Лечение злокачественных опухолей полости носа


В конце прошлого века, когда стали появляться сообщения о ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения опухолей полостей носа и верхней челюсти, стало ясно, что этот метод нуждается в дальнейшей разработке. Почти в половине случаев наступал рецидив, причем в ближайшее время. Причин частого рецидивирования указывали много. В качестве одной из них называли нерадикальность оперирования. Частичные резекции были почти полностью оставлены. Кроме полного удаления верхней челюсти, А. В. Мартынов и П. П. Дьяконов стали предлагать расширенные операции. В 1910 г. появилось предложение С. С. Головина производить экзентерацию глазницы с резекцией придаточных пазух. Однако отдаленные результаты лечения улучшились не намного, продолжались поиски новых методов лечения.

С внедрением в практику рентгеновых лучей выяснилось, что злокачественные опухоли носа и придаточных пазух иногда проявляют чувствительность к ним. Многие хирурги почти прекратили оперировать таких больных и больше использовали лучевую терапию. По мере накопления опыта и изучения отдаленных результатов было установлено, что эффект от лучевой терапии незначительный. Лишь в единичных случаях удавалось уменьшить размеры опухоли, в большинстве же случаев вскоре после лучевой терапии рост опухоли вновь продолжался. С улучшением методики облучения и появлением более мощных радиевых установок в отдельных случаях удавалось добиться значительного уменьшения размеров опухоли.

Начало комбинированному способу лечения злокачественных опухолей носа и придаточных пазух положил Hofer. Автор лечил указанным способом 29 больных и отметил, что в течение длительных сроков не было рецидивов. Уменьшение числа рецидивов после комбинированного лечения отметили и другие.
 
В 1922 г. Holmgren стал производить резекцию верхней челюсти электрохирургическим способом, дополняя в послеоперационном периоде лучевую терапию. Holmgren сообщил о 36% длительного излечения, В нашей стране электрохирургический метод резекции верхней челюсти начал применять Л. И. Свержевский.

В настоящее время большинство исследователей считают, что злокачественные опухоли носа и придаточных полостей подлежат комбинированному лечению. Одни считают, что операция должна производиться электрохирургическим путем. Сторонниками такого метода лечения являются в нашей стране Б. А. Рудявский, Р. А. Мельников, за рубежом - Davis, Hendrick, Devine, Babini, Borghi. Пятилетнее выздоровление (выживаемость) отмечается в 21-51,7% случаев.

Другая группа исследователей использует ножевой (кровавый) способ операции, полагая, что электрохирургический способ не улучшает отдаленные результаты. Сторонниками ножевого способа операций являются Pollack, Figi, Foss, Barbosa. Применение этого способа лечения авторы обосновывают прежде всего известными недостатками электрохирургического способа (длительное отторжение некротических тканей, поздние кровотечения, боли). При этом они не указывают на положительные моменты электрохирургического способа: незначительная потеря крови, даже если не перевязана наружная сонная артерия, тромбирование лимфатических и кровеносных сосудов, возможность более радикального вмешательства, отсутствие болей в ближайшие дни после операции. Процент пятилетнего выздоровления, по данным сторонников ножевого способа операции, равен 13-18. По материалам Т. П. Иоаннидис, пятилетняя выживаемость при использовании ножевого способа оперирования равна 19%, электрохирургического - 49%.

В отношении времени применения лучевой терапии также нет единого мнения. Одни клиницисты считают, что лучевую терапию следует проводить перед операцией, другие - в послеоперационном периоде. Наиболее рациональной признана дистанционная гамматерапия.

Сторонники предоперационной лучевой терапии полагают, что в результате такого метода лечения к моменту операции подавляется биологическая активность злокачественной опухоли, она уменьшается и отграничивается, исчезают или уменьшаются вторичные воспалительные изменения. На преимущества послеоперационного облучения указывают Л. Н. Македонская, Widmann, Fitz-Hugh, Gorman, Portmann. По мнению этих авторов, облучать следует после операции, потому что во время оперативного вмешательства можно хорошо увидеть границы опухоли и хирург может указать радиологу зоны необходимого облучения.

Таким образом, комбинированный метод лечения получил наибольшее признание, хотя многие авторы придерживаются различных схем терапии. Касается это использования ножевого (кровавого) или электрохирургического метода операции, времени проведения лучевой терапии. Мы считаем, что основным в лечении указанных опухолей должно быть стремление максимально подавить биологическую активность опухоли до операции и радикально ее удалить. Косметические вопросы безусловно должны учитываться, но не за счет радикальности операции. Мы являемся сторонниками проведения предоперационной дистанционной гамма-терапии, а оперативное лечение осуществляем в среднем через месяц после окончания облучения.

Дистанционную гамма-терапию злокачественных опухолей полости носа следует рассматривать как первый этап лечения. Во всех трех первых стадиях она проводится нами ежедневно с двух полей. Выбор полей облучения, их размеры, форма и размещение зависят от того, какой отдел преимущественно поражен. При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи обычно используют переднее и наружно-боковое поля. Ежедневно мы облучаем 1-2 поля при разовой лозе 200 рад. Общая доза на каждое поле 4000 рад. При поражении всех стенок верхнечелюстной пазухи лучевую терапию также следует применять. В этих случаях она обычно является паллиативной процедурой. Лишь изредка рак плоскоклеточного строения регрессирует настолько, что опухоль становится операбельной. Саркомы и некоторые другие новообразования под воздействием лучевых факторов нередко подвергаются значительной регрессии.

Второй (хирургический) этап мы осуществляем через 4-5 недель после стихания рентгеновского эпителиита.

Операции по поводу злокачественных опухолей носа и придаточных пазух являются травматичными. В предоперационном периоде проводим санацию полости рта, лечебные мероприятия по улучшению общего состояния, изготавливаем протезы-обтураторы. Важное значение мы придаем совместному обсуждению хирургом и ортопедом вопроса о возможных послеоперационных дефектах лица и мерах их устранения.

Все операции осуществляются под современным наркозом. Перевязку наружных сонных артерий мы проводим лишь при планировании расширенных операций. При типичных операциях сосуды не перевязываем, так как операции производятся электрохирургическим методом.

Трудности установления границ распространения злокачественной опухоли носа и придаточных пазух заставляют применять широкий доступ, чтобы можно было сделать ревизию всех полостей и клетчатки глазницы. В этих случаях радикальная операция может быть выполнена даже при распространенных процессах. Наиболее рациональным разрезом кожи является вертикальный по боковой поверхности носа от уровня брови с огибанием крыла носа и рассечением верхней губы. При необходимости произвести одновременно расширенную экзентерацию орбиты разрез кожи дополняют поперечным разрезом на уровне верхнего края глазницы. Разрезы Денкера, Мура, Фергюссона и др. мы используем редко. Вертикальный разрез кожи с дополнительным разрезом на уровне верхнего края глазницы не только позволяет произвести широкую ревизию полостей и выполнить радикальную операцию, но имеет еще и то преимущество, что при нем почти не наблюдается расхождения кожных краев раны и длительного отека век.

В вопросах лечебной тактики следует различать злокачественные опухоли слизистой оболочки альвеолярных краев верхней челюсти и полости носа с придаточными пазухами. При первых нет надобности полностью удалять верхнюю челюсть и вскрывать все пазухи носа. При раке полости носа объем оперативного вмешательства зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса. При новообразованиях небольших и расположенных в нижних отделах боковой стенки полости носа может быть произведена операция по Денкеру. Аналогичная операция иногда может быть произведена при локализации опухоли в среднем отделе. Однако чаще в этих случаях, а также при расположении новообразования в верхних частях полости носа лучше производить операцию по Муру. Из сказанного видно, что операции по Денкеру и Муру производятся при небольших злокачественных опухолях, которые наблюдаются редко. В остальных случаях объем оперативного вмешательства нами значительно расширяется и с удалением боковой стенки полости носа иссекаются многие анатомические структуры околоносовых пазух. Мы считаем, что операции по Денкеру и Муру не дают достаточного простора для манипуляций при обычных в этих случаях опухолях. Операция Прайзинга показана для опухолей лобных пазух. При раке носовой перегородки, по данным литературы, может быть произведена операция по способу Ружа - разрез по переходной складке верхней губы с последующей резекцией носовой перегородки. Однако в наших наблюдениях опухоли носовой перегородки были значительных размеров и операция Ружа не была показана.

При злокачественных опухолях клеток решетчатого лабиринта лишь иногда, при ограниченном поражении, может быть показано удаление только клеток. Однако после подобных операций очень часто наступают рецидивы. Поэтому в последние годы мы значительно расширили объем операции и нередко одновременно с удалением всех клеток решетчатого лабиринта и внутренней стенки глазницы производим и экзентерацию. Количество рецидивов значительно уменьшилось. К такому же выводу пришли и в клинике, руководимой Н. Д. Ходяковым, где злокачественные опухоли клеток решетчатого лабиринта изучаются многие годы.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи являются показанием к ее полной резекции с удалением всех стенок и носовых раковин или к расширенным операциям. Лишь при небольших опухолях (поражении одной из стенок) может быть осуществлена экономная резекция.

