Среднее ухо
Височная кость у новорожденных состоит из трех самостоятельных частей: 1) скалистой части, или пирамиды (pars petrosa); 2) чешуи (pars squamosa); 3) сосцевидной области (pars mastoidea). Из всех этих частей пирамида сравнительно велика, так как содержимое ее - барабанная полость, слуховые косточки, лабиринт - у новорожденных достигает почти тех же размеров, что и у взрослых.
Три части височной кости соединены между собой соединительнотканными перемычками, заменяющимися костной тканью по мере развития ребенка. Через эти перемычки проходят сосудисто-нервные пучки, нередко облегчающие путь инфекции.
Перечисленные части височной кости покрыты со всех сторон компактной тканью, которая образует как бы скорлупу - футляр, называемый со стороны полости черепа corticalis interna, а со стороны кожи и основания черепа corticalis externa.
Заложенное в толще пирамиды височной кости среднее-ухо состоит из трех сообщающихся частей: 1) барабанной полости (cavum tympani), 2) евстахиевой трубы (tuba Eustachii), соединяющей барабанную полость с носоглоткой, 3) пещеры (antrum mastoideum) и окружающих ее клеток, сообщающихся через эту полость с барабанной.
Барабанная полость новорожденных мелка и при рождении наполнена желатинозной массой, впоследствии быстро исчезающей.
Барабанную полость принято делить на три отдела: нижний (hypotympanon), средний (mesotympanon) и верхний - аттик (надбарабанная полость - epitympanon). С точки зрения клиники ушных заболеваний это деление имеет большое значение, так как патологические процессы, разыгрывающиеся в каждом отделе, неравноценны.
В барабанной полости находится цепь слуховых косточек: молоточек (malleus), наковальня (incus) и стремечко (stapes).
Наружная стенка барабанной полости почти целиком образуется барабанной перепонкой (membrana tympani, myrinx); последняя представляет собой пленку толщиной 0,1 мм. На барабанной перепонке различают натянутую часть (pars tensa) и расслабленную (pars flaccida, membrana Schrapnelli). Pars tensa составляет большую часть барабанной перепонки и прикреплена к костной рамке (sulcus tympanicus). Шрапнеллева мембрана соответствует верхнему отделу барабанной полости - аттику и прикреплена к образуемой чешуей височной кости вырезке (incisura Rivinl). Гистоло-гически натянутая часть состоит из трех слоев: 1) кожистого - снаружи, 2) фиброзного (циркулярные и радиарные волокна) - в середине, 3) слизистого - изнутри (со стороны барабанной полости). В шрапнеллевой мембране срединного фиброзного слоя нет, отчего она и отвислая.
Положение, цвет и форма барабанной перепонки с возрастом меняются. Барабанная перепонка имеет перламутровый цвет и отличается от окружающих тканей более густой окраской.
Размеры барабанной перепонки у новорожденного почти те же, что и у взрослого; увеличение ее поверхности происходит за счет увеличения шрапнеллевой мембраны. Почти горизонтальная у ребенка до двух месяцев барабанная перепонка служит как бы продолжением верхней стенки наружного слухового прохода; по мере роста ребенка она занимает все более вертикальное положение. У ребенка старшего возраста барабанная перепонка наклонена по отношению к горизонтали на 40-45°, у новорожденного угол наклонения ее составляет 10-20°. Трудность отоскопии в раннем детском возрасте связана не с размерами барабанной перепонки, а с ее положением.
Барабанная перепонка новорожденного более толста, чем перепонка взрослых, в связи с особенностями эмбриональной слизистой оболочки среднего уха.
Опознавательные пункты барабанной перепонки при отоскопии: в верхней части барабанной перепонки видно как бы покрытое тонкой пленкой просяное зернышко - это короткий отросток молоточка; от него кзади, к центру и книзу идет бледно-желтоватая полоска - это просвечивает рукоятка молоточка. Нижний конец ее составляет пупок барабанной перепонки (umbo) - наиболее физиологически втянутая ее часть.
От umbo вперед и вниз идет так называемый световой конус треугольной формы с основанием внизу. Световой конус представляет собой отражение света от зеркальной поверхности барабанной перепонки, а не анатомическое образование, как предыдущие опознавательные пункты.
От первой опознавательной точки - короткого отростка молоточка - идут две горизонтальные линии: одна кпереди, другая кзади - передняя и задняя складки; часть барабанной перепонки над этими складками и носит название шрапнеллевой мембраны. Параллельно рукоятке молоточка через барабанную перепонку может просвечивать длинный отросток наковальни.
Две воображаемые линии, из которых одна проходит через рукоятку молоточка, а вторая перпендикулярно к ней через umbo, делят барабанную перепонку на четыре квадранта: 1) задневерхний, 2) задненижний, 3) передневерхний, 4) передненижний. При разрезе барабанной перепонки - парацентезе - наиболее опасным считается задневерхний квадрант; здесь находится стремечко, овальное окно и нерв - барабанная струна (chorda tympani). Барабанная струна по выходе из барабанной полости присоединяется к язычному нерву (n. lingualis).
Внутренняя (медиальная) стенка барабанной полости служит в то же самое время наружной стенкой лабиринта (внутреннего уха). В центре этой стенки имеется выступ (promontoriurn), образующийся вследствие выпячивания основного завитка улитки.
Над promontorium, несколько кзади от него, находится овальное окно (fenestra vestibuli seu fenestra ovalis), ведущее в преддверие и заполненное пластинкой стремени. Основание стремени прикрепляется к краям овального окна кольцевидной связкой lig. annulare. Над овальным окном в виде свода проходит канал лицевого нерва, еще выше над лицевым нервом - горизонтальный полукружный канал.
Под и позади promontorium находится круглое окно (fenestra rotunda seu fenestra cochleae), затянутое вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria); оно ведет к улитке.
Передняя стенка барабанной полости пронизана двумя отверстиями: верхнее служит каналом для мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani), а нижнее является просветом евстахиевой трубы.
В нижнем отрезке задней стенки находится канал лицевого нерва (canalis Fallopii), в котором у ребенка иногда бывают дегисценции (люки) например при рахите. Выше лежит маленький конус (eminentia pyramidalis), служащий для прикрепления мышцы стремечка (m. stapedius).
В верхней части задней стенки находится также узкий коридор (aditus ad antrum), соединяющий барабанную полость, вернее аттик, с пещерой. У новорожденного этот коридор широк и короток. Нижняя костная стенка лежит на луковице яремной вены (bulbus v. jugularis). В этой стенке, особенно у детей в раннем возрасте, иногда бывают люки (дегисценции кости), через которые луковица яремной вены может вдаваться в барабанную полость (опасность поранения при парацентезе и распространения инфекции в венозное русло).
Верхняя стенка (tegmen tympani) граничит со средней черепной ямкой: в раннем детском возрасте в ней также могут наблюдаться дегисценции, затянутые соединительной тканью. Все шесть стенок барабанной полости покрыты слизистой оболочкой, служащей продолжением слизистой оболочки носоглотки и евстахиевой трубы. Эпителий барабанной полости в области евстахиевой трубы цилиндрический.
В слизистой оболочке среднего уха желез нет; в евстахиевой трубе их также немного (лишь в хрящевом отделе трубы). Слизистая оболочка, покрывающая внутреннюю поверхность барабанной перепонки, образует два кармана.
Содержимое воздухоносной барабанной полости состоит из слуховых косточек, связок, мышц, нервов и сосудов.
Слуховые косточки - молоточек, наковальня и стремечко- образуют идущую от перепонки до овального окна цепь, фиксированную к стенкам полости с помощью связок и мышц. Тело наковальни и головка молоточка находятся в аттике, рукоятка молоточка прикреплена к барабанной перепонке.
Молоточек, состоящий из головки, шейки, рукоятки, короткого отростка, соединен с наковальней посредством тугого сустава.
Наковальня, имеющая, кроме тела, два отростка - длинный и короткий - посредством сустава соединена со стремечком своим длинным отростком.
Важно знать, что стремечко и овальное окно у новорожденного проецируются в задневерхнем квадранте на высоте нижнего края рукоятки молоточка, следовательно, эти важные морфологические образования можно значительно легче поранить при парацентезе (разрез барабанной перепонки) у детей раннего возраста, чем у детей старшего возраста и у взрослых.
К головке стремечка (stapes) прикреплено сухожилие одноименной мышцы - m. stapedius (иннервируется веточкой лицевого нерва), оказывающей тормозящее действие при экскурсиях стремечка. Эту мышцу считают антагонистом m. tensoris tympani. Последняя проходит, как уже сказано, и канале над евстахиевой трубой и прикрепляется к рукоятке молоточка (иннервируется веточкой от n. trigemini). Сокращение этой мышцы вызывает движение молоточка внутрь и тем самым вдавливает пластинку стремечка в овальное окно.
Евстахиева труба (tuba Eustachii) соединяет носоглотку с барабанной полостью и служит для физиологической вентиляции последней.
У новорожденного евстахиева труба шире и короче (форма цилиндра), чем в более старшеv возрасте, и занимает более горизонтальное положение. С возрастом ребенка длина трубы увеличивается, просвет ее уменьшается. У взрослых длина трубы около 3,5 см, у новорожденного - 1,9 см.
Евстахиева труба состоит из двух частей: хрящевой, оканчивающейся в носоглотке, и костной, имеющей устье в передней стенке барабанной полости. Место соединения хрящевой и костной частей, так называемый isthmus, - самое узкое место трубы (ширина 1-2 мм). Носоглоточное устье трубы закрыто у новорожденного толстыми валиками, однако сокращение (акт сосания) натягивающей и поднимающей мягкое небо мышц -m. tensor veli palatini и m. levator veli palatini- действует на всю короткую евстахиеву трубу, которая широко раскрывается.
У новорожденных устье евстахиевой трубы проецируется впорхнем сегменте барабанной перепонки, у взрослых - в нижнепереднем. Такая проекция евстахиевой трубы у детей способствует более легкому инфицированию epitympanon. Глоточное устье евстахиевой трубы находится на уровне твердого неба. В течение первого года жизни происходит опускание твердого неба. У многих детей более старшего возраста вход в евстахиеву трубу в носоглотке прикрыт лимфаденоидной тканью.
Евстахиева труба выстлана слизистой оболочкой с мерцательным эпителием (движение волосков по направлению к носоглотке).
Сосцевидный отросток (processus mastoideus) покрыт слоем компактной кости (corticalis externa), медиальная стенка его покрыта lamina vitrea, на верхушке имеется бороздка для прикрепления двубрюшной мышцы (m. digastricus).
Сосцевидный отросток младенца в начале своего развития имеет форму бугорка (tuberculum mastoideum). В нем имеется постоянно существующая воздухоносная клетка- пещера (antrum mastoideum). сообщающаяся с одной стороны через aditus ad antrum с cavum tympani (барабанной полостью), а с другой стороны - с клетками сосцевидного отростка.
Антрум образуется на V месяце внутриутробной жизни путем инвагинации слизистой оболочки из барабанной полости.
В общем антрум, барабанная полость и аттикоантральный коридор (aditus ad antrum) по форме своей напоминают песочные часы, суженная часть которых приходится на aditus. Рядом с коридором лежит второй изгиб фаллопиева канала, в котором проходит m. facialis.
По своей величине antrum у новорожденных абсолютно больше, чем у взрослых, у которых он может быть уменьшен дальнейшими процессами, связанными с пневматизацией височной кости.
Antrum расположен непосредственно под кортикальным слоем чешуи и проецируется в верхнезаднем углу наружного слухового прохода. Форма antrum - постоянного образования - варьирует в зависимости от возраста и характера пневматизации.
У новорожденного ребенка, кроме antrum, имеются одна или две костные клеточки, расположенные над antrum или под ним.
Дальнейшая пневматизация (развитие костных ячеек) происходит путем инвагинации слизистой оболочки (эндоста) antrum в окружающую спонгиозную ткань. Так образуется первый ряд клеток, из которых тем же путем формируется второй ряд, и т. д.
Между выраженной пневматизацией у ребенка старшего возраста и начальной пневматизацией у ребенка грудного возраста имеется ряд переходных так называемых промежуточных форм.
На развитие пневматизации сосцевидного отростка оказывают влияние состояние питания, обмен веществ и условия окружающей среды. При правильном носовом дыхании воздушное давление несомненно оказывает влияние на эмбриональную ткань, находящуюся в барабанной полости. Воспаление среднего уха в раннем детском возрасте изменяет характер слизистой оболочки среднего уха. От постоянной тракции грудино-ключично - сосковой мышцы (m. sterno-cleidomastoideus) сосцевидный отросток принимает свой характерный вид соска. Все ряды клеток воздухоносны; воздух в них обновляется через евстахиеву трубу и барабанную полость. Сосцевидный отросток бывает различного строения. Существуют следующие типы его:
1) пневматический, когда кость полностью состоит из воздухоносных клеток; в пневматических отростках клетки могут дойти вверх до средней черепной ямки (отделяет от нее лишь тонкая пластинка - lamina vitrea), вниз - до конца верхушки отростка, назад -до затылочной кости, внутрь до верхушки пирамиды, заходя в скуловой отросток и в область евстахиевой трубы;
2) диплоэтический, когда костная ткань состоит из спонгиозной; ткани и мелких клеток, -это так называемый детский тип отростка;
3) склеротический, когда кость, кроме antrum, состоит из компактной ткани.
Практически преобладает смешанный тип, представляющий собой комбинацию этих форм. У детей раннего возраста встречается: 1) тип развитой пневматизации - пневматический, преимущественно у нормотрофиков; 2) тип задержанной пневматизации - преимущественно у гипотрофиков.
Три части височной кости соединены между собой соединительнотканными перемычками, заменяющимися костной тканью по мере развития ребенка. Через эти перемычки проходят сосудисто-нервные пучки, нередко облегчающие путь инфекции.
Перечисленные части височной кости покрыты со всех сторон компактной тканью, которая образует как бы скорлупу - футляр, называемый со стороны полости черепа corticalis interna, а со стороны кожи и основания черепа corticalis externa.
Заложенное в толще пирамиды височной кости среднее-ухо состоит из трех сообщающихся частей: 1) барабанной полости (cavum tympani), 2) евстахиевой трубы (tuba Eustachii), соединяющей барабанную полость с носоглоткой, 3) пещеры (antrum mastoideum) и окружающих ее клеток, сообщающихся через эту полость с барабанной.
Барабанная полость новорожденных мелка и при рождении наполнена желатинозной массой, впоследствии быстро исчезающей.
Барабанную полость принято делить на три отдела: нижний (hypotympanon), средний (mesotympanon) и верхний - аттик (надбарабанная полость - epitympanon). С точки зрения клиники ушных заболеваний это деление имеет большое значение, так как патологические процессы, разыгрывающиеся в каждом отделе, неравноценны.
В барабанной полости находится цепь слуховых косточек: молоточек (malleus), наковальня (incus) и стремечко (stapes).
Наружная стенка барабанной полости почти целиком образуется барабанной перепонкой (membrana tympani, myrinx); последняя представляет собой пленку толщиной 0,1 мм. На барабанной перепонке различают натянутую часть (pars tensa) и расслабленную (pars flaccida, membrana Schrapnelli). Pars tensa составляет большую часть барабанной перепонки и прикреплена к костной рамке (sulcus tympanicus). Шрапнеллева мембрана соответствует верхнему отделу барабанной полости - аттику и прикреплена к образуемой чешуей височной кости вырезке (incisura Rivinl). Гистоло-гически натянутая часть состоит из трех слоев: 1) кожистого - снаружи, 2) фиброзного (циркулярные и радиарные волокна) - в середине, 3) слизистого - изнутри (со стороны барабанной полости). В шрапнеллевой мембране срединного фиброзного слоя нет, отчего она и отвислая.
Положение, цвет и форма барабанной перепонки с возрастом меняются. Барабанная перепонка имеет перламутровый цвет и отличается от окружающих тканей более густой окраской.
Размеры барабанной перепонки у новорожденного почти те же, что и у взрослого; увеличение ее поверхности происходит за счет увеличения шрапнеллевой мембраны. Почти горизонтальная у ребенка до двух месяцев барабанная перепонка служит как бы продолжением верхней стенки наружного слухового прохода; по мере роста ребенка она занимает все более вертикальное положение. У ребенка старшего возраста барабанная перепонка наклонена по отношению к горизонтали на 40-45°, у новорожденного угол наклонения ее составляет 10-20°. Трудность отоскопии в раннем детском возрасте связана не с размерами барабанной перепонки, а с ее положением.
Барабанная перепонка новорожденного более толста, чем перепонка взрослых, в связи с особенностями эмбриональной слизистой оболочки среднего уха.
Опознавательные пункты барабанной перепонки при отоскопии: в верхней части барабанной перепонки видно как бы покрытое тонкой пленкой просяное зернышко - это короткий отросток молоточка; от него кзади, к центру и книзу идет бледно-желтоватая полоска - это просвечивает рукоятка молоточка. Нижний конец ее составляет пупок барабанной перепонки (umbo) - наиболее физиологически втянутая ее часть.
От umbo вперед и вниз идет так называемый световой конус треугольной формы с основанием внизу. Световой конус представляет собой отражение света от зеркальной поверхности барабанной перепонки, а не анатомическое образование, как предыдущие опознавательные пункты.
От первой опознавательной точки - короткого отростка молоточка - идут две горизонтальные линии: одна кпереди, другая кзади - передняя и задняя складки; часть барабанной перепонки над этими складками и носит название шрапнеллевой мембраны. Параллельно рукоятке молоточка через барабанную перепонку может просвечивать длинный отросток наковальни.
Две воображаемые линии, из которых одна проходит через рукоятку молоточка, а вторая перпендикулярно к ней через umbo, делят барабанную перепонку на четыре квадранта: 1) задневерхний, 2) задненижний, 3) передневерхний, 4) передненижний. При разрезе барабанной перепонки - парацентезе - наиболее опасным считается задневерхний квадрант; здесь находится стремечко, овальное окно и нерв - барабанная струна (chorda tympani). Барабанная струна по выходе из барабанной полости присоединяется к язычному нерву (n. lingualis).
Внутренняя (медиальная) стенка барабанной полости служит в то же самое время наружной стенкой лабиринта (внутреннего уха). В центре этой стенки имеется выступ (promontoriurn), образующийся вследствие выпячивания основного завитка улитки.
Над promontorium, несколько кзади от него, находится овальное окно (fenestra vestibuli seu fenestra ovalis), ведущее в преддверие и заполненное пластинкой стремени. Основание стремени прикрепляется к краям овального окна кольцевидной связкой lig. annulare. Над овальным окном в виде свода проходит канал лицевого нерва, еще выше над лицевым нервом - горизонтальный полукружный канал.
Под и позади promontorium находится круглое окно (fenestra rotunda seu fenestra cochleae), затянутое вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria); оно ведет к улитке.
Передняя стенка барабанной полости пронизана двумя отверстиями: верхнее служит каналом для мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani), а нижнее является просветом евстахиевой трубы.
В нижнем отрезке задней стенки находится канал лицевого нерва (canalis Fallopii), в котором у ребенка иногда бывают дегисценции (люки) например при рахите. Выше лежит маленький конус (eminentia pyramidalis), служащий для прикрепления мышцы стремечка (m. stapedius).
В верхней части задней стенки находится также узкий коридор (aditus ad antrum), соединяющий барабанную полость, вернее аттик, с пещерой. У новорожденного этот коридор широк и короток. Нижняя костная стенка лежит на луковице яремной вены (bulbus v. jugularis). В этой стенке, особенно у детей в раннем возрасте, иногда бывают люки (дегисценции кости), через которые луковица яремной вены может вдаваться в барабанную полость (опасность поранения при парацентезе и распространения инфекции в венозное русло).
Верхняя стенка (tegmen tympani) граничит со средней черепной ямкой: в раннем детском возрасте в ней также могут наблюдаться дегисценции, затянутые соединительной тканью. Все шесть стенок барабанной полости покрыты слизистой оболочкой, служащей продолжением слизистой оболочки носоглотки и евстахиевой трубы. Эпителий барабанной полости в области евстахиевой трубы цилиндрический.
В слизистой оболочке среднего уха желез нет; в евстахиевой трубе их также немного (лишь в хрящевом отделе трубы). Слизистая оболочка, покрывающая внутреннюю поверхность барабанной перепонки, образует два кармана.
Содержимое воздухоносной барабанной полости состоит из слуховых косточек, связок, мышц, нервов и сосудов.
Слуховые косточки - молоточек, наковальня и стремечко- образуют идущую от перепонки до овального окна цепь, фиксированную к стенкам полости с помощью связок и мышц. Тело наковальни и головка молоточка находятся в аттике, рукоятка молоточка прикреплена к барабанной перепонке.
Молоточек, состоящий из головки, шейки, рукоятки, короткого отростка, соединен с наковальней посредством тугого сустава.
Наковальня, имеющая, кроме тела, два отростка - длинный и короткий - посредством сустава соединена со стремечком своим длинным отростком.
Важно знать, что стремечко и овальное окно у новорожденного проецируются в задневерхнем квадранте на высоте нижнего края рукоятки молоточка, следовательно, эти важные морфологические образования можно значительно легче поранить при парацентезе (разрез барабанной перепонки) у детей раннего возраста, чем у детей старшего возраста и у взрослых.
К головке стремечка (stapes) прикреплено сухожилие одноименной мышцы - m. stapedius (иннервируется веточкой лицевого нерва), оказывающей тормозящее действие при экскурсиях стремечка. Эту мышцу считают антагонистом m. tensoris tympani. Последняя проходит, как уже сказано, и канале над евстахиевой трубой и прикрепляется к рукоятке молоточка (иннервируется веточкой от n. trigemini). Сокращение этой мышцы вызывает движение молоточка внутрь и тем самым вдавливает пластинку стремечка в овальное окно.
Евстахиева труба (tuba Eustachii) соединяет носоглотку с барабанной полостью и служит для физиологической вентиляции последней.
У новорожденного евстахиева труба шире и короче (форма цилиндра), чем в более старшеv возрасте, и занимает более горизонтальное положение. С возрастом ребенка длина трубы увеличивается, просвет ее уменьшается. У взрослых длина трубы около 3,5 см, у новорожденного - 1,9 см.
Евстахиева труба состоит из двух частей: хрящевой, оканчивающейся в носоглотке, и костной, имеющей устье в передней стенке барабанной полости. Место соединения хрящевой и костной частей, так называемый isthmus, - самое узкое место трубы (ширина 1-2 мм). Носоглоточное устье трубы закрыто у новорожденного толстыми валиками, однако сокращение (акт сосания) натягивающей и поднимающей мягкое небо мышц -m. tensor veli palatini и m. levator veli palatini- действует на всю короткую евстахиеву трубу, которая широко раскрывается.
У новорожденных устье евстахиевой трубы проецируется впорхнем сегменте барабанной перепонки, у взрослых - в нижнепереднем. Такая проекция евстахиевой трубы у детей способствует более легкому инфицированию epitympanon. Глоточное устье евстахиевой трубы находится на уровне твердого неба. В течение первого года жизни происходит опускание твердого неба. У многих детей более старшего возраста вход в евстахиеву трубу в носоглотке прикрыт лимфаденоидной тканью.
Евстахиева труба выстлана слизистой оболочкой с мерцательным эпителием (движение волосков по направлению к носоглотке).
Сосцевидный отросток (processus mastoideus) покрыт слоем компактной кости (corticalis externa), медиальная стенка его покрыта lamina vitrea, на верхушке имеется бороздка для прикрепления двубрюшной мышцы (m. digastricus).
Сосцевидный отросток младенца в начале своего развития имеет форму бугорка (tuberculum mastoideum). В нем имеется постоянно существующая воздухоносная клетка- пещера (antrum mastoideum). сообщающаяся с одной стороны через aditus ad antrum с cavum tympani (барабанной полостью), а с другой стороны - с клетками сосцевидного отростка.
Антрум образуется на V месяце внутриутробной жизни путем инвагинации слизистой оболочки из барабанной полости.
В общем антрум, барабанная полость и аттикоантральный коридор (aditus ad antrum) по форме своей напоминают песочные часы, суженная часть которых приходится на aditus. Рядом с коридором лежит второй изгиб фаллопиева канала, в котором проходит m. facialis.
По своей величине antrum у новорожденных абсолютно больше, чем у взрослых, у которых он может быть уменьшен дальнейшими процессами, связанными с пневматизацией височной кости.
Antrum расположен непосредственно под кортикальным слоем чешуи и проецируется в верхнезаднем углу наружного слухового прохода. Форма antrum - постоянного образования - варьирует в зависимости от возраста и характера пневматизации.
У новорожденного ребенка, кроме antrum, имеются одна или две костные клеточки, расположенные над antrum или под ним.
Дальнейшая пневматизация (развитие костных ячеек) происходит путем инвагинации слизистой оболочки (эндоста) antrum в окружающую спонгиозную ткань. Так образуется первый ряд клеток, из которых тем же путем формируется второй ряд, и т. д.
Между выраженной пневматизацией у ребенка старшего возраста и начальной пневматизацией у ребенка грудного возраста имеется ряд переходных так называемых промежуточных форм.
На развитие пневматизации сосцевидного отростка оказывают влияние состояние питания, обмен веществ и условия окружающей среды. При правильном носовом дыхании воздушное давление несомненно оказывает влияние на эмбриональную ткань, находящуюся в барабанной полости. Воспаление среднего уха в раннем детском возрасте изменяет характер слизистой оболочки среднего уха. От постоянной тракции грудино-ключично - сосковой мышцы (m. sterno-cleidomastoideus) сосцевидный отросток принимает свой характерный вид соска. Все ряды клеток воздухоносны; воздух в них обновляется через евстахиеву трубу и барабанную полость. Сосцевидный отросток бывает различного строения. Существуют следующие типы его:
1) пневматический, когда кость полностью состоит из воздухоносных клеток; в пневматических отростках клетки могут дойти вверх до средней черепной ямки (отделяет от нее лишь тонкая пластинка - lamina vitrea), вниз - до конца верхушки отростка, назад -до затылочной кости, внутрь до верхушки пирамиды, заходя в скуловой отросток и в область евстахиевой трубы;
2) диплоэтический, когда костная ткань состоит из спонгиозной; ткани и мелких клеток, -это так называемый детский тип отростка;
3) склеротический, когда кость, кроме antrum, состоит из компактной ткани.
Практически преобладает смешанный тип, представляющий собой комбинацию этих форм. У детей раннего возраста встречается: 1) тип развитой пневматизации - пневматический, преимущественно у нормотрофиков; 2) тип задержанной пневматизации - преимущественно у гипотрофиков.