Содержание эпидемиологического обследования при брюшном тифе
Ознакомление с документацией. Далеко не для всех больных, у которых в дальнейшем подтвердится брюшной тиф, этот диагноз указывается в первичном экстренном извещении, в связи с которым будет начато эпидемиологическое обследование. Что касается паратифа А и паратифа В, то эти диагнозы в первоначальном извещении фигурируют очень редко, так как, хотя течение заболевания при этих двух инфекциях имеет некоторые отличия, «достоверное разграничение между ними возможно лишь на основе данных бактериологического и серологического исследований».
Следовательно, получив извещение на больного и подозрительного на заболевание брюшным тифом, нужно ознакомиться с материалами, касающимися всех трех инфекций.
Здесь имеются в виду данные обо всех лицах, переболевших когда-либо этими инфекциями по месту жительства, работы, учебы зарегистрированного больного. Особого внимания требуют переболевшие в недавнем прошлом, а также хронические носители брюшного тифа, паратифа А и паратифа В, состоящие на учете в санитарно-эпидемиологической станции.
Одновременно собирают материалы по водоснабжению, канализации и очистке в очагах. При получении сведений о том, что жители домовладения или организованного коллектива пользуются водой из открытого источника (река, озеро, арык) или колодца, следует просмотреть и другие имеющиеся документы обо всех случаях заболеваний среди населения, пользующегося этим источником.
Разумеется, все эти сведения требуют уточнения при выходе в очаг, а ряд из них может быть получен только в очаге в процессе опроса и осмотра, когда будет определен круг лиц, общавшихся с больным или же имевших возможность заразиться в тех же условиях, например через общий источник водопотребления. После этого возникает необходимость в повторном ознакомлении с документацией санитарно-эпидемиологической станции и других учреждений.
В процессе обследования требуется изучить материалы санитарно-эпидемиологической станции и конторы водопровода о качестве питьевой воды, о регулярности ее хлорирования, о наличии перебоев в подаче населению. В тех случаях (правда, очень редких), когда имеются сведения о выделении возбудителя из воды водоема или из пищевого продукта, необходимо интересоваться не только его видом, но и фаготипом.
На пищевых предприятиях и приравненных к ним объектах просматривают документацию о сроках и результатах последнего планового обследования персонала этих предприятий и учреждений, табели посещаемости с целью выяснения возможности переболевания любым лихорадочным заболеванием.
Опрос. Опрос больного и окружающих его лиц направляется прежде всего на уточнение даты заболевания. Трудность ее установления при тифо-паратифозных заболеваниях связана с тем, что клинические проявления наступают не внезапно, а нарастают постепенно в течение 3-5 дней. По этой причине больной может считать началом болезни фактически дату ее разгара, когда он уже не мог встать с постели.
Правда, имеются указания, что в современной клинике брюшного тифа несколько чаще отмечается острое начало заболевания, облегчающее установление даты его начала, но затрудняющее диагностику. То же отмечается в ряде случаев при паратифе А.
Однако у значительного числа больных, как и прежде, имеет место постепенное нарастание лихорадки и других наиболее важных признаков заболевания, что требует детального разбора состояния больного по дням, в результате которого будет исключена ошибка в установлении даты начала заболевания.
Установив эту дату, рассчитывают ориентировочные сроки заражения, ограниченные максимальной и минимальной длительностью инкубации. Период возможного заражения при брюшном тифе составляет 15 дней у не привитых (между 21-м и 7-м днем до начала заболевания) и 22 дня у привитых (между 28-м и 7-м днем). При паратифах этот период равен 12 дням (между 14-м и 3-м днем до начала заболевания). При этом учитывают и то, что, несмотря на широкий диапазон колебаний длительности инкубации, заболевание брюшным тифом наступает чаще через 14-15 дней после заражения, а заболевание паратифами - через 6-7 дней.
Далее в процессе опроса изучают условия жизни заболевшего в периоде возможного заражения. Прежде всего, выясняют, не выезжал ли он в другие населенные пункты, не находился ли в пути следования (железная дорога, водный и воздушный транспорт, автотранспорт и др.). При опросе уточняют данные в отношении водоснабжения очага и водопотребления заболевшего, выясняют случаи перебоев в подаче водопроводной воды, а также отдельные случаи или постоянное потребление воды из открытых водоемов, особенно неблагополучных в отношении их фекального загрязнения, из различных временных хранилищ для воды (цистерны, бочки, ведра и др.) с указанием их местонахождения.
В теплое время года у больного следует узнать, не купался ли он в открытом водоеме, а если купался, то в каком именно. Впрочем, следует иметь в виду, что заражение при купании возможно и в холодное время года (для любителей такого спорта). Далее собирают сведения о месте и условиях обычного и, напротив, необычного питания больного (с указанием наименования или адреса предприятия общественного питания), об участии в торжественных обедах (свадьба и другие празднества), о потреблении и месте приобретения молока и молочных продуктов, а также продуктов, потребляемых без термической обработки (в первую очередь овощей и фруктов, хлеба) или с дополнительной обработкой (салаты, винегрет).
С точки зрения того, что у больного может подтвердиться паратиф В, следует выяснить характер деятельности больного: не связан ли он постоянно или эпизодически с обслуживанием домашнего скота и птицы в условиях организованного их содержания (фермы) или в личном хозяйстве.
Определяют круг лиц, общавшихся с больным, а также других лиц, пользовавшихся тем же источником водопотребления, предприятием общественного питания, общей уборной. Если заболевший в периоде возможного заражения принимал участие в торжественном обеде, выясняют состав его участников и, что особенно важно, список лиц, принимавших участие в приготовлении пищи.
Осмотр. Осмотр очага может дать важные сведения, проливающие свет на условия заражения зарегистрированного больного.
При брюшном тифе и паратифах, так же как при других кишечных инфекциях, осмотр проводится прежде всего с целью получения ответа на вопросы, связанные с бытовыми и коммунальными условиями очага. Здесь имеется в виду уточнение всех тех моментов, которые были выяснены в процессе опроса и касались условий жизни, питания, водопотребления больного, а также, ставится ряд новых вопросов.
Одним из них является личная гигиена в семье, а также по месту работы, учебы заболевшего, в детском учреждении. Необходимо выяснить, выполняют ли больной и лица, общавшиеся с ним, правила личной гигиены (тем более, выполнялись ли эти правила в периоде возможного заражения). Индивидуальная оценка выполнения мер личной гигиены может быть очень субъективной, однако объективно можно выяснить, имеется ли мыло и полотенце, а также умывальник, водопроводный кран. Конечно, ни качество мыла, ни красота умывальника здесь роли не играют. Важно их наличие, а также состояние полотенца (чистое или грязное, индивидуальное или общее). Нельзя не отметить, что для предприятия общественного питания или любого другого большого организованного коллектива (кроме дошкольного детского) предпочтительно иметь не полотенца, а электрическую сушилку для рук, а в школе - индивидуальные тряпочки для рук, которые носятся в портфеле.
Обращают внимание на условия обработки столовой и кухонной посуды. Это особенно важно в отношении детского учреждения, школы, предприятия общественного питания. Хорошо известно, как трудно добиться правильной обработки столовой посуды в условиях мало приспособленных пищеблоков, особенно временных, буфетов и др.
Далее в процессе осмотра изучают состояние и содержание колодца (имеется ли здесь наглухо закрепленное общественное ведро), место забора воды из открытого водоема и место купания в нем, наличие условий для его загрязнения (близко расположенные жилые дома и особенно уборные), возможность стока поверхностных атмосферных осадков в колодец.
В отношении водопроводной воды следует выяснить возможность одномоментного или регулярного ее загрязнения в водоразводящей сети. Большого внимания требуют водяные колонки, некоторые системы которых допускают подсос воды, стекающей с поверхности почвы.
Выясняют условия водопотребления в условиях организованных коллективов. Так, известно, что в дошкольных детских учреждениях каждый ребенок обеспечивается индивидуальной чашкой. Для школ наиболее удобны питьевые фонтанчики различного типа, соединенные с водопроводом. Фонтанчики могут быть использованы и при отсутствии водопровода. В этом случае их присоединяют к бачку.
Всякого рода бачки, цистерны, бочки и другие емкости для хранения воды тщательно осматривают для установления возможности загрязнения их в процессе забора воды. Выясняют круг лиц, имеющих доступ к этим емкостям с целью их заполнения (в дальнейшем при необходимости их подвергают тщательному обследованию).
Изучают состояние и содержание уборной, доступ в нее мух, определяют расположение уборной в связи с выяснением возможности пользования ею другими лицами, кроме членов данного коллектива. Выясняют систему сбора и вывоза мусора, регулярность очистки, состояние и содержание мусоросборников, наличие мух во дворе и в помещении.
Разумеется, все выявленные нарушения санитарного режима в очаге любого типа (по месту жительства, учебы, работы, детского учреждения заболевшего) берут на заметку. Лицам, ответственным за содержание данного объекта, дают четкие указания о характере санитарных нарушений и устанавливаются точные (но, конечно, реальные) сроки для их устранения. Такие указания должны одновременно носить характер санитарного просвещения. Однако проведение этой работы не может фиксироваться в карте эпидемиологического обследования лишь пометкой «Беседа проведена». Нужно обязательно показать, какие гигиенические навыки привиты членам данного коллектива, какие произошли улучшения в обеспечении личной гигиены (поставлен умывальник, появилось полотенце для каждого члена семьи, приобретено мыло, налажено обеспечение доброкачественной водой и т. д.), какие санитарные нарушения устранены (вывезен мусор, очищен выгреб уборной и огражден от доступа мух, налажена правильная обработка столовой посуды и т. д.).
Лабораторные методы исследования при брюшном тифе. Лабораторные методы исследования включают поиски возбудителя в крови, кале и моче больного; исследования кала, мочи, а в ряде случаев дуоденального содержимого и крови с целью выявления хронического носительства среди переболевших, лиц, общавшихся с больным, и некоторых других контингентов.
Точный этиологический диагноз может быть установлен или подтвержден с первых же дней заболевания высевом возбудителя из крови больного или подозрительного на тифо-паратифозное заболевание (гемокультура). Кровь берут из локтевой вены с соблюдением требований стерильности в объеме 10 мл на 1-й неделе заболевания, 15-20 мл на 2-3-й неделе. Чем раньше взята кровь, тем больше вероятность положительного результата исследо-дования. Тотчас по взятии кровь помещают в пробирку, содержащую среду, включающую желчь (желчный бульон, среда Рапопорта). При отсутствии таких сред в крайнем случае кровь может быть внесена в стерильную дистиллированную воду (метод Клодницкого).
Со 2-й недели заболевания возбудитель может быть высеян из фекалий и мочи больного. Материал засевают на питательную среду в лаборатории в течение первого часа после его взятия. В случае удлинения этого срока материал тотчас по взятии помещают в консервант (глицериновая смесь).
При отрицательном результате посевов диагноз может быть подтвержден реакцией агглютинации с сывороткой крови больного (реакция Видаля), которая становится положительной со 2-й недели заболевания. Рекомендуется повторная постановка реакции с целью выявления нарастания титра антител.
