Миелоидная форма острого лейкоза
Миелоидная форма острого лейкоза встречается у 17,4% детей, больных острым лейкозом. Различают острый миелобластный лейкоз А, В, С или М1, М2, М3, по степени дифференцировки лейкозных клеток.
При варианте А (или M1) наблюдаются наименее дифференцированные клетки крупных размеров, правильной формы, имеющие нежное ядро с несколькими нуклеолами. В цитоплазме могут быть единичные азурофильные зернышки, часто наблюдаются включения - так называемые палочки Аузра. Причина появления палочек Ауэра в лейкозных миелобластах не вполне ясна. Скорее всего они образуются при дисфункции формирования азурофильных гранул в пластинчатом комплексе, в условиях измененной концентрации водородных ионов в среде. Косвенно это подтверждается часто отмечаемым Дефицитом миелопероксидазы и щелочной фосфатазы в сегментоядерных в тех случаях миелоидного лейкоза, когда в бластах наблюдаются палочки Ауэра.
Лейкозные миелобласты могут иметь микро- и макрогенерации. Характерна диссоциация созревания ядра и цитоплазмы: при нежной структуре ядра с хорошо видимыми 2-3 ядрышками наблюдается высокое развитие структур в цитоплазме. В лейкозных миелобластах выявляется активность миелоперокеидазы в виде рыжеватых гранул, определяются липиды в виде черных гранул, сконцентрированных в выемке ядра. Гликоген в лейкозных миелобластах определяется в виде диффузного розового окрашивания. На фоне лечения антиметаболитами и преднизолоном и при повторных обострениях на диффузном фоне обнаруживаются мелкие гранулы. Для лейкозных миелобластов также характерна положительная реакция на нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразу в виде нескольких мелких красно-фиолетовых гранул. Активность а-нафтилацетат эстеразы колеблется от нулевой до положительной, частично ингибируемой фтористым натрием.
Палочки Ауэра аналогично азурофильной зернистости дают положительную реакцию на миелопероксидазу, кислую фосфатазу, гликоген, липиды, резко положительную реакцию на нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразу.
При остром миелобластном лейкозе В лейкозные клетки несколько продвинуты в сторону промиелоцитов. Могут быть случаи с дифференцировкой в направлении нейтрофильных, значительно реже - эозинофильных и чрезвычайно редко - базофильных промиелоцитов. Однако в литературе встречаются описания единичных случаев базофильного, тучноклеточного и эозинофильного лейкоза. Имея небольшое число собственных наблюдений, мы не можем в настоящее время дискутировать с А. И. Воробьевым и его соавторами по вопросу о том, являются ли гиперэозинофилии с резким омоложением клеточного состава реактивными или лейкозными. Единственный случай тотальной инфильтрации костного мозга эозинофильными ранними промиелоцитами при типичной клинической картине острого лейкоза среди 400 наблюдаемых нами случаев цитохимически тестированного острого лейкоза у детей - наш аргумент в пользу существования варианта эозинофильного острого лейкоза. Это является также свидетельством чрезвычайной редкости этого варианта - 0,25% случаев.
Классический промиелоцитарный лейкоз - это почти тотальная инфильтрация анаплазированными промиелоцитами. Клетки гипергранулированы, зернистость грубая, обильная, фиолетово-бурого цвета при окраске по Романовскому. Гранулы наблюдаются по всей цитоплазме клетки. Ядро в клетках часто эксцентрично расположено, ядрышек не видно. Цитохимически лейкозные промиелоциты дают резко положительную реакцию на кислую фосфатазу, с Суданом черным Б, миелопероксидазу и гликоген. Активность нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы достигает своего максимума в промиелоцитах. Высокая а-нафтилацетат эстераза в промиелоцитах почти не ингибируется фтористым натрием, что отличает эти клетки от клеток моноцитарного ряда. Характерным для промиелоцитарной лейкозной клетки является наличие гепариноподобных сульфатированных кислых глюкозаминогликанов.
Случаи промиелоцитарного лейкоза отличаются тяжелым клиническим течением, с ярко выраженным геморрагическим синдромом, быстрым фатальным исходом. Тяжесть болезни, по-видимому, обусловливается специфической продукцией лейкозных клеток.
Вполне вероятно, что в случаях хлорлейкоза, описания которого находим в литературе, отмечается также пролиферация промиелоцитов, только эозинофильных. Заболевание характеризуется опухолевыми разрастаниями зеленоватого цвета в костях черепа, трубчатых костях, лимфатических узлах, селезенке. В клетке с эксцентрично расположенным округлым ядром выявляются розовато-коричневатые гранулы на нейтральном или голубоватом фоне. Наблюдается почкование цитоплазмы. Ядро и цитоплазма, как правило, вакуолизированы, нуклеолы в ядре неразличимы.
Резко сниженная щелочная фосфатаза нейтрофилов периферической крови при этом варианте лейкоза - еще одно свидетельство миелоидного происхождения клеток хлоромы.
При миелоидной форме острого лейкоза значительно чаще чем при лимфоидной, наблюдается повышенный уровень витамина В12 в сыворотке, средне повышенный уровень лизоцима в моче и сыворотке. По данным Catovsky с соавторами, уровень сывороточного витамина B12 коррелирует с промиелоцитарной дифференцировкой.
Именно при миелоидной форме острого лейкоза встречаются аномальные тромбоциты, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс тромбоцитарного ростка. Allisson и его соавторы нашли аномалию хромосом в делящихся предшественниках эритроцитов, что говорит о патологии и эритроидного ростка.
Изучение роста клеток-предшественников гранулоцитов и макрофагов на полутвердом агаре показало, что при миелоидной форме острого лейкоза примерно у большинства больных из клеток костномозгового пунктата колонии не растут, образуются лишь кластеры - небольшие скопления низкодифференцированных клеток. У части больных образуется сниженное число колоний по сравнению с нормой, но колонии с нормальной гранулоцитопоэтической дифференцировкой. При этом и в моче, и в сыворотке больных острым лейкозом может наблюдаться высокий уровень содержания КСФ и низкий уровень ингибитора. В состоянии полной ремиссии колониеобразование достигает нормальных значений. При сохранности колониеобразующей способности костного мозга до начала лечения прогноз острого лейкоза значительно благоприятнее, восстановление этой способности всегда опережает наступление ремиссии, а исчезновение колониеобразующих клеток свидетельствует, по нашим данным, о скором обострении лейкозного процесса.
Проанализировав резерв клеток-предшественников костного мозга у 127 больных острым миелоидным лейкозом, Moore с соавторами нашли этот признак существенным для прогнозирования тяжести состояния больных и вероятности наступления ремиссии. Больных разделили на четыре группы: с сохранившейся способностью костного мозга к колониеобразованию, со способностью к образованию крупных и мелких кластеров и с отсутствием колониеобразующей способности. Во второй группе больных самый неблагоприятный прогноз.
Лейкозные миелобласты костного мозга больного при рецидиве острого лейкоза, по данным светооптической морфологии и цитохимии, несколько изменяются. Увеличивается полиморфизм ядер, нарастает анаплазия в клетках. В большинстве случаев наблюдается своеобразное «дозревание» лейкозных миелобластов: как правило, в стернальном пунктате наблюдается существенное увеличение числа лейкозных клеток с азурофильной зернистостью, нежели в I остром периоде. Однако в некоторых случаях миелоидной формы острого лейкоза мы встречаемся, напротив, с явлениями дифференцировки, своеобразного «омоложения» клеток.
Возможность индукции дифференцировки лейкозных миелобластов мыши показана в культуре ткани при добавлении в среду эндотоксина легкого. Зрелые гранулоциты, выращенные из лейкозных бластов, содержали ШИК-положительный материал, проявляли активность нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы, но не несли активности щелочной фосфатазы. Электронно-микроскопическое исследование подтвердило формирование зернистости в культивируемых клетках.
В популяции сегментоядерных нейтрофилов периферической крови при миелоидной форме наблюдаются в большинстве случаев дефекты переваривающей способности, снижение жизнеспособности и адгезивных свойств сегментоядерных гранулоцитов. Могут быть уменьшены показатели активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, тест включения латекса, число гранулоцитов, восстанавливающих нитросиний тетразолий. Однако есть данные о нормальной и даже повышенной функциональной активности сегментоядерных гранулоцитов периферической крови при миелоидной форме острого лейкоза. В стадии ремиссии острого лейкоза, как правило, все показатели сегментоядерных нейтрофилов нормализуются (анемия сохраняется).
Пониженная активность щелочной фосфатазы нейтрофилов может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком с лимфоидной формой острого лейкоза, при которой этот тест всегда или нормален, или несколько выше нормы.
К миелоидной форме острого лейкоза Galton с соавторами относят случаи моноцитарного, миеломоноцитарного лейкоза, эритромиелоза. Если поражение при остром лейкозе имеет место на уровне полустволовой клетки, то эритроидные клетки должны быть вовлечены в патологический процесс при остром миелоидной лейкозе, и этому есть доказательства, полученные на больных с модальной аномалией хромосом и радиоавтографичеоки подтвержденной дифференцировкой в сторону эритроидных и гранулоцитарных клеток в культуре. Большинство исследователей считает эритромиелоз фазой, сменяющейся в терминальном периоде острым миелобластным лейкозом
При варианте А (или M1) наблюдаются наименее дифференцированные клетки крупных размеров, правильной формы, имеющие нежное ядро с несколькими нуклеолами. В цитоплазме могут быть единичные азурофильные зернышки, часто наблюдаются включения - так называемые палочки Аузра. Причина появления палочек Ауэра в лейкозных миелобластах не вполне ясна. Скорее всего они образуются при дисфункции формирования азурофильных гранул в пластинчатом комплексе, в условиях измененной концентрации водородных ионов в среде. Косвенно это подтверждается часто отмечаемым Дефицитом миелопероксидазы и щелочной фосфатазы в сегментоядерных в тех случаях миелоидного лейкоза, когда в бластах наблюдаются палочки Ауэра.
Лейкозные миелобласты могут иметь микро- и макрогенерации. Характерна диссоциация созревания ядра и цитоплазмы: при нежной структуре ядра с хорошо видимыми 2-3 ядрышками наблюдается высокое развитие структур в цитоплазме. В лейкозных миелобластах выявляется активность миелоперокеидазы в виде рыжеватых гранул, определяются липиды в виде черных гранул, сконцентрированных в выемке ядра. Гликоген в лейкозных миелобластах определяется в виде диффузного розового окрашивания. На фоне лечения антиметаболитами и преднизолоном и при повторных обострениях на диффузном фоне обнаруживаются мелкие гранулы. Для лейкозных миелобластов также характерна положительная реакция на нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразу в виде нескольких мелких красно-фиолетовых гранул. Активность а-нафтилацетат эстеразы колеблется от нулевой до положительной, частично ингибируемой фтористым натрием.
Палочки Ауэра аналогично азурофильной зернистости дают положительную реакцию на миелопероксидазу, кислую фосфатазу, гликоген, липиды, резко положительную реакцию на нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразу.
При остром миелобластном лейкозе В лейкозные клетки несколько продвинуты в сторону промиелоцитов. Могут быть случаи с дифференцировкой в направлении нейтрофильных, значительно реже - эозинофильных и чрезвычайно редко - базофильных промиелоцитов. Однако в литературе встречаются описания единичных случаев базофильного, тучноклеточного и эозинофильного лейкоза. Имея небольшое число собственных наблюдений, мы не можем в настоящее время дискутировать с А. И. Воробьевым и его соавторами по вопросу о том, являются ли гиперэозинофилии с резким омоложением клеточного состава реактивными или лейкозными. Единственный случай тотальной инфильтрации костного мозга эозинофильными ранними промиелоцитами при типичной клинической картине острого лейкоза среди 400 наблюдаемых нами случаев цитохимически тестированного острого лейкоза у детей - наш аргумент в пользу существования варианта эозинофильного острого лейкоза. Это является также свидетельством чрезвычайной редкости этого варианта - 0,25% случаев.
Классический промиелоцитарный лейкоз - это почти тотальная инфильтрация анаплазированными промиелоцитами. Клетки гипергранулированы, зернистость грубая, обильная, фиолетово-бурого цвета при окраске по Романовскому. Гранулы наблюдаются по всей цитоплазме клетки. Ядро в клетках часто эксцентрично расположено, ядрышек не видно. Цитохимически лейкозные промиелоциты дают резко положительную реакцию на кислую фосфатазу, с Суданом черным Б, миелопероксидазу и гликоген. Активность нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы достигает своего максимума в промиелоцитах. Высокая а-нафтилацетат эстераза в промиелоцитах почти не ингибируется фтористым натрием, что отличает эти клетки от клеток моноцитарного ряда. Характерным для промиелоцитарной лейкозной клетки является наличие гепариноподобных сульфатированных кислых глюкозаминогликанов.
Случаи промиелоцитарного лейкоза отличаются тяжелым клиническим течением, с ярко выраженным геморрагическим синдромом, быстрым фатальным исходом. Тяжесть болезни, по-видимому, обусловливается специфической продукцией лейкозных клеток.
Вполне вероятно, что в случаях хлорлейкоза, описания которого находим в литературе, отмечается также пролиферация промиелоцитов, только эозинофильных. Заболевание характеризуется опухолевыми разрастаниями зеленоватого цвета в костях черепа, трубчатых костях, лимфатических узлах, селезенке. В клетке с эксцентрично расположенным округлым ядром выявляются розовато-коричневатые гранулы на нейтральном или голубоватом фоне. Наблюдается почкование цитоплазмы. Ядро и цитоплазма, как правило, вакуолизированы, нуклеолы в ядре неразличимы.
Резко сниженная щелочная фосфатаза нейтрофилов периферической крови при этом варианте лейкоза - еще одно свидетельство миелоидного происхождения клеток хлоромы.
При миелоидной форме острого лейкоза значительно чаще чем при лимфоидной, наблюдается повышенный уровень витамина В12 в сыворотке, средне повышенный уровень лизоцима в моче и сыворотке. По данным Catovsky с соавторами, уровень сывороточного витамина B12 коррелирует с промиелоцитарной дифференцировкой.
Именно при миелоидной форме острого лейкоза встречаются аномальные тромбоциты, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс тромбоцитарного ростка. Allisson и его соавторы нашли аномалию хромосом в делящихся предшественниках эритроцитов, что говорит о патологии и эритроидного ростка.
Изучение роста клеток-предшественников гранулоцитов и макрофагов на полутвердом агаре показало, что при миелоидной форме острого лейкоза примерно у большинства больных из клеток костномозгового пунктата колонии не растут, образуются лишь кластеры - небольшие скопления низкодифференцированных клеток. У части больных образуется сниженное число колоний по сравнению с нормой, но колонии с нормальной гранулоцитопоэтической дифференцировкой. При этом и в моче, и в сыворотке больных острым лейкозом может наблюдаться высокий уровень содержания КСФ и низкий уровень ингибитора. В состоянии полной ремиссии колониеобразование достигает нормальных значений. При сохранности колониеобразующей способности костного мозга до начала лечения прогноз острого лейкоза значительно благоприятнее, восстановление этой способности всегда опережает наступление ремиссии, а исчезновение колониеобразующих клеток свидетельствует, по нашим данным, о скором обострении лейкозного процесса.
Проанализировав резерв клеток-предшественников костного мозга у 127 больных острым миелоидным лейкозом, Moore с соавторами нашли этот признак существенным для прогнозирования тяжести состояния больных и вероятности наступления ремиссии. Больных разделили на четыре группы: с сохранившейся способностью костного мозга к колониеобразованию, со способностью к образованию крупных и мелких кластеров и с отсутствием колониеобразующей способности. Во второй группе больных самый неблагоприятный прогноз.
Лейкозные миелобласты костного мозга больного при рецидиве острого лейкоза, по данным светооптической морфологии и цитохимии, несколько изменяются. Увеличивается полиморфизм ядер, нарастает анаплазия в клетках. В большинстве случаев наблюдается своеобразное «дозревание» лейкозных миелобластов: как правило, в стернальном пунктате наблюдается существенное увеличение числа лейкозных клеток с азурофильной зернистостью, нежели в I остром периоде. Однако в некоторых случаях миелоидной формы острого лейкоза мы встречаемся, напротив, с явлениями дифференцировки, своеобразного «омоложения» клеток.
Возможность индукции дифференцировки лейкозных миелобластов мыши показана в культуре ткани при добавлении в среду эндотоксина легкого. Зрелые гранулоциты, выращенные из лейкозных бластов, содержали ШИК-положительный материал, проявляли активность нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы, но не несли активности щелочной фосфатазы. Электронно-микроскопическое исследование подтвердило формирование зернистости в культивируемых клетках.
В популяции сегментоядерных нейтрофилов периферической крови при миелоидной форме наблюдаются в большинстве случаев дефекты переваривающей способности, снижение жизнеспособности и адгезивных свойств сегментоядерных гранулоцитов. Могут быть уменьшены показатели активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, тест включения латекса, число гранулоцитов, восстанавливающих нитросиний тетразолий. Однако есть данные о нормальной и даже повышенной функциональной активности сегментоядерных гранулоцитов периферической крови при миелоидной форме острого лейкоза. В стадии ремиссии острого лейкоза, как правило, все показатели сегментоядерных нейтрофилов нормализуются (анемия сохраняется).
Пониженная активность щелочной фосфатазы нейтрофилов может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком с лимфоидной формой острого лейкоза, при которой этот тест всегда или нормален, или несколько выше нормы.
К миелоидной форме острого лейкоза Galton с соавторами относят случаи моноцитарного, миеломоноцитарного лейкоза, эритромиелоза. Если поражение при остром лейкозе имеет место на уровне полустволовой клетки, то эритроидные клетки должны быть вовлечены в патологический процесс при остром миелоидной лейкозе, и этому есть доказательства, полученные на больных с модальной аномалией хромосом и радиоавтографичеоки подтвержденной дифференцировкой в сторону эритроидных и гранулоцитарных клеток в культуре. Большинство исследователей считает эритромиелоз фазой, сменяющейся в терминальном периоде острым миелобластным лейкозом