губы или щеки, и объем операции определяем в зависимости от размеров и локализации опухоли. Послеоперационные дефекты закрывают специально изготовленными обтурирующими протезами в лабораториях сложного протезирования или (по показаниям) с помощью филатовского стебля.
Иссечение мягкого неба по поводу рака очень часто приводит к нарушению акта глотания и жидкая пища нередко выходит через нос. Попытки протезирования мягкого неба очень часто не удаются, а хирургические методы его восстановления почти не разработаны. Мы в 2 случаях воспользовались предложением Klopp и Schurter и использовали для восстановления мягкого неба половину мобилизованного языка. В обоих случаях иссечение мягкого неба было небольшим, поэтому заживление раны происходило без осложнений и функциональные результаты были хорошими.
Лечение рецидива рака органов полости рта разработано мало и является исключительно трудной задачей. Литература по этому вопросу весьма немногочисленна. Мы в последние годы специально занялись изучением различных методов лечения рецидива рака органов полости рта и должны сказать, что результаты всегда зависят от клинического течения, локализации опухоли, распространенности процесса и предшествующего лечения.
Лечение запущенных случаев рака представляет еще большие трудности. Обычно в каждом конкретном случае вопросы лечения решаются индивидуально. При отсутствии показаний к проведению лучевой или комбинированной терапии встают вопросы осуществления паллиативных воздействий, которые уменьшили бы страдания больных.
Кровотечение из распадающейся опухоли давно заставило хирургов прибегать к перевязке артериальных сосудов. В 1880 г. в России С. П. Коломнин впервые осуществил двустороннюю перевязку наружных сонных артерий. Затем эту манипуляцию стали производить в момент основной операции с целью уменьшения кровоточивости. В настоящее время одни хирурги перевязывают наружную сонную артерию с одной стороны, другие - с обеих, третьи - придавливают их на время операции. С целью снятия или уменьшения болей, как правило, очень жестоких, Н. Н. Петров давно стал пропагандировать не перевязку, а резекцию и десимпатизацию наружных сонных артерий. Целесообразность этих операций при болях подтвердили многие хирурги. Наконец, перевязку наружных сонных артерий стали рекомендовать многие специалисты как якобы способствующую повышению чувствительности опухоли к лучевому воздействию. Однако механизм изменения лучевой чувствительности невыяснен. Остается открытым также вопрос, изменяется ли вообще лучевая чувствительность после перевязки наружных сонных артерий.
Некоторые специалисты считают, что ишемия тканей и обеднение их кислородом приводят к повышению лучевой чувствительности. В то же время работы других исследователей показывают, что при уменьшении парциального давления кислорода в тканях уменьшается их лучевая чувствительность. Значит, при перевязке наружных сонных артерий следовало ожидать уменьшения чувствительности опухоли и здоровых тканей к лучевому лечению. По мнению А. В. Ваккера, указанная операция приводит к нарушению симпатической иннервации, в результате чего повышается лучевая чувствительность опухоли. В. А. Гремилов, не отрицая возможности существования перечисленных механизмов изменения лучевой чувствительности, считает, что здесь все же играет роль ишемия. Ссылаясь на некоторые работы, он пишет, что лучевая чувствительность тканей изменяется не от нарушения притока кислорода, а от снижения его парциального давления в тканях. При перевязке сосудов уменьшается парциальное давление кислорода в здоровых тканях. В результате обеднения кислородом здоровые ткани становятся менее чувствительными к лучевому воздействию. При уменьшении притока кислорода в опухолевой ткани, обмен веществ в которой происходит в анаэробных условиях, парциальное давление в них изменяется мало.
Читать далее Лечение регионарных метастазов
Сторонников оперативного лечения рака дна полости рта, щеки и мягкого неба мало. Но и при этих локализациях рака используются различные по объему вмешательства вплоть до расширенных, получивших за рубежом наименование «спасение жизни». Так, Alford и Klopp после подобных операций при раке дна полости рта сообщают даже о 65% пятилетних выздоровлений. Klopp и Schurter, Edgerton и Vito при раке мягкого неба производят его иссечение и частично восстанавливают его, используя ткани языка.
В целом следует сказать, что хирургическое лечение рака органов полости рта не является эффективным. Если некоторые хирурги и достигли этим методом успеха, то, видимо, только за счет производства расширенных операций. Об этом говорит анализ современных работ. Кроме того, успех оперативного лечения, по мнению многих авторов, зависит от применения электрохирургии. По сравнению с ножевыми методами электрохирургические операции имеют ряд преимуществ: гемостатическое, абластичное и другие действия. Применяя метод электроэксцизии, многие хирурги достигли хороших результатов даже при очень широком иссечении. Например, Erich и Krach сообщают о 46,2% пятилетних выздоровлений при лечении рака языка, Goethals с соавторами - о 75% при лечении рака органов полости рта. В общем после расширенных операций пятилетняя выживаемость равна 30-40%. Однако нельзя забывать, что эти операции травматичны, тяжелы, опасны многими осложнениями и вызывают значительную летальность. Косметические и функциональные нарушения часто требуют очень сложных восстановительных мероприятий.
На наш взгляд, хирургический метод (электроэксцизия) как самостоятельный метод должен использоваться по очень узким показаниям - при раке слизистой оболочки альвеолярных краев верхней и нижней челюсти и щек, в раннем периоде его развития (I стадия) и при локализации в передней половине полости рта. Все другие злокачественные новообразования подлежат только комбинированному лечению. Что касается расширенных операций при раке органов ротовой полости, то о них речь пойдет ниже.
Лучевое лечение рака органов полости рта широко изучается многими радиологами и онкологами. Были использованы и изучены различные методы лучевой терапии. Осуществлялось дробное, массивное, одно- или двухзональное облучение, использовалось мягкое, среднее, жесткое, сверхжесткое излучение. В общем, если попытаться очень кратко описать все методы лучевой терапии, которые предлагаются различными авторами для лечения рака органов полости рта, то потребовалась бы книга большого объема.
В настоящее время благодаря многочисленным работам, прежде всего отечественных авторов, можно сделать очень важные выводы относительно лучевой терапии рака органов полости рта. Прежде всего самостоятельная лучевая терапия, так же как и самостоятельное оперативное лечение, не может считаться универсальной. Рациональное распределение дозы для избирательного разрушения опухоли лучше всего удается при применении излучений высоких энергий. К сожалению, нет исследователей, которые могли бы назвать дозу, обеспечивающую надежный эффект лучевой терапии во всех случаях.
При анализе всех современных методов лучевой терапии складывается впечатление, что сочетание наружного и внутреннего облучения улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Однако здесь же нужно заметить, что это улучшение не является значительным. Наиболее удачным сочетанием видов лучевого лечения является дистанционная гамматерапия с последующей интерстициальной кюритерапией или одномоментное сочетание гаммаоблучения и внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии. Такое сочетанное лечение привело к стойким пятилетним выздоровлениям в 31,5%, по данным Д. Б. Астрахан, и в 24,1% случаев, по данным В. А. Гремилова.
При других методах сочетания лучевой терапии этот показатель равнялся 11,6%.
Отсутствие стойкого эффекта при описанных выше двух методах лечения рака органов полости рта привело многих исследователей к разработке комбинированного метода (оперативное вмешательство плюс лучевое воздействие).
Комбинированный метод впервые был разработан в Швеции в 1909 г. при лечении рака языка. В настоящее время сторонников этого метода лечения много, но еще больше предложено различных вариантов или видоизмененных способов.
Наиболее часто комбинированный метод лечения используется в виде наружного облучения с последующей широкой операцией. Разработку метода комбинации дистанционной гамматерапии с последующей электроэксцизией осуществляли А. И. Савицкий, Б. А. Рудявский. Операция обычно проводится после стихания лучевых реакций. Пятилетнее выздоровление в таких случаях, по данным различных авторов, составляет более 25-30%. Paymaster, например, сообщает о 54%. Анализ литературы, в которой приводятся отдаленные результаты комбинированной терапии, показывает, что они лучше результатов хирургического или лучевого лечения, примененных раздельно. Так, по данным В. А. Гремилова, пятилетнее излечение достигнуто после лучевой терапии у 12,3%, после хирургического - у 23,6% и после комбинированного - у 32,4% больных. В Онкологическом институте имени П. А. Герцена комбинированным методом лечилось 106 больных раком языка, пятилетнее излечение составляет 53,8%.