Для выявления носительства исследуют кал и мочу. Материал берут либо в бактериологической лаборатории, либо в очаге (дома, в детском учреждении, в школе). В последнем случае кал берут после дефекации в чистую посуду в количестве 2-3 г. Материал помещают в пробирку с консервантом (в объеме не более 7з к объему консерванта), с которым его тщательно перемешивают. При условии быстрой доставки в лабораторию (до 6 часов) материал может быть взят в пустую пробирку (без консерванта). Мочу берут в объеме 20-30 мл в стерильный флакон. Перед взятием мочи рекомендуется у мужчин обмыть поверхность вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала физиологическим раствором. У женщин мочу берут через стерильный катетер.
Пробирки с полученным материалом помещают в металлические контейнеры, пеналы и направляют в лабораторию с сопроводительным документом, в котором указывают фамилию, имя, отчество, возраст, показание к обследованию, дату и час взятия материала, фамилию медицинского работника, взявшего этот материал.
Еще более ценным методом выявления хронического брюшнотифозного носительства является исследование желчи. Дуоденальное содержимое может быть взято в условиях лаборатории или лечебного учреждения.
Ориентировочным методом для выявления хронического тифо-паратифозного носительства является постановка реакции пассивной Vi-гемагглютинации. Положительный результат говорит о большей вероятности носительства и требует в последующем более тщательного проведения бактериологического обследования.
С целью изучения путей передачи инфекции в необходимых случаях проводят санитарно-бактериологическое исследование воды из источников водопотребления и временных хранилищ, исследование пищевых продуктов, а также различных предметов обстановки, оборудования кухни и пищеблока (мясорубки, ножи, столы и доски для разделки продуктов, кухонная и столовая посуда и пр.).
Пробы воды и пищевых продуктов берут в стерильную посуду. Воду из водопроводных кранов забирают (после их обжига факелом и спуска в течение 10 минут при полном открытии крана) в стерильный сосуд, пробку которого удаляют и вновь вставляют над пламенем факела. Желательно пользоваться стеклянной притертой или резиновой пробкой. При использовании ватной пробки она не должна смачиваться в процессе транспортировки.
Из колодца, снабженного общественным ведром, воду набирают этим же ведром и переливают в стерильный сосуд. Из открытых водоемов и колодцев без общественного ведра пробу воды берут специальным прибором - батометром, который состоит из металлического каркаса с тяжелым металлическим дном и находящимся внутри его стерильным стеклянным сосудом. Сосуд открывают в глубине воды, потягивая за веревку, привязанную к пробке сосуда. По его заполнении прибор извлекают, а сосуд закрывают стерильной притертой или резиновой пробкой.
При отсутствии батометра можно также использовать любой стерильный сосуд с двумя шнурами: один привязывают к его горлышку, другой - к пробке.
Пробы воды берут на глубине 10-15 см от поверхности водоема или от нижней поверхности покрывающего его льда. На сосуд с пробой наклеивают этикетку, в которой указывают наименование водоисточника, место его нахождения, дату и час взятия пробы, цель предполагаемого исследования, должность и фамилию лица, взявшего пробу.
При длительной транспортировке сосуды с пробами воды обкладывают материалом, смягчающим удары. Исследование должно быть проведено в первые 2 часа после взятия пробы. Допускается задержка до 6 часов при условии хранения при температуре от +1 до +5°.
В лаборатории определяют загрязненность воды кишечной микрофлорой (коли-титр) и патогенными возбудителями. Однако нужно быть готовым к тому, что последнее удается крайне редко даже при эпидемиологически бесспорном заключении о передаче инфекции через воду. Причина этого заключается прежде всего в том, что между моментом заражения и исследованием воды в процессе обследования очага, как правило, проходит много времени.
Ориентировочным методом при изучении роли объектов внешней среды в передаче инфекции является реакция нарастания титра фага (РНФ).
Приведенные рекомендации относятся также к различным напиткам, направляемым на бактериологическое исследование.
Пробы молока и молочных продуктов полужидкой консистенции берут после тщательного перемешивания в стерильную колбу в объеме 50 мл, причем после отбора колбу охлаждают до +6°. Пробы мороженого берут в количестве около 50 г, но только из глубины продукта.
Срок исследования пробы с момента взятия не должен превышать 4 часов.
Предметы обстановки и оборудования исследуют взятием смывов тампоном, смоченным физиологическим раствором. Тампоны помещают в стерильные пробирки.
Читать далее Противоэпидемические мероприятия при брюшном тифе
Следовательно, получив извещение на больного и подозрительного на заболевание брюшным тифом, нужно ознакомиться с материалами, касающимися всех трех инфекций.
Здесь имеются в виду данные обо всех лицах, переболевших когда-либо этими инфекциями по месту жительства, работы, учебы зарегистрированного больного. Особого внимания требуют переболевшие в недавнем прошлом, а также хронические носители брюшного тифа, паратифа А и паратифа В, состоящие на учете в санитарно-эпидемиологической станции.
Одновременно собирают материалы по водоснабжению, канализации и очистке в очагах. При получении сведений о том, что жители домовладения или организованного коллектива пользуются водой из открытого источника (река, озеро, арык) или колодца, следует просмотреть и другие имеющиеся документы обо всех случаях заболеваний среди населения, пользующегося этим источником.
Разумеется, все эти сведения требуют уточнения при выходе в очаг, а ряд из них может быть получен только в очаге в процессе опроса и осмотра, когда будет определен круг лиц, общавшихся с больным или же имевших возможность заразиться в тех же условиях, например через общий источник водопотребления. После этого возникает необходимость в повторном ознакомлении с документацией санитарно-эпидемиологической станции и других учреждений.
В процессе обследования требуется изучить материалы санитарно-эпидемиологической станции и конторы водопровода о качестве питьевой воды, о регулярности ее хлорирования, о наличии перебоев в подаче населению. В тех случаях (правда, очень редких), когда имеются сведения о выделении возбудителя из воды водоема или из пищевого продукта, необходимо интересоваться не только его видом, но и фаготипом.
На пищевых предприятиях и приравненных к ним объектах просматривают документацию о сроках и результатах последнего планового обследования персонала этих предприятий и учреждений, табели посещаемости с целью выяснения возможности переболевания любым лихорадочным заболеванием.
Опрос. Опрос больного и окружающих его лиц направляется прежде всего на уточнение даты заболевания. Трудность ее установления при тифо-паратифозных заболеваниях связана с тем, что клинические проявления наступают не внезапно, а нарастают постепенно в течение 3-5 дней. По этой причине больной может считать началом болезни фактически дату ее разгара, когда он уже не мог встать с постели.
Правда, имеются указания, что в современной клинике брюшного тифа несколько чаще отмечается острое начало заболевания, облегчающее установление даты его начала, но затрудняющее диагностику. То же отмечается в ряде случаев при паратифе А.
Однако у значительного числа больных, как и прежде, имеет место постепенное нарастание лихорадки и других наиболее важных признаков заболевания, что требует детального разбора состояния больного по дням, в результате которого будет исключена ошибка в установлении даты начала заболевания.
Установив эту дату, рассчитывают ориентировочные сроки заражения, ограниченные максимальной и минимальной длительностью инкубации. Период возможного заражения при брюшном тифе составляет 15 дней у не привитых (между 21-м и 7-м днем до начала заболевания) и 22 дня у привитых (между 28-м и 7-м днем). При паратифах этот период равен 12 дням (между 14-м и 3-м днем до начала заболевания). При этом учитывают и то, что, несмотря на широкий диапазон колебаний длительности инкубации, заболевание брюшным тифом наступает чаще через 14-15 дней после заражения, а заболевание паратифами - через 6-7 дней.
Далее в процессе опроса изучают условия жизни заболевшего в периоде возможного заражения. Прежде всего, выясняют, не выезжал ли он в другие населенные пункты, не находился ли в пути следования (железная дорога, водный и воздушный транспорт, автотранспорт и др.). При опросе уточняют данные в отношении водоснабжения очага и водопотребления заболевшего, выясняют случаи перебоев в подаче водопроводной воды, а также отдельные случаи или постоянное потребление воды из открытых водоемов, особенно неблагополучных в отношении их фекального загрязнения, из различных временных хранилищ для воды (цистерны, бочки, ведра и др.) с указанием их местонахождения.
В теплое время года у больного следует узнать, не купался ли он в открытом водоеме, а если купался, то в каком именно. Впрочем, следует иметь в виду, что заражение при купании возможно и в холодное время года (для любителей такого спорта). Далее собирают сведения о месте и условиях обычного и, напротив, необычного питания больного (с указанием наименования или адреса предприятия общественного питания), об участии в торжественных обедах (свадьба и другие празднества), о потреблении и месте приобретения молока и молочных продуктов, а также продуктов, потребляемых без термической обработки (в первую очередь овощей и фруктов, хлеба) или с дополнительной обработкой (салаты, винегрет).
С точки зрения того, что у больного может подтвердиться паратиф В, следует выяснить характер деятельности больного: не связан ли он постоянно или эпизодически с обслуживанием домашнего скота и птицы в условиях организованного их содержания (фермы) или в личном хозяйстве.
Определяют круг лиц, общавшихся с больным, а также других лиц, пользовавшихся тем же источником водопотребления, предприятием общественного питания, общей уборной. Если заболевший в периоде возможного заражения принимал участие в торжественном обеде, выясняют состав его участников и, что особенно важно, список лиц, принимавших участие в приготовлении пищи.
Осмотр. Осмотр очага может дать важные сведения, проливающие свет на условия заражения зарегистрированного больного.
При брюшном тифе и паратифах, так же как при других кишечных инфекциях, осмотр проводится прежде всего с целью получения ответа на вопросы, связанные с бытовыми и коммунальными условиями очага. Здесь имеется в виду уточнение всех тех моментов, которые были выяснены в процессе опроса и касались условий жизни, питания, водопотребления больного, а также, ставится ряд новых вопросов.
Одним из них является личная гигиена в семье, а также по месту работы, учебы заболевшего, в детском учреждении. Необходимо выяснить, выполняют ли больной и лица, общавшиеся с ним, правила личной гигиены (тем более, выполнялись ли эти правила в периоде возможного заражения). Индивидуальная оценка выполнения мер личной гигиены может быть очень субъективной, однако объективно можно выяснить, имеется ли мыло и полотенце, а также умывальник, водопроводный кран. Конечно, ни качество мыла, ни красота умывальника здесь роли не играют. Важно их наличие, а также состояние полотенца (чистое или грязное, индивидуальное или общее). Нельзя не отметить, что для предприятия общественного питания или любого другого большого организованного коллектива (кроме дошкольного детского) предпочтительно иметь не полотенца, а электрическую сушилку для рук, а в школе - индивидуальные тряпочки для рук, которые носятся в портфеле.
Обращают внимание на условия обработки столовой и кухонной посуды. Это особенно важно в отношении детского учреждения, школы, предприятия общественного питания. Хорошо известно, как трудно добиться правильной обработки столовой посуды в условиях мало приспособленных пищеблоков, особенно временных, буфетов и др.
Далее в процессе осмотра изучают состояние и содержание колодца (имеется ли здесь наглухо закрепленное общественное ведро), место забора воды из открытого водоема и место купания в нем, наличие условий для его загрязнения (близко расположенные жилые дома и особенно уборные), возможность стока поверхностных атмосферных осадков в колодец.
В отношении водопроводной воды следует выяснить возможность одномоментного или регулярного ее загрязнения в водоразводящей сети. Большого внимания требуют водяные колонки, некоторые системы которых допускают подсос воды, стекающей с поверхности почвы.
Выясняют условия водопотребления в условиях организованных коллективов. Так, известно, что в дошкольных детских учреждениях каждый ребенок обеспечивается индивидуальной чашкой. Для школ наиболее удобны питьевые фонтанчики различного типа, соединенные с водопроводом. Фонтанчики могут быть использованы и при отсутствии водопровода. В этом случае их присоединяют к бачку.
Всякого рода бачки, цистерны, бочки и другие емкости для хранения воды тщательно осматривают для установления возможности загрязнения их в процессе забора воды. Выясняют круг лиц, имеющих доступ к этим емкостям с целью их заполнения (в дальнейшем при необходимости их подвергают тщательному обследованию).
Изучают состояние и содержание уборной, доступ в нее мух, определяют расположение уборной в связи с выяснением возможности пользования ею другими лицами, кроме членов данного коллектива. Выясняют систему сбора и вывоза мусора, регулярность очистки, состояние и содержание мусоросборников, наличие мух во дворе и в помещении.
Разумеется, все выявленные нарушения санитарного режима в очаге любого типа (по месту жительства, учебы, работы, детского учреждения заболевшего) берут на заметку. Лицам, ответственным за содержание данного объекта, дают четкие указания о характере санитарных нарушений и устанавливаются точные (но, конечно, реальные) сроки для их устранения. Такие указания должны одновременно носить характер санитарного просвещения. Однако проведение этой работы не может фиксироваться в карте эпидемиологического обследования лишь пометкой «Беседа проведена». Нужно обязательно показать, какие гигиенические навыки привиты членам данного коллектива, какие произошли улучшения в обеспечении личной гигиены (поставлен умывальник, появилось полотенце для каждого члена семьи, приобретено мыло, налажено обеспечение доброкачественной водой и т. д.), какие санитарные нарушения устранены (вывезен мусор, очищен выгреб уборной и огражден от доступа мух, налажена правильная обработка столовой посуды и т. д.).
Лабораторные методы исследования при брюшном тифе. Лабораторные методы исследования включают поиски возбудителя в крови, кале и моче больного; исследования кала, мочи, а в ряде случаев дуоденального содержимого и крови с целью выявления хронического носительства среди переболевших, лиц, общавшихся с больным, и некоторых других контингентов.
Точный этиологический диагноз может быть установлен или подтвержден с первых же дней заболевания высевом возбудителя из крови больного или подозрительного на тифо-паратифозное заболевание (гемокультура). Кровь берут из локтевой вены с соблюдением требований стерильности в объеме 10 мл на 1-й неделе заболевания, 15-20 мл на 2-3-й неделе. Чем раньше взята кровь, тем больше вероятность положительного результата исследо-дования. Тотчас по взятии кровь помещают в пробирку, содержащую среду, включающую желчь (желчный бульон, среда Рапопорта). При отсутствии таких сред в крайнем случае кровь может быть внесена в стерильную дистиллированную воду (метод Клодницкого).
Со 2-й недели заболевания возбудитель может быть высеян из фекалий и мочи больного. Материал засевают на питательную среду в лаборатории в течение первого часа после его взятия. В случае удлинения этого срока материал тотчас по взятии помещают в консервант (глицериновая смесь).
При отрицательном результате посевов диагноз может быть подтвержден реакцией агглютинации с сывороткой крови больного (реакция Видаля), которая становится положительной со 2-й недели заболевания. Рекомендуется повторная постановка реакции с целью выявления нарастания титра антител.
Для выявления носительства исследуют кал и мочу. Материал берут либо в бактериологической лаборатории, либо в очаге (дома, в детском учреждении, в школе). В последнем случае кал берут после дефекации в чистую посуду в количестве 2-3 г. Материал помещают в пробирку с консервантом (в объеме не более 7з к объему консерванта), с которым его тщательно перемешивают. При условии быстрой доставки в лабораторию (до 6 часов) материал может быть взят в пустую пробирку (без консерванта). Мочу берут в объеме 20-30 мл в стерильный флакон. Перед взятием мочи рекомендуется у мужчин обмыть поверхность вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала физиологическим раствором. У женщин мочу берут через стерильный катетер.
Пробирки с полученным материалом помещают в металлические контейнеры, пеналы и направляют в лабораторию с сопроводительным документом, в котором указывают фамилию, имя, отчество, возраст, показание к обследованию, дату и час взятия материала, фамилию медицинского работника, взявшего этот материал.
Еще более ценным методом выявления хронического брюшнотифозного носительства является исследование желчи. Дуоденальное содержимое может быть взято в условиях лаборатории или лечебного учреждения.
Ориентировочным методом для выявления хронического тифо-паратифозного носительства является постановка реакции пассивной Vi-гемагглютинации. Положительный результат говорит о большей вероятности носительства и требует в последующем более тщательного проведения бактериологического обследования.
С целью изучения путей передачи инфекции в необходимых случаях проводят санитарно-бактериологическое исследование воды из источников водопотребления и временных хранилищ, исследование пищевых продуктов, а также различных предметов обстановки, оборудования кухни и пищеблока (мясорубки, ножи, столы и доски для разделки продуктов, кухонная и столовая посуда и пр.).
Пробы воды и пищевых продуктов берут в стерильную посуду. Воду из водопроводных кранов забирают (после их обжига факелом и спуска в течение 10 минут при полном открытии крана) в стерильный сосуд, пробку которого удаляют и вновь вставляют над пламенем факела. Желательно пользоваться стеклянной притертой или резиновой пробкой. При использовании ватной пробки она не должна смачиваться в процессе транспортировки.
Из колодца, снабженного общественным ведром, воду набирают этим же ведром и переливают в стерильный сосуд. Из открытых водоемов и колодцев без общественного ведра пробу воды берут специальным прибором - батометром, который состоит из металлического каркаса с тяжелым металлическим дном и находящимся внутри его стерильным стеклянным сосудом. Сосуд открывают в глубине воды, потягивая за веревку, привязанную к пробке сосуда. По его заполнении прибор извлекают, а сосуд закрывают стерильной притертой или резиновой пробкой.
При отсутствии батометра можно также использовать любой стерильный сосуд с двумя шнурами: один привязывают к его горлышку, другой - к пробке.
Пробы воды берут на глубине 10-15 см от поверхности водоема или от нижней поверхности покрывающего его льда. На сосуд с пробой наклеивают этикетку, в которой указывают наименование водоисточника, место его нахождения, дату и час взятия пробы, цель предполагаемого исследования, должность и фамилию лица, взявшего пробу.
При длительной транспортировке сосуды с пробами воды обкладывают материалом, смягчающим удары. Исследование должно быть проведено в первые 2 часа после взятия пробы. Допускается задержка до 6 часов при условии хранения при температуре от +1 до +5°.
В лаборатории определяют загрязненность воды кишечной микрофлорой (коли-титр) и патогенными возбудителями. Однако нужно быть готовым к тому, что последнее удается крайне редко даже при эпидемиологически бесспорном заключении о передаче инфекции через воду. Причина этого заключается прежде всего в том, что между моментом заражения и исследованием воды в процессе обследования очага, как правило, проходит много времени.
Ориентировочным методом при изучении роли объектов внешней среды в передаче инфекции является реакция нарастания титра фага (РНФ).
Приведенные рекомендации относятся также к различным напиткам, направляемым на бактериологическое исследование.
Пробы молока и молочных продуктов полужидкой консистенции берут после тщательного перемешивания в стерильную колбу в объеме 50 мл, причем после отбора колбу охлаждают до +6°. Пробы мороженого берут в количестве около 50 г, но только из глубины продукта.
Срок исследования пробы с момента взятия не должен превышать 4 часов.
Предметы обстановки и оборудования исследуют взятием смывов тампоном, смоченным физиологическим раствором. Тампоны помещают в стерильные пробирки.
Читать далее Противоэпидемические мероприятия при брюшном тифе