Лечение переломов челюсти в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках
При всех переломах первой группы без дефекта кости можно применять одночелюстную проволочную алюминиевую или стальную шину, выгнутую по форме зубного ряда и укрепленную лигатурой на зубах, так как лечение в этих случаях состоит из репозиции и иммобилизации отломков. Наилучшие результаты достигаются в случаях переломов в пределах передних шести зубов. При этом в свежих случаях обычно легко удается полная репозиция отломков пальцами. При переломе в области жевательных зубов со смещением отломков репозиция отломков, особенно малого, не всегда удается из-за поворота его вокруг горизонтальной оси.
Репозиция и иммобилизация малого отломка нижней челюсти может быть достигнута при применении госпитальных шин, в конструкции которых имеются репонирующие приспособления, создающие условия для выведения малого отломка из поворота вокруг горизонтальной оси. Этапы изготовления репонирующей и иммобилизующей шины следующие.
Первый этап - получение слепка с поврежденной нижней челюсти. Четкий отпечаток коронок зубов, необходимый для изготовления аппарата, можно сделать с помощью одного общего слепка или заснимая зубы каждого отломка отдельно.
При получении слепка с легко подвижных отломков всегда следует ложку жирно смазывать вазелином, что обеспечивает свободное отделение ее от гипса без травмы отломков. После снятия ложки застывший гипс надрезают шпателем и раскалывают на части.
Второй этап - получение моделей и установление их по окклюзии (прикусу) в окклюдаторе. Полученную модель разрезают на части по линиям переломов челюсти. Каждый гипсовый фрагмент устанавливают точно по окклюзии с зубами модели верхней челюсти и укрепляют на ней воском. По установлении и укреплении всех фрагментов обе модели фиксируют в окклюдаторе.
Третий этап - получение копии модели нижней челюсти для изготовления каппового аппарата. Каппы штампуются отдельно на каждый фрагмент.
Четвертый этап - проверка точности штампованных капп на отломках челюсти во рту больного. Точно штампованные каппы без труда устанавливаются на коронки. зубов фрагмента. Точность штамповки контролируется посредством окклюзионных окон.
Пятый этап - установка капп на гипсовую модель, где все фрагменты приведены в правильное положение (контролем является правильная окклюзия зубных рядов).
Шестой этап - изготовление и припайка к каппам приспособлений, репонирующих отломки.
Наиболее простым аппаратом, дающим хорошие результаты, является каппа с окклюзионными окнами и репонирующими приспособлениями, изготовленными из двух круглых трубок или квадратной трубки.
Квадратную трубку применяют при наличии коротких коронок зубов, две круглые трубки - при высоких и хорошо выраженных коронках. Трубка устанавливается так, что один конец ее фиксируется на одной каппе, другой конец - на другой каппе. После пайки трубку разрезают на две части по линии перелома. К трубкам заготовляются штифты.
Седьмой этап - укрепление капп цементом на зубах отломков челюсти.
Восьмой этап-репозиция и иммобилизация отломков введением штифтов в трубки.
Трубками и штифтами удается репонировать отломки в довольно поздний срок после ранения.
Смещение отломков определяется положением трубок, которые установлены на каппах и цементированы на зубах фрагментов. В связи со смещением фрагментов трубки устанавливаются не в одной плоскости, в то время как на модели это была одна трубка, соединяющая оба фрагмента в положении правильной окклюзии.
Репозиция отломков достигается введением в трубки штифтов. Чтобы вдвинуть штифт в трубку, расположенную на каппе противоположной стороны, необходимо несколько вправить отломок, что в свежих случаях ранения легко удается давлением пальца. Отломки, трудно репонируемые, не следует в первый же день доводить до правильного положения. Задачей первого этапа репозиции должно быть полное введение штифта в трубку каппы, расположенной на одном фрагменте. В другую трубку вводится лишь кончик штифта. Если это не удается, то трубки следует подтянуть друг к другу лигатурой.
На другой день после такого предварительного вытяжения отломков дальнейшее продвижение штифта не представляет трудности, и этим вторым этапом часто удается завершить репозицию. Штифт устанавливает и закрепляет отломки в положении правильной окклюзии. Это положение удерживается до полной консолидации.
Лечение переломов челюсти с дефектом кости в отличие от лечения описанных выше переломов складывается из трех операций: репозиции отломков, иммобилизации отломков, формирования мягких тканей в полости рта для создания ложа будущему протезу.
Репозиция и иммобилизация отломков при дефектах кости челюсти и при наличии малого количества зубов на отломках (менее четырех на малом отломке и менее двух на большом отломке) при расположении их вблизи линии перелома могут быть достигнуты только жесткими репетирующими аппаратами, так как при таких переломах повороты фрагментов вокруг горизонтальной оси наиболее выражены. Здесь также имеет значение длина плеча рычага. Малый отломок следует рассматривать как короткий рычаг. Для репозиции его потребуется значительно большая сила, чем для репозиции длинного отломка, если на нем сохранившиеся зубы расположены близко к линии перелома.
Задачу репозиции и иммобилизации отломков при переломах с дефектами кости разрешают использованием шины с рычагами. Рычаги шины создают условия, при которых репозиция и иммобилизация отломков могут быть достигнуты применением незначительной силы. Поэтому наличие малого количества зубов не исключает возможности поворота фрагмента вокруг оси и установления его в правильное положение. Шина с рычагами изготовляется на каппах с окклюзионными окнами или на кольцах. В дальнейшем все осуществляется так же, как и при применении шины с репонирующими трубками. Разница лишь в том, что после установления фрагментов модели в окклюзию и изготовлении капп к ним вместо трубок напаивают рычаги.
Формирование мягких тканей полости рта. Формирование мягких тканей полости рта следует начинать с первых же дней после повреждения. Формирующими частями шины предупреждается смещение тканей при рубцевании и создается ложе для будущего протеза. Кроме того, формирующая часть шины в случае необходимости является опорой для мягких тканей. Для наложения формирующих частей шины особенно важно использовать время от начала очищения раны мягких тканей от некротической клетчатки до появления хороших грануляций, т. е. до наложения отсроченных швов. Этот период, когда хирургические вмешательства не показаны, следует использовать для проведения в полном объеме ортопедической помощи. В рану вводится формирующая часть, изготовленная по форме костного дефекта. При наличии такой формирующей части шины рана заживает рубцом и форма рубца будет такой же, какова форма формирующей части.
Форма и величина формирующей части. При дефектах зубного ряда и альвеолярного отростка формирующую часть шины располагают несколько выше уровня стояния костных отломков, залегающих между основными фрагментами челюсти.
Формирующая часть в нижнем отделе строится с вогнутой, седловидной поверхностью, направляющей рост кости. По вогнутости формируются рубцовые ткани, образуя ложе по форме альвеолярного отростка. Между вогнутой частью формирующей пластинки и костными осколками следует оставлять пространство для возможного роста кости.
Формирующую часть укрепляют на рычагах, для чего используют имеющиеся в них отверстия. К ним прилаживают металлическую сетку с наслоенной на нее гуттаперчей или пластмассой. Все это скрепляется винтом и гайкой.
Крепление формирующей пластинки должно быть настолько прочным, чтобы оно препятствовало силе рубцового стяжения. Формирующую часть оставляют до полной эпителизации раны и образования плотной фиброзной спайки между основными отломками челюсти.
Для лечения переломов с дефектом кости тела челюсти формирующую часть шины нужно располагать в ране так, чтобы она явилась распоркой между фрагментами, погружаясь в дефект. Это направляет рубцевание тканей, препятствует смещению отломков и создает хорошее ложе для протеза. Формирующая часть шины при дефекте тела челюсти может быть изготовлена по типу зубного протеза. Она может оставаться до пластической операции, чем обычно заканчивают лечение при костных дефектах тела челюсти.
При двойном переломе челюсти, если перелом сопровождается дефектом кости, лечение проводят с помощью комбинированной шины, состоящей из трубок на стороне линейного или оскольчатого перелома и рычагов с формирующей частью на стороне костного дефекта тела челюсти.
Репозиция и иммобилизация малого отломка нижней челюсти может быть достигнута при применении госпитальных шин, в конструкции которых имеются репонирующие приспособления, создающие условия для выведения малого отломка из поворота вокруг горизонтальной оси. Этапы изготовления репонирующей и иммобилизующей шины следующие.
Первый этап - получение слепка с поврежденной нижней челюсти. Четкий отпечаток коронок зубов, необходимый для изготовления аппарата, можно сделать с помощью одного общего слепка или заснимая зубы каждого отломка отдельно.
При получении слепка с легко подвижных отломков всегда следует ложку жирно смазывать вазелином, что обеспечивает свободное отделение ее от гипса без травмы отломков. После снятия ложки застывший гипс надрезают шпателем и раскалывают на части.
Второй этап - получение моделей и установление их по окклюзии (прикусу) в окклюдаторе. Полученную модель разрезают на части по линиям переломов челюсти. Каждый гипсовый фрагмент устанавливают точно по окклюзии с зубами модели верхней челюсти и укрепляют на ней воском. По установлении и укреплении всех фрагментов обе модели фиксируют в окклюдаторе.
Третий этап - получение копии модели нижней челюсти для изготовления каппового аппарата. Каппы штампуются отдельно на каждый фрагмент.
Четвертый этап - проверка точности штампованных капп на отломках челюсти во рту больного. Точно штампованные каппы без труда устанавливаются на коронки. зубов фрагмента. Точность штамповки контролируется посредством окклюзионных окон.
Пятый этап - установка капп на гипсовую модель, где все фрагменты приведены в правильное положение (контролем является правильная окклюзия зубных рядов).
Шестой этап - изготовление и припайка к каппам приспособлений, репонирующих отломки.
Наиболее простым аппаратом, дающим хорошие результаты, является каппа с окклюзионными окнами и репонирующими приспособлениями, изготовленными из двух круглых трубок или квадратной трубки.
Квадратную трубку применяют при наличии коротких коронок зубов, две круглые трубки - при высоких и хорошо выраженных коронках. Трубка устанавливается так, что один конец ее фиксируется на одной каппе, другой конец - на другой каппе. После пайки трубку разрезают на две части по линии перелома. К трубкам заготовляются штифты.
Седьмой этап - укрепление капп цементом на зубах отломков челюсти.
Восьмой этап-репозиция и иммобилизация отломков введением штифтов в трубки.
Трубками и штифтами удается репонировать отломки в довольно поздний срок после ранения.
Смещение отломков определяется положением трубок, которые установлены на каппах и цементированы на зубах фрагментов. В связи со смещением фрагментов трубки устанавливаются не в одной плоскости, в то время как на модели это была одна трубка, соединяющая оба фрагмента в положении правильной окклюзии.
Репозиция отломков достигается введением в трубки штифтов. Чтобы вдвинуть штифт в трубку, расположенную на каппе противоположной стороны, необходимо несколько вправить отломок, что в свежих случаях ранения легко удается давлением пальца. Отломки, трудно репонируемые, не следует в первый же день доводить до правильного положения. Задачей первого этапа репозиции должно быть полное введение штифта в трубку каппы, расположенной на одном фрагменте. В другую трубку вводится лишь кончик штифта. Если это не удается, то трубки следует подтянуть друг к другу лигатурой.
На другой день после такого предварительного вытяжения отломков дальнейшее продвижение штифта не представляет трудности, и этим вторым этапом часто удается завершить репозицию. Штифт устанавливает и закрепляет отломки в положении правильной окклюзии. Это положение удерживается до полной консолидации.
Лечение переломов челюсти с дефектом кости в отличие от лечения описанных выше переломов складывается из трех операций: репозиции отломков, иммобилизации отломков, формирования мягких тканей в полости рта для создания ложа будущему протезу.
Репозиция и иммобилизация отломков при дефектах кости челюсти и при наличии малого количества зубов на отломках (менее четырех на малом отломке и менее двух на большом отломке) при расположении их вблизи линии перелома могут быть достигнуты только жесткими репетирующими аппаратами, так как при таких переломах повороты фрагментов вокруг горизонтальной оси наиболее выражены. Здесь также имеет значение длина плеча рычага. Малый отломок следует рассматривать как короткий рычаг. Для репозиции его потребуется значительно большая сила, чем для репозиции длинного отломка, если на нем сохранившиеся зубы расположены близко к линии перелома.
Задачу репозиции и иммобилизации отломков при переломах с дефектами кости разрешают использованием шины с рычагами. Рычаги шины создают условия, при которых репозиция и иммобилизация отломков могут быть достигнуты применением незначительной силы. Поэтому наличие малого количества зубов не исключает возможности поворота фрагмента вокруг оси и установления его в правильное положение. Шина с рычагами изготовляется на каппах с окклюзионными окнами или на кольцах. В дальнейшем все осуществляется так же, как и при применении шины с репонирующими трубками. Разница лишь в том, что после установления фрагментов модели в окклюзию и изготовлении капп к ним вместо трубок напаивают рычаги.
Формирование мягких тканей полости рта. Формирование мягких тканей полости рта следует начинать с первых же дней после повреждения. Формирующими частями шины предупреждается смещение тканей при рубцевании и создается ложе для будущего протеза. Кроме того, формирующая часть шины в случае необходимости является опорой для мягких тканей. Для наложения формирующих частей шины особенно важно использовать время от начала очищения раны мягких тканей от некротической клетчатки до появления хороших грануляций, т. е. до наложения отсроченных швов. Этот период, когда хирургические вмешательства не показаны, следует использовать для проведения в полном объеме ортопедической помощи. В рану вводится формирующая часть, изготовленная по форме костного дефекта. При наличии такой формирующей части шины рана заживает рубцом и форма рубца будет такой же, какова форма формирующей части.
Форма и величина формирующей части. При дефектах зубного ряда и альвеолярного отростка формирующую часть шины располагают несколько выше уровня стояния костных отломков, залегающих между основными фрагментами челюсти.
Формирующая часть в нижнем отделе строится с вогнутой, седловидной поверхностью, направляющей рост кости. По вогнутости формируются рубцовые ткани, образуя ложе по форме альвеолярного отростка. Между вогнутой частью формирующей пластинки и костными осколками следует оставлять пространство для возможного роста кости.
Формирующую часть укрепляют на рычагах, для чего используют имеющиеся в них отверстия. К ним прилаживают металлическую сетку с наслоенной на нее гуттаперчей или пластмассой. Все это скрепляется винтом и гайкой.
Крепление формирующей пластинки должно быть настолько прочным, чтобы оно препятствовало силе рубцового стяжения. Формирующую часть оставляют до полной эпителизации раны и образования плотной фиброзной спайки между основными отломками челюсти.
Для лечения переломов с дефектом кости тела челюсти формирующую часть шины нужно располагать в ране так, чтобы она явилась распоркой между фрагментами, погружаясь в дефект. Это направляет рубцевание тканей, препятствует смещению отломков и создает хорошее ложе для протеза. Формирующая часть шины при дефекте тела челюсти может быть изготовлена по типу зубного протеза. Она может оставаться до пластической операции, чем обычно заканчивают лечение при костных дефектах тела челюсти.
При двойном переломе челюсти, если перелом сопровождается дефектом кости, лечение проводят с помощью комбинированной шины, состоящей из трубок на стороне линейного или оскольчатого перелома и рычагов с формирующей частью на стороне костного дефекта тела челюсти.