Опыт многих онкологов в области использования комбинированных методов лечения рака органов полости рта показывает, что из всех методов предоперационного наружного облучения лучшим является дистанционная гамматерапия, при которой дается значительная очаговая доза. Другим важным фактором является использование электрохирургической операции в виде электроэксцизии. Предлагается также производить электроэксцизию опухоли, а рану обкалывать радиоактивными иглами. Однако отечественные авторы считают этот метод показанным только при опухолях небольших размеров и ограниченном росте. За рубежом многие хирурги производят сначала радикальные операции, а затем назначают наружное облучение. Иногда онкологи при инфильтративных формах рака некоторых органов полости рта предлагают к наружному облучению и операции присоединять введение радиоактивных препаратов в зону операции. В нашей стране изучению комбинированного метода: лечения рака языка за последние десятилетия посвящено всего несколько диссертационных работ, в частности Е. Г. Вишнякова, Н. Г. Баширова. В этих работах высказывается положительное суждение об использовании комбинированного метода лечения.
При проведении комбинированной терапии первичного опухолевого очага нужно всегда помнить, что возможности каждого этапа лечения (лучевого и хирургического) должны быть использованы полностью.
Лучевой этап лечения. При раке органов полости рта I стадии эффект комбинированного лечения увеличивается, если в плане предоперационной сочетанной лучевой терапии провести дистанционную гамматерапию с достаточной очаговой дозой. При этом необходимым условием является обеспечение принципов равномерности облучения. По мнению радиологов-онкологов нашего института, такой очаговой дозой за период наружного облучения должна быть доза 4000-4500 рад. Внутреннее облучение при сочетанном лечении должно быть гомогенным, а наиболее эффективной оказалась очаговая доза - 3000 р при использовании близкофокусной рентгенотерапии.
Задачей наружного облучения является снижение биологической активности опухоли, максимальное уменьшение и локализация патологического процесса. Лучше всего это достигается с помощью аппарата ГУТ-СО60 4 00-1 и более современных аппаратов. Последние позволяют подводить высокую дозу на определенную глубину. После достижения некоторой локализованности процесса можно приступить к внутреннему облучению, которое должно рассматриваться как сугубо локальное лучевое воздействие. Нельзя забывать, что перед дистанционной гамматерапией необходимо осуществить санацию полости рта. Все металлические пломбы, коронки, мосты, которые попадут в зону рабочего пучка лучей, а также поврежденные зубы должны быть удалены. Удаление зубов после окончания лучевой терапии чревато опасностью развития остеомиелита или резкого замедления заживления раны. Поэтому в тех случаях, когда особенности расположения опухоли и проведение сочетанной лучевой терапии требуют удаления некоторых здоровых зубов, их экстракцию необходимо сделать до облучения.
Сейчас нам хорошо известно, что имеется прямая зависимость между величиной очаговой дозы и целым рядом обстоятельств. К последним нужно отнести прежде всего локализацию опухоли и интенсивность реакции облученных тканей. При раке задней половины ротовой полости или при распространении процесса на смежные органы очаговая доза наружного облучения за один этап должна быть максимально исчерпана. Учитывается также величина и анатомическая форма опухоли. При небольших опухолях и экзофитных формах очаговая доза при наружном этапе облучения не должна быть большой, при больших и эндофитных формах - наоборот. Перечисленные обстоятельства строго учитываются нами при планировании сочетанной лучевой терапии в плане комбинированного лечения первичного опухолевого очага. Говоря о наружном облучении, следует подчеркнуть, что в зону последнего следует включать не только первичную опухоль, но и пути метастазирования вместе с первым регионарным лимфатическим барьером.
Хирургический этап лечения первичного опухолевого очага. Этот этап является весьма ответственным, трудным и его особенности также зависят от локализации и стадии развития рака. Ниже мы изложим свою точку зрения только по главным и принципиальным вопросам хирургического лечения рака, касающимся отдельных органов полости рта.
После окончания предоперационной сочетанной лучевой терапии языка, примерно через 2-3 недели, а иногда и через 4 (в зависимости от лучевой реакции слизистой оболочки), и независимо от результатов облучения (даже при полной регрессии опухоли) необходимо произвести резекцию половины языка. В таких случаях при микроскопическом исследовании удаленной части языка нередко обнаруживаются элементы рака. В ряде случаев, когда после проведенной лучевой терапии наступала полная регрессия опухоли и онкологи воздерживались от операции, возникали рецидивы. Иногда опухоли, располагающиеся в концевой части языка, могут быть удалены путем резекции. При раке языка III стадии объем резекции всегда расширяется за счет частичного удаления тканей дна полости рта, корня языка и противоположной половины языка. Если злокачественная опухоль языка распространяется на слизистую оболочку альвеолярного края нижней челюсти или врастает в нее, мы производим расширенную электрооперацию - субтотальную резекцию языка, дна полости рта и сегмента нижней челюсти. Наилучшим из всех использованных нами доступов в этих случаях оказался внутриротовой с рассечением щеки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, мышцы и слизистую оболочку щеки рассекают в вертикальном направлении от угла рта до альвеолярного края нижней челюсти, а затем горизонтально - вдоль нижней челюсти до ретромолярной области. Рассекают надкостницу и широко обнажают нижнюю челюсть. Благодаря этому разрезу удаляемые ткани ротовой полости свободно иссекаются в едином блоке с пораженной нижней челюстью и клетчаткой подчелюстного треугольника. Иногда объем операции в зависимости от клинического течения опухоли, возраста и общего состояния больного еще более расширяется, вплоть до полного удаления языка с резекцией корня, половины дна полости рта и нижней челюсти. При удалении половины нижней челюсти в едином блоке с иссекаемыми тканями нужно отсечь жевательную мышцу от нижней челюсти и сохранить ее для прикрытия в будущем линии швов ротовой полости.
Расширенные операции при местно распространенном раке языка являются весьма травматичными. Мы в таких случаях операцию начинаем под интубационным наркозом через трахеостому. Производим двустороннюю перевязку наружных сонных артерий выше отхождения верхней щитовидной артерии. При наличии метастаза или метастазов на шее операцию начинаем с иссечения шейной клетчатки по Крайлю или методом фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки. После завершения этого этапа иссекаем в едином блоке ткани органов ротовой полости и нижней челюсти, отступя от краев опухоли на 4-5 см. Оставшуюся часть языка подшиваем ко дну полости рта или к краю слизистой оболочки щеки. Этим восстанавливается целость полости рта. Линию кетгутовых швов укрываем жевательной мышцей и последнюю фиксируем к окружающим тканям узловатыми швами. Затем накладываются швы на подкожную клетчатку и кожу. Ткани раны обкалываются антибиотиками, растворенными в 0,25% растворе новокаина. В конце операции фиксируем оставшуюся часть нижней челюсти назубными шинами. Предварительно вводим пищеводный зонд для питания или организуем парентеральное питание.
Особое внимание необходимо уделить следующим моментам:
1) организации полноценного питания (жировые эмульсии и аминокислоты парентерально или высококалорийные питательные смеси);
2) созданию покоя в ране и надежной изоляции дыхательных путей (трахеостомия) и раны от раздражающих и микробных факторов (продукты питания, некротические массы);
3) использованию антибиотиков широкого спектра действия согласно индивидуальной чувствительности больного.
Эти мероприятия параллельно с разработкой техники операций и показаний к комбинированным вмешательствам позволили нам за последние 6 лет (70 операций) свести послеоперационную летальность к нулю. В прошлые годы отмечались смертельные исходы в результате нагноений в ране, истощения и послеоперационных легочных осложнений. Трахеотомическую трубку убираем при восстановлении свободного дыхания, через 7-15 дней после операции. Окончательное снятие назубных шин осуществляем в среднем через месяц при полной эпителизации тканей ротовой полости.
С этого времени разрешается нормальное питание. Для удержания в правильном положении нижней челюсти необходимо изготовить направляющую пластинку.
Хирургическое лечение рака дна полости рта в плане комбинированного лечения зависит от клинического течения процесса, радиочувствительности и локализации опухоли. Если после предоперационной лучевой терапии сохраняется небольшая ограниченная опухоль размером от 0,3 до 1 см, ее следует удалить широко петлей наконечника электродиатермического аппарата с последующей электрокоагуляцией дна раны. Опухоли, распространяющиеся по дну полости рта или доходящие своей инфильтрацией до нижней челюсти или до языка, требуют широкого иссечения. Мы в таких случаях в зависимости от глубины и объема поражения производим: 1) электрорезекцию дна полости рта с одновременной резекцией в едином блоке одной трети или половины языка; 2) электрорезекцию дна полости рта с одномоментной краевой резекцией альвеолярного края нижней челюсти или резекцией внутренней части нижней челюсти, к которой примыкает опухоль; 3) электрорезекцию дна полости рта с одновременной сквозной резекцией нижней челюсти; 4) аналогичные операции с одномоментным иссечением в едином блоке шейной клетчатки. Мы, так же как и другие хирурги, например Schnitman и Grosz, стремимся при удалении рака дна полости рта, где показано рассечение и резекция нижней челюсти, сохранить непрерывность ее дуги. Эти операции более косметичные, однако часто протекают с осложнениями и подлежат дальнейшему изучению.
При распространении злокачественной опухоли дна полости рта на слизистую оболочку альвеолярного края нижней челюсти и на язык объем оперативного вмешательства определяется в каждом конкретном случае. Здесь необходимо совершенно четко представлять размеры поражения нижней челюсти, мышц дна полости рта, языка и наличие регионарных метастазов. При местно распространенном раковом процессе в переднем отделе дна полости рта производится разрез слизистой оболочки ротовой полости. В зависимости от размеров инфильтрации нижней челюсти мы осуществляем различные виды ее резекции: краевую, клиновидную без нарушения и с нарушением непрерывности нижней челюсти и сквозную резекцию. В зависимости от объема операции мы используем следующие доступы: 1) через рот, 2) рассечение нижней губы и кожи подбородка, 3) через подбородочную и подчелюстную области. При наличии регионарных метастазов разрезы кожи продолжаются на шее и операцию в таких случаях мы начинаем с удаления шейной клетчатки, а затем завершаем электроиссечением опухоли дна полости рта.
При раке слизистой оболочки щеки (после завершения лучевого лечения) объем иссекаемых тканей определяется размерами опухоли, локализацией ее, возрастом и общим состоянием больного. При небольших остаточных новообразованиях мы производим широкое электроиссечение слизистой оболочки щеки с окружающими тканями. Объем иссекаемых тканей намечают в соответствии с представлением о первоначальных размерах опухоли, т. е. до предоперационной лучевой терапии. При иссечении рака слизистой оболочки щеки I и II стадии обычно удается сохранить целость кожи и подкожного жирового слоя щеки. В остальных случаях это невозможно, поэтому после электроиссечения щеки образуются различной формы и величины сквозные дефекты. Эти дефекты щеки, если их нельзя закрыть первичной кожной пластикой местными тканями, после выполнения II этапа лечения - иссечения шейной клетчатки - закрывают различными методами кожной пластики. Однако иногда размеры метастазов на шее не позволяют ждать выполнения хирургической части первого этапа лечения и приходится первичный опухолевый очаг удалять одномоментно с шейной клетчаткой по Крайлю или с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи в едином блоке. В таких случаях при хорошем общем состоянии пациента мы одномоментно формируем филатовский стебель для последующего пластического закрытия дефекта щеки.
Иссечение остатков злокачественной опухоли альвеолярных краев верхней челюсти, твердого и мягкого неба после предоперационной и лучевой терапии с лечебной целью нужно производить так же широко, отступя от краев опухоли на 3-4 см. При резекции альвеолярных краев верхней челюсти и твердого неба, почти как правило, широко вскрывают полость носа и ее придаточные пазухи. Мы эти операции производим электрохирургическим путем через рот, нередко с дополнительным рассечением губы или щеки, и объем операции определяем в зависимости от размеров и локализации опухоли. Послеоперационные дефекты закрывают специально изготовленными обтурирующими протезами в лабораториях сложного протезирования или (по показаниям) с помощью филатовского стебля.
Иссечение мягкого неба по поводу рака очень часто приводит к нарушению акта глотания и жидкая пища нередко выходит через нос. Попытки протезирования мягкого неба очень часто не удаются, а хирургические методы его восстановления почти не разработаны. Мы в 2 случаях воспользовались предложением Klopp и Schurter и использовали для восстановления мягкого неба половину мобилизованного языка. В обоих случаях иссечение мягкого неба было небольшим, поэтому заживление раны происходило без осложнений и функциональные результаты были хорошими.
Лечение рецидива рака органов полости рта разработано мало и является исключительно трудной задачей. Литература по этому вопросу весьма немногочисленна. Мы в последние годы специально занялись изучением различных методов лечения рецидива рака органов полости рта и должны сказать, что результаты всегда зависят от клинического течения, локализации опухоли, распространенности процесса и предшествующего лечения.
Лечение запущенных случаев рака представляет еще большие трудности. Обычно в каждом конкретном случае вопросы лечения решаются индивидуально. При отсутствии показаний к проведению лучевой или комбинированной терапии встают вопросы осуществления паллиативных воздействий, которые уменьшили бы страдания больных.
Кровотечение из распадающейся опухоли давно заставило хирургов прибегать к перевязке артериальных сосудов. В 1880 г. в России С. П. Коломнин впервые осуществил двустороннюю перевязку наружных сонных артерий. Затем эту манипуляцию стали производить в момент основной операции с целью уменьшения кровоточивости. В настоящее время одни хирурги перевязывают наружную сонную артерию с одной стороны, другие - с обеих, третьи - придавливают их на время операции. С целью снятия или уменьшения болей, как правило, очень жестоких, Н. Н. Петров давно стал пропагандировать не перевязку, а резекцию и десимпатизацию наружных сонных артерий. Целесообразность этих операций при болях подтвердили многие хирурги. Наконец, перевязку наружных сонных артерий стали рекомендовать многие специалисты как якобы способствующую повышению чувствительности опухоли к лучевому воздействию. Однако механизм изменения лучевой чувствительности невыяснен. Остается открытым также вопрос, изменяется ли вообще лучевая чувствительность после перевязки наружных сонных артерий.
Некоторые специалисты считают, что ишемия тканей и обеднение их кислородом приводят к повышению лучевой чувствительности. В то же время работы других исследователей показывают, что при уменьшении парциального давления кислорода в тканях уменьшается их лучевая чувствительность. Значит, при перевязке наружных сонных артерий следовало ожидать уменьшения чувствительности опухоли и здоровых тканей к лучевому лечению. По мнению А. В. Ваккера, указанная операция приводит к нарушению симпатической иннервации, в результате чего повышается лучевая чувствительность опухоли. В. А. Гремилов, не отрицая возможности существования перечисленных механизмов изменения лучевой чувствительности, считает, что здесь все же играет роль ишемия. Ссылаясь на некоторые работы, он пишет, что лучевая чувствительность тканей изменяется не от нарушения притока кислорода, а от снижения его парциального давления в тканях. При перевязке сосудов уменьшается парциальное давление кислорода в здоровых тканях. В результате обеднения кислородом здоровые ткани становятся менее чувствительными к лучевому воздействию. При уменьшении притока кислорода в опухолевой ткани, обмен веществ в которой происходит в анаэробных условиях, парциальное давление в них изменяется мало.
Читать далее Лечение регионарных метастазов