Операции мы производим электрохирургическим способом, хотя в прошлые годы часто использовались и кровавые методы. Мы считаем, что при злокачественных опухолях полости носа и придаточных пазух электрохирургические способы являются методом выбора. После мобилизации кожных лоскутов и обнажения удаляемых тканей методом обычной коагуляции или с помощью биполярного способа электрокоагуляции производится проваривание кости и опухоли. Для этого электроды нужно ставить на смоченную физиологическим раствором марлевую салфетку, сложенную в несколько слоев. Проваренную кость и мягкие ткани срезают электропетлей и удаляют щипцами до тканей, из которых начинается легкое кровотечение. Затем следует дальнейшая электрокоагуляция опухоли и окружающих тканей. Так слой за слоем удаляют предварительно проваренные участки опухоли до установления границ здоровых тканей. В конце операции раневая поверхность подвергается поверхностной коагуляции. Следует отметить, что электрохирургическим способом нередко удается удалить такую злокачественную опухоль, иссечение которой кровавым методом совершенно исключено.

После операции марлевые тампоны и салфетки удерживают в ране с помощью протезов-обтураторов. При нарушении питания иногда используется пищеводный зонд или парентеральное введение жировых эмульсий, белков и других лечебных жидкостей. Механотерапия назначается для уменьшения и предотвращения рубцового тризма.

Косметическая сторона операции не может не волновать и не интересовать больного и врача. Поэтому на каждом этапе оперативного вмешательства (разрез кожи, удаление костных структур, удаление нижней стенки орбиты, экзентерация, резекция твердого неба и т. д.) необходимо стремиться к наименьшим косметическим и функциональным нарушениям. Однако суживать объем операции в угоду косметике никогда не следует, так как и без этого часто наблюдаются рецидивы. Еще в прошлом веке, когда только начали производить первые операции при опухолях полости носа, сразу же появилось стремление не вызывать сильных обезображиваний лица. Для этого разрабатывались соответствующие разрезы кожи, остеопластические операции и т. д. Много труда было вложено в разработку пластических операций по закрытию дефектов твердого неба.

К настоящему времени накопилось большое количество предложений, направленных на предупреждение различных уродств и нарушений функций во время операций, а также на устранение их в послеоперационном периоде. Широкое применение получили протезы-обтураторы из пластмассы, экзопротезы, закрытие дефектов кожи свободными лоскутами или кожей на ножке, формирование опоры для глаза. Некоторые хирурги разрабатывают доступы к органам без больших разрезов на лице.

При метастазах в регионарные лимфатические узлы шеи мы производим одно- или двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Если метастазы спаяны с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, показана операция по Крайлю.  
Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей носа и придаточных пазух плохие. Однако составить четкое представление по этому вопросу из данных литературы трудно, так как многие авторы лечат больных в различных стадиях, используют разные операции, объединяют указанную локализацию с другими локализациями рака. Например, Fitz-Hugh и Gorman указывают на 18% выживаемости в течение 5 лет, Л. Н. Македонская - на 35,3% (сводные данные); А. А. Штиль сообщает, что среди 76 больных рецидивы развились у 30.
 
Несмотря на использование комбинированного метода лечения, отдаленные результаты остаются неудовлетворительными. По данным различных авторов, рецидивы в ближайшее время наблюдаются в 30-60%. Такие результаты порождают у некоторых авторов неправильный взгляд на современный метод лечения злокачественных опухолей носа и придаточных пазух. Cardham и Hunt, например, указывают, что вместо комбинированного метода можно с таким же эффектом использовать паллиативное лечение.

Более негативное отношение можно встретить со стороны отоларингологов, стоматологов и хирургов в отношении лечения рецидивов. Cardham и Hunt считают, что оперативное вмешательство по поводу рецидива злокачественной опухоли верхней челюсти совершенно бессмысленно и не показано.

Правильно отмечается, что с появлением рецидива прогноз становится очень серьезным. Лечение рецидива представляет исключительную трудность, и не совсем ясны перспективы дальнейшего изучения этого вопроса. Тем не менее многие клиницисты (мы тоже в их числе) считают, что при обнаружении рецидива нужно немедленно приступать к комбинированному лечению. Приводятся многочисленные наблюдения длительного излечения, иногда до 23 лет. М. А. Волкова для раннего выявления рецидива рекомендует в течение первых 2 лет производить контрольные осмотры больных каждый месяц. Клинический осмотр с применением осветительных приборов является наиболее надежным по сравнению с другими методами. В целях диагностики возможного рецидива многие хирурги не закрывают операционную рану. Мы не оставляем рану открытой, но если края ее разошлись и образовалось отверстие, то закрывать его мы не торопимся и используем в последующие месяцы для наблюдения. Таким образом, в наше время при решении вопроса об оперативном вмешательстве по поводу злокачественной опухоли носа и придаточных пазух должна быть обсуждена проблема радикального удаления новообразования - это основное. Для выполнения радикальной операции должны быть использованы наиболее щадящие разрезы и проведены необходимые мероприятия по сохранению функции.


Еще по теме:


Гость, 03.04.2012 08:40:17
Может есть какое-то профилактическое средство от рака?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: