Анатомия гортани и трахеи
Гортань занимает срединную часть шеи впереди пищевода н соответствует III-VI шейным позвонкам. Верхняя граница гортани образована верхним краем щитовидного хряща, нижняя граница - нижним краем перстневидного хряща. У новорожденного верхняя граница гортани расположена у самой подъязычной кости. С возрастом гортань занимает более низкое положение.
Вверху гортань открывается в hypopharynx, внизу она переходит в трахею. Гортань - подвижный орган, совершающий значительные экскурсии, например при глотании. Гортань подразделяют на три отдела. Верхним отделом считается пространство от корня надгортанника до уровня ложных голосовых связок. Средний отдел простирается от ложных голосовых связок до уровня истинных голосовых связок; в этой части гортани между ложными и истинными голосовыми связками помещаются две пиковые пазухи, очень развитые у ребенка, несмотря на небольшие размеры гортани. Эти пазухи могут продолжаться кверху до верхнего края щитовидного хряща, а иногда и выше - до середины корня языка. Нижний отдел - подсвязочное пространство - тянется до нижнего края перстневидного хряща.
Скелет гортани состоит из 9 хрящей: трех парных и трех непарных. Непарные хрящи следующие: перстневидный, щитовидный и надгортанник. Перстневидный хрящ имеет вид перстня, обращенного своей широкой частью (печаткой) назад, а узкой - вперед, это - основа, опора гортани. С возрастом перстневидный хрящ увеличивается, особенно его задняя (широкая) пластинка. Широкая пластинка перстневидного хряща сочленяется с нижними рожками щитовидного хряща, имеющего фигуру развернутой поставленной вертикально книги ребром вперед.
Щитовидный хрящ состоит из двух боковых пластинок, расположенных одна к другой под углом и соединенных между собой у детей раннего возраста по срединной линии третьим маленьким хрящом. На срединной линии щитовидный хрящ прикрыт только поверхностной фасцией и кожей, очень заметен у некоторых мужчин и носит название кадыка. У детей кадыка нет. Щитовидный хрящ у мальчиков несколько крупнее, чем у девочек.
При переломах щитовидного хряща линия перелома большей частью проходит несколько сбоку от срединной линии и соответствует месту спайки двух, пластинок с третьим маленьким хрящом.
По заднему краю обеих боковых пластинок щитовидного хряща отходят вверх большие рожки, а вниз - маленькие. Маленькие рожки служат для сочленения с перстневидным хрящом, большие сочленяются с большими рожками подъязычной кости. К внутренней поверхности щитовидного хряща прикрепляются истинные голосовые связки. Щитовидный хрящ окостеневает раньше других. На верхнем крае щитовидного хряща по срединной линии находится вырезка - incisura thyreoidea.
Третий непарный хрящ - надгортанник - развивается на задней части зачатка языка на шестой неделе внутриутробной жизни. Своей заостренной ножкой надгортанник прикрепляется к щитовидному хрящу. Верхний край надгортанника свободен.
У детей раннего возраста надгортанник имеет узкую желобоватую форму. По мере роста ребенка надгортанник из узкого желобоватого становится более широким и высоким. Форма надгортанника в раннем возрасте сильно затрудняет ларингоскопическое исследование.
Парные черпаловидные хрящи имеют вид маленьких треугольных пирамид, вершина которых свободна, а основание лежит на перстневидном хряще на его задневерхнем крае.
Основание черпаловидного хряща имеет два отростка: внутренний - голосовой, к которому прикреплены истинные голосовые связки, и внешний - мышечный, который служит местом прикрепления мышц. Верхушка каждого черпаловидного хряща наклонена слегка внутрь; на ней находятся парные небольшие пирамидальные санториниевы хрящи, выступающие несколько больше, чем у взрослого.
Парные врисбергиевы хрящи расположены в толще черпалонадгортанных складок, которые тянутся от боковых краев надгортанника к верхушкам черпаловидных хрящей и отграничивают просвет гортани от входа в пищевод. У детей до 7 лет глубина грушевидных ямок превышает ширину, с 7 лет ширина все более превышает глубину.
Гистологически надгортанник и голосовой отросток черпаловидных хрящей принадлежат к волокнистым хрящам; все остальные хрящи - гиалиновые. Окостенение гортанных хрящей обычно начинается в возрасте 16-18 лет. Процесс окостенения гортанных хрящей может иметь место и в детском возрасте, например у глухонемых детей в связи с интенсивным обучением речи.
Черпаловидные хрящи сочленяются с перстневидным посредством истинного сустава, снабженного синовиальной оболочкой и связочной сумкой. Воспаление этого сустава (артрит) может привести голосовую связку в состояние полной неподвижности.
Перстневидный и щитовидный хрящи соединяются по срединной линии при помощи membrana cricothyreoidea, закрывающей перстневидное пространство, а по бокам - посредством настоящих сочленений.
Щитовидный хрящ прикреплен по всему своему свободному краю к подъязычной кости посредством тетЬгапа hyothyreoidea. Перстневидный хрящ и первое кольцо трахеи соединены посредством lig. cricotracheale. Нередки сращения верхнего трахеального кольца с перстневидным хрящом.
Надгортанник прикреплен сверху к телу подъязычной кости при помощи lig. hyoepiglotticum, внизу же - к щитовидному хрящу при помощи lig. thyreoepiglotticum.
Мышечный аппарат гортани состоит из мышц, связывающих ее с соседними анатомическими образованиями: для фиксации и движения гортани вверх и вниз служат наружные мышцы - mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus; все эти мышцы парные, симметрично расположенные на передней поверхности гортани. Внутренние мышцы (также парные, по одной с каждой стороны) могут быть разделены по своей функции на следующие группы: 1) мышцы, расширяющие голосовую щель, - mm. cricoarytaenoideus posterior, для краткости называемые mm. posticus; 2) мышцы, суживающие голосовую щель,- mm. cricoarytenoideus lateralis et m. transversus; 3) мышцы, натягивающие голосовые связки, - mm. thyreoarytaenoideus, для краткости называемые mm. internus и m. thyreocrycoideus.
Мышцами, расширяющими голосовую щель, являются mm. postici. Эти мышцы начинаются на задней поверхности пластинки перстневидного и оканчиваются у наружного отростка черпаловидного хряща. Мышцы поворачивают (каждая на своей стороне) черпаловидный хрящ вокруг его вертикальной оси, вследствие чего processus vocalis движется вперед и кнаружи. Сокращение этих мышц вызывает открытие гортанной щели.
Закрытие или сужение голосовой щели производится mm. cricoarytaenoidei laterales. Эти мышцы прикрепляются одним концом к боковой части верхнего края перстневидного хряща, вторым концом - к мышечному отростку черпаловидного хряща.
Действие этих мышц обратно действию mm. postici; при сокращении каждой из этих мышц processus muscularis черпаловидного хряща идет вперед, a processus vocalis - внутрь и назад. Это движение симметрично, и обе истинные голосовые связки сближаются; m. interarytaenoideus приводит в соприкосновение всю массу черпаловидных хрящей, которые скользят по фасетке перстневидного хряща. Эта единственная непарная мышца гортани идет от наружного края одного черпаловидного хряща к наружному краю второго.
Musculi thyreoarytaenoidei находятся каждый в толще истинной голосовой связки, тянутся от внутреннего угла щитовидного хряща к processus vocalis черпаловидного. Своим сокращением эти мышцы не только натягивают голосовые связки, но, увеличиваясь при сокращении в поперечнике, суживают голосовую щель.
Голосовой щелью называется промежуток, остающийся между обеими истинными голосовыми связками. При дыхании эта щель имеет вид треугольника. Та часть, которая ограничена голосовыми связками, называется pars interligamentosa; в более коротком заднем отделе она ограничена черпаловидными хрящами. Вершина треугольника образуется передней спайкой, основание - межчерпаловидным пространством. Musculi cricothyreoidei наклоняют щитовидный хрящ к перстневидному и таким образом напрягают истинные голосовые связки.
Слизистая оболочка гортани имеет цилиндрический мерцательный эпителий, но на истинных голосовых связках и в межчерпаловидном пространстве эпителий многослойный, плоский. Слизистая оболочка богата железками ацинозного типа. Железки эти встречаются преимущественно на гортанной поверхности надгортанника, на ложных голосовых связках и на задней стенке гортани.
Слизистая оболочка гортани внизу переходит в слизистую оболочку трахеи. Эта анатомическая связь способствует распространению воспаления с одной части слизистой оболочки на другую.
Лимфаденоидная ткань слизистой оболочки гортани местами - в стенках морганиевых желудочков, в черпалонадгортанных складках образует значительные скопления (гортанная миндалина).
Васкуляризация и иннервация: артерий шесть - по три с каждой стороны: a. thyreoidea superior дает a. laryngea superior et inferior; a. laryngea superior вместе с верхнегортанным нервом прободает membrana thyreohyoidea и снабжает веточками верхний отдел гортани; а. laryngea inferior васкуляризует нижний отдел гортани; a. laryngea posterior дает веточки к слизистой оболочке и к некоторым мышцам. Вены сопровождают артерии и впадают в v. jugularis interna.
Лимфатические сосуды несут лимфу в glandulae cervicales profundae и в glandulae praelaryngeae.
Иннервируется гортань двумя ветвями блуждающего нерва - n. laryngeus superior и n. laryngeus inferior. Nervus laryngeus superior дает для гортани чувствительные волокна и только одну веточку двигательную - для m. cricothyreoideus; n. laryngeus inferior (двигательный) дает веточки ко всем внутренним мышцам, но содержит несколько чувствительных веточек, идущих от n. laryngeus superior. Блуждающий нерв дает анастомозы с n. glossopharyngeus, с n. accessorius Willisii, с n. facialis, с n. hypoglossus.
Выраженные рефлексогенные зоны, особенно богатые рецепторами, находятся преимущественно на гортанной поверхности надгортанника, на истинных голосовых связках и в подсвязочном пространстве. Раздражение этих зон вызывает рефлексы, выражающиеся в спазме, кашле, отхаркивании и рвоте, особенно у детей.
Дыхательное горло (трахея) начинается от первого трахеального кольца и оканчивается внизу бифуркацией. Скелет трахеи состоит из хрящевых колец, которые, как подкова, открыты назад.
Задняя недостающая часть кольца перепончатая и содержит в толще мышечный слой гладких волокон. При сокращении слоя мышц суживается просвет трахеи с образованием складок на задней стенке.
Позади трахеи расположен пищевод. Таким образом, задняя стенка трахеи граничит с передней стенкой пищевода. Спереди трахея прикрыта в шейной части щитовидной железой, в грудной части, позади рукоятки грудины, - зобной железой, которая достигает максимального развития у двухлетнего ребенка, а затем медленно атрофируется.
Длина трахеи у новорожденного 4 см, ширина 0,5 см; у пятилетнего ребенка соответственно - 5,5 и 0,7см, у десятилетнего - 7 и 1 см. Трахея делится на два главных бронха: правый и левый. Правый составляет как бы продолжение трахеи, а левый отклоняется от трахеи под углом. Левый бронх всегда длиннее и уже правого. Дыхательное горло, как и бронхи, изнутри выстлано цилиндрическим мерцательным эпителием. В толще слизистой оболочки бронхиального дерева широким пластом заложены пучки гладкой мускулатуры.
Вверху гортань открывается в hypopharynx, внизу она переходит в трахею. Гортань - подвижный орган, совершающий значительные экскурсии, например при глотании. Гортань подразделяют на три отдела. Верхним отделом считается пространство от корня надгортанника до уровня ложных голосовых связок. Средний отдел простирается от ложных голосовых связок до уровня истинных голосовых связок; в этой части гортани между ложными и истинными голосовыми связками помещаются две пиковые пазухи, очень развитые у ребенка, несмотря на небольшие размеры гортани. Эти пазухи могут продолжаться кверху до верхнего края щитовидного хряща, а иногда и выше - до середины корня языка. Нижний отдел - подсвязочное пространство - тянется до нижнего края перстневидного хряща.
Скелет гортани состоит из 9 хрящей: трех парных и трех непарных. Непарные хрящи следующие: перстневидный, щитовидный и надгортанник. Перстневидный хрящ имеет вид перстня, обращенного своей широкой частью (печаткой) назад, а узкой - вперед, это - основа, опора гортани. С возрастом перстневидный хрящ увеличивается, особенно его задняя (широкая) пластинка. Широкая пластинка перстневидного хряща сочленяется с нижними рожками щитовидного хряща, имеющего фигуру развернутой поставленной вертикально книги ребром вперед.
Щитовидный хрящ состоит из двух боковых пластинок, расположенных одна к другой под углом и соединенных между собой у детей раннего возраста по срединной линии третьим маленьким хрящом. На срединной линии щитовидный хрящ прикрыт только поверхностной фасцией и кожей, очень заметен у некоторых мужчин и носит название кадыка. У детей кадыка нет. Щитовидный хрящ у мальчиков несколько крупнее, чем у девочек.
При переломах щитовидного хряща линия перелома большей частью проходит несколько сбоку от срединной линии и соответствует месту спайки двух, пластинок с третьим маленьким хрящом.
По заднему краю обеих боковых пластинок щитовидного хряща отходят вверх большие рожки, а вниз - маленькие. Маленькие рожки служат для сочленения с перстневидным хрящом, большие сочленяются с большими рожками подъязычной кости. К внутренней поверхности щитовидного хряща прикрепляются истинные голосовые связки. Щитовидный хрящ окостеневает раньше других. На верхнем крае щитовидного хряща по срединной линии находится вырезка - incisura thyreoidea.
Третий непарный хрящ - надгортанник - развивается на задней части зачатка языка на шестой неделе внутриутробной жизни. Своей заостренной ножкой надгортанник прикрепляется к щитовидному хрящу. Верхний край надгортанника свободен.
У детей раннего возраста надгортанник имеет узкую желобоватую форму. По мере роста ребенка надгортанник из узкого желобоватого становится более широким и высоким. Форма надгортанника в раннем возрасте сильно затрудняет ларингоскопическое исследование.
Парные черпаловидные хрящи имеют вид маленьких треугольных пирамид, вершина которых свободна, а основание лежит на перстневидном хряще на его задневерхнем крае.
Основание черпаловидного хряща имеет два отростка: внутренний - голосовой, к которому прикреплены истинные голосовые связки, и внешний - мышечный, который служит местом прикрепления мышц. Верхушка каждого черпаловидного хряща наклонена слегка внутрь; на ней находятся парные небольшие пирамидальные санториниевы хрящи, выступающие несколько больше, чем у взрослого.
Парные врисбергиевы хрящи расположены в толще черпалонадгортанных складок, которые тянутся от боковых краев надгортанника к верхушкам черпаловидных хрящей и отграничивают просвет гортани от входа в пищевод. У детей до 7 лет глубина грушевидных ямок превышает ширину, с 7 лет ширина все более превышает глубину.
Гистологически надгортанник и голосовой отросток черпаловидных хрящей принадлежат к волокнистым хрящам; все остальные хрящи - гиалиновые. Окостенение гортанных хрящей обычно начинается в возрасте 16-18 лет. Процесс окостенения гортанных хрящей может иметь место и в детском возрасте, например у глухонемых детей в связи с интенсивным обучением речи.
Черпаловидные хрящи сочленяются с перстневидным посредством истинного сустава, снабженного синовиальной оболочкой и связочной сумкой. Воспаление этого сустава (артрит) может привести голосовую связку в состояние полной неподвижности.
Перстневидный и щитовидный хрящи соединяются по срединной линии при помощи membrana cricothyreoidea, закрывающей перстневидное пространство, а по бокам - посредством настоящих сочленений.
Щитовидный хрящ прикреплен по всему своему свободному краю к подъязычной кости посредством тетЬгапа hyothyreoidea. Перстневидный хрящ и первое кольцо трахеи соединены посредством lig. cricotracheale. Нередки сращения верхнего трахеального кольца с перстневидным хрящом.
Надгортанник прикреплен сверху к телу подъязычной кости при помощи lig. hyoepiglotticum, внизу же - к щитовидному хрящу при помощи lig. thyreoepiglotticum.
Мышечный аппарат гортани состоит из мышц, связывающих ее с соседними анатомическими образованиями: для фиксации и движения гортани вверх и вниз служат наружные мышцы - mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus; все эти мышцы парные, симметрично расположенные на передней поверхности гортани. Внутренние мышцы (также парные, по одной с каждой стороны) могут быть разделены по своей функции на следующие группы: 1) мышцы, расширяющие голосовую щель, - mm. cricoarytaenoideus posterior, для краткости называемые mm. posticus; 2) мышцы, суживающие голосовую щель,- mm. cricoarytenoideus lateralis et m. transversus; 3) мышцы, натягивающие голосовые связки, - mm. thyreoarytaenoideus, для краткости называемые mm. internus и m. thyreocrycoideus.
Мышцами, расширяющими голосовую щель, являются mm. postici. Эти мышцы начинаются на задней поверхности пластинки перстневидного и оканчиваются у наружного отростка черпаловидного хряща. Мышцы поворачивают (каждая на своей стороне) черпаловидный хрящ вокруг его вертикальной оси, вследствие чего processus vocalis движется вперед и кнаружи. Сокращение этих мышц вызывает открытие гортанной щели.
Закрытие или сужение голосовой щели производится mm. cricoarytaenoidei laterales. Эти мышцы прикрепляются одним концом к боковой части верхнего края перстневидного хряща, вторым концом - к мышечному отростку черпаловидного хряща.
Действие этих мышц обратно действию mm. postici; при сокращении каждой из этих мышц processus muscularis черпаловидного хряща идет вперед, a processus vocalis - внутрь и назад. Это движение симметрично, и обе истинные голосовые связки сближаются; m. interarytaenoideus приводит в соприкосновение всю массу черпаловидных хрящей, которые скользят по фасетке перстневидного хряща. Эта единственная непарная мышца гортани идет от наружного края одного черпаловидного хряща к наружному краю второго.
Musculi thyreoarytaenoidei находятся каждый в толще истинной голосовой связки, тянутся от внутреннего угла щитовидного хряща к processus vocalis черпаловидного. Своим сокращением эти мышцы не только натягивают голосовые связки, но, увеличиваясь при сокращении в поперечнике, суживают голосовую щель.
Голосовой щелью называется промежуток, остающийся между обеими истинными голосовыми связками. При дыхании эта щель имеет вид треугольника. Та часть, которая ограничена голосовыми связками, называется pars interligamentosa; в более коротком заднем отделе она ограничена черпаловидными хрящами. Вершина треугольника образуется передней спайкой, основание - межчерпаловидным пространством. Musculi cricothyreoidei наклоняют щитовидный хрящ к перстневидному и таким образом напрягают истинные голосовые связки.
Слизистая оболочка гортани имеет цилиндрический мерцательный эпителий, но на истинных голосовых связках и в межчерпаловидном пространстве эпителий многослойный, плоский. Слизистая оболочка богата железками ацинозного типа. Железки эти встречаются преимущественно на гортанной поверхности надгортанника, на ложных голосовых связках и на задней стенке гортани.
Слизистая оболочка гортани внизу переходит в слизистую оболочку трахеи. Эта анатомическая связь способствует распространению воспаления с одной части слизистой оболочки на другую.
Лимфаденоидная ткань слизистой оболочки гортани местами - в стенках морганиевых желудочков, в черпалонадгортанных складках образует значительные скопления (гортанная миндалина).
Васкуляризация и иннервация: артерий шесть - по три с каждой стороны: a. thyreoidea superior дает a. laryngea superior et inferior; a. laryngea superior вместе с верхнегортанным нервом прободает membrana thyreohyoidea и снабжает веточками верхний отдел гортани; а. laryngea inferior васкуляризует нижний отдел гортани; a. laryngea posterior дает веточки к слизистой оболочке и к некоторым мышцам. Вены сопровождают артерии и впадают в v. jugularis interna.
Лимфатические сосуды несут лимфу в glandulae cervicales profundae и в glandulae praelaryngeae.
Иннервируется гортань двумя ветвями блуждающего нерва - n. laryngeus superior и n. laryngeus inferior. Nervus laryngeus superior дает для гортани чувствительные волокна и только одну веточку двигательную - для m. cricothyreoideus; n. laryngeus inferior (двигательный) дает веточки ко всем внутренним мышцам, но содержит несколько чувствительных веточек, идущих от n. laryngeus superior. Блуждающий нерв дает анастомозы с n. glossopharyngeus, с n. accessorius Willisii, с n. facialis, с n. hypoglossus.
Выраженные рефлексогенные зоны, особенно богатые рецепторами, находятся преимущественно на гортанной поверхности надгортанника, на истинных голосовых связках и в подсвязочном пространстве. Раздражение этих зон вызывает рефлексы, выражающиеся в спазме, кашле, отхаркивании и рвоте, особенно у детей.
Дыхательное горло (трахея) начинается от первого трахеального кольца и оканчивается внизу бифуркацией. Скелет трахеи состоит из хрящевых колец, которые, как подкова, открыты назад.
Задняя недостающая часть кольца перепончатая и содержит в толще мышечный слой гладких волокон. При сокращении слоя мышц суживается просвет трахеи с образованием складок на задней стенке.
Позади трахеи расположен пищевод. Таким образом, задняя стенка трахеи граничит с передней стенкой пищевода. Спереди трахея прикрыта в шейной части щитовидной железой, в грудной части, позади рукоятки грудины, - зобной железой, которая достигает максимального развития у двухлетнего ребенка, а затем медленно атрофируется.
Длина трахеи у новорожденного 4 см, ширина 0,5 см; у пятилетнего ребенка соответственно - 5,5 и 0,7см, у десятилетнего - 7 и 1 см. Трахея делится на два главных бронха: правый и левый. Правый составляет как бы продолжение трахеи, а левый отклоняется от трахеи под углом. Левый бронх всегда длиннее и уже правого. Дыхательное горло, как и бронхи, изнутри выстлано цилиндрическим мерцательным эпителием. В толще слизистой оболочки бронхиального дерева широким пластом заложены пучки гладкой мускулатуры.