Оперативное лечение переломов
В некоторых случаях приходится применять оперативное лечение переломов, а именно при отсутствии соприкосновения между отломками, например при переломах с расхождением отломков (перелом надколенника, локтевого отростка) и при залегании между отломками мягких тканей, а также в тех случаях, когда отломки не удается правильно поставить или удержать их в правильном положении.
В последние годы стали более широко применять оперативное лечение ряда переломов, например переломов шейки бедра путем введения металлических штифтов (гвоздей), так называемый внутрикостный остеосинтез металлическим гвоздем.
При операции по поводу переломов необходимо соблюдать самую строгую асептику, так как поврежденные ткани в месте перелома легко инфицируются. В ряде случаев операцию заканчивают наложением на конечность неподвижной повязки, в которой конечность находится до образования костной мозоли.
Открытые и огнестрельные переломы. При лечении открытых переломов, кроме установки отломков в правильное положение и удержания их в таком положении до наступления сращения, необходимо принять меры для борьбы с инфекцией. Наилучшие результаты дает первичная хирургическая обработка раны и очага перелома в первые часы после повреждения с переводом, когда это возможно, открытого перелома в закрытый с помощью наложения швов на рану; при этом при первичной обработке и в последующие дни вводится в очаг перелома и внутримышечно пенициллин.
При переломах с обширными повреждениями мягких тканей и раздроблением кости оперативное лечение состоит в иссечении размозженных мягких тканей, удалении совершенно отделившихся и плохо питающихся отломков и инородных тел. Во время операции торчащие наружу отломки дезинфицируют, кости устанавливают в правильном положении. По окончании операции рану оставляют открытой и лечат под антисептическими повязками, причем конечность фиксируется лонгетной гипсовой повязкой, либо на конечность и открытую рану накладывают глухую лонгетно-циркулярную гипсовую повязку.
Наиболее тяжело протекают первично не обработанные, осложненные инфекцией открытые переломы. В подобных случаях рану обычно раскрывают, дренируют, а перевязки ввиду большого количества отделяемого производят чаще обычного - через 1-2 дня. Ввиду того что в подобных случаях трудно достигнуть неподвижности отломков, а всякое нарушение неподвижности во время перевязки плохо влияет на ход заживления и может вызвать ухудшение процесса, применяют глухие бесподкладочные гипсовые повязки.
Огнестрельные переломы принадлежат к тяжелым повреждениям и дают в 3-5 раз большую смертность, чем повреждения мягких тканей конечностей. Повреждения костей значительно удлиняют сроки лечения и ухудшают анатомические и функциональные исходы ранения.
Пули и всевозможные осколки, кроме ранения мягких тканей, повреждают кости, вызывая неполные (трещины, борозды, выбоины, краевые отрывы, вдавливания) и полные переломы. Огнестрельные переломы костей относятся к открытым переломам, сопровождающимся инфекцией раны мягких тканей и места перелома кости.
В громадном большинстве случаев наблюдаются полные переломы, сопровождающиеся значительным смещением и образованием большого количества трещин и осколков, причем число осколков может быть очень велико. Живая сила пули передается костным отломкам, которые, превращаясь в своего рода дополнительные снаряды, наносят значительные повреждения мягким тканям. С уменьшением силы полета пули число осколков меньше, а размеры их больше. Пуля может проделать в кости отверстие, от которого во все стороны распространяются трещины. Такие переломы носят название дырчатых.
Огнестрельные переломы реже бывают поперечные и косые, чаще крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные, нередко с большим дефектом костной ткани. При повреждении трубчатых отделов длинных костей преобладают крупнооскольчатые переломы со смещением, а в губчатых частях кости происходит раздробление и образуются трещины, проникающие в суставы.
Большую опасность представляют околосуставные, особенно же внутрисуставные, повреждения кости ввиду возможности проникновения инфекции в сустав.
Клинические признаки. К признакам огнестрельного перелома относятся следующие: нарушение функции конечности (невозможность активных движений), наличие костных отломков в ране, изменение конфигурации конечности и, наконец, ее укорочение. Исследование конечности следует делать очень осторожно, не допуская грубых и резких движений. Не следует пытаться вызвать крепитацию: это причиняет раненым излишние страдания, а при острых осколках и небезопасно в смысле возможности ранения сосудов и нервов. Наиболее трудна диагностика при неполных околосуставных и внутрисуставных переломах, при которых ограничение подвижности и выпот в суставе могут заставить подозревать перелом.
Лечение огнестрельных переломов проводится по тем же принципам, что и лечение переломов вообще; но оно сложнее в связи с наличием инфицированной раны, значительным повреждением мягких тканей и кости.
Для исхода лечения огнестрельного ранения громадное значение имеет ранняя первичная обработка раны, поэтому после оказания первой помощи раненый должен быть возможно быстрее доставлен в лечебное учреждение, где ему может быть произведена операция.
Первая помощь при огнестрельных переломах непосредственно после ранения и при первой перевязке преследует цель защитить рану от инфицирования и от вторичного травмирования при переноске и перевозке раненого.
После наложения повязки должна быть применена надежная транспортная (временная) иммобилизация. Фиксируется не менее двух соседних суставов конечности. Шины накладываются после придания отломкам по возможности правильного положения.
Не надо забывать о необходимости вводить таким больным при первой возможности наркотики (морфин, пантопон) ввиду большой болезненности огнестрельных переломов, часто сопровождающихся шоком.
При первичной обработке огнестрельного перелома рана широко раскрывается, удаляются инородные тела и осколки кости, не связанные с надкостницей. Удаление большого количества осколков, связанных с мягкими тканями, может вести к образованию ложного сустава. Широко применяется местно пенициллин.
После операции для создания покоя и лечения переломов чаще всего накладывают иммобилизующие гипсовые повязки и реже скелетное вытяжение, а в последнее время применяют остеосинтез металлическим стержнем с одновременным введением пенициллина. При благоприятном течении раны хорошо заживают.
Для восстановления функции конечности исключительно важное значение имеют лечебная физкультура и физиотерапия.
Осложнения переломов. Из общих осложнений при переломах может развиться шок, особенно при длительной болезненной перевозке. Для предупреждения этого осложнения важно наложить хорошую шинную повязку, ввести раненому наркотики и соблюдать осторожность при его перевозке. Из других осложнений надо отметить возможность эмболии как вследствие тромбоза сосудов, так и вследствие попадания в сосуды жира (жировая эмболия). Эмболии могут дать инфаркты в различных органах, в особенности в легких. У больных вследствие вынужденного лежания на спине могут развиться застойные явления в легких с последующим их воспалением.
Такое осложнение чаще наблюдается в старческом возрасте и у ослабленных больных, особенно у лиц с заболеваниями сердца. По отношению к таким больным необходимо применить предупредительные меры: приподнять головной конец постели, проводить дыхательную гимнастику и давать сердечные средства.
Из-за вынужденного положения и болезненности движений у лежачих больных легко могут развиться пролежни, особенно в области крестца. Несмотря на то, что приподнимание и повертывание больного для обтирания кожи бывают болезненны, эту процедуру необходимо производить, особенно следует защищать кожу в области крестца от загрязнения мочой и испражнениями. Если возможно, больных надо положить на резиновый круг.
Нередки местные осложнения после перелома. В области травмы могут появиться пузыри с серозным, иногда геморрагическим отделяемым; они могут нагнаиваться и поэтому должны быть защищены стерильной повязкой. Гораздо более опасно нагноение глубоких гематом, требующее хирургического лечения.
Больной, которому наложена глухая циркулярная гипсовая повязка, требует самого внимательного наблюдения, особенно в первые 24-48 часов, так как туго наложенная гипсовая повязка может привести к очень тяжелым осложнениям, включительно до параличей и гангрены конечности.
Во избежание последующих отеков необходимо возвышенное положение конечности. При отеке, посинении, особенно при похолодании пальцев, нарушении и исчезновении чувствительности, повязку необходимо немедленно разрезать. Первыми признаками туго наложенной повязки являются боли; поэтому после наложения повязки не следует прибегать к наркотикам и необходимо предупредить амбулаторных больных, что при болях они должны немедленно показаться врачу.
Гипсовые повязки с подкладкой могут недостаточно фиксировать отломки, которые иногда вновь смещаются, что приводит к неправильному сращению. Подкладка при длительном лежании может сбиться и дать пролежни в местах костных выступов.
Возможно и сдавление нервов с последующим нарушением их функции в виде параличей, с трудом поддающихся лечению.
При повязке с вытяжением необходимо следить за тем, не сместилась ли конечность из того положения, которое ей придано, не соскользнул ли пластырь или бечевка с блока, не появился ли отек ниже повязки. Все неисправности и неправильности повязки с вытяжением должны быть немедленно исправлены.
Очень сложен и ответствен уход за больными с открытыми инфицированными переломами. Окончатую и мостовидную повязку надо защитить от затекания под нее гноя. Повязки при положении конечности на вытяжении нередко меняют в палатах, не снимая вытяжения, причем необходим навык, чтобы сохранить в таких условиях асептику.
Поздние результаты и исходы переломов. С наступлением сращения перелома забота о больном еще не кончается: больной подлежит дальнейшему комплексному лечению до возобновления правильной функции поврежденной конечности. Почти после всех круговых гипсовых повязок, иногда в течение 1-2 месяцев, отмечаются ограничение подвижности в суставах, слабость и атрофия мышц и отеки конечности ниже перелома.
Для более быстрого восстановления функции важно последующее лечение. При наложенном вытяжении восстановлению функций способствуют рано начатые упражнения - движения в близлежащих суставах. При наличии тугоподвижности для ликвидации ее применяют ванны (водяные и световые), массаж и иногда движения в специальных аппаратах (механотерапия).
При наступлении консолидации больные первое время должны быть очень осторожны, чтобы при случайной травме не нарушить целости еще недостаточно крепкой костной мозоли. При наличии травмы нижней конечности больному сначала разрешают ходить только на костылях для разгрузки поврежденной конечности. Хотя в большинстве случаев своевременно распознанный и правильно леченный закрытый перелом кончается полным восстановлением функции поврежденной конечности, все же это правило нельзя распространить на все случаи. В зависимости от места перелома (некоторые внутрисуставные переломы), от степени повреждения мягких частей (нервы, артерии) и от других условий могут последовать тяжелые осложнения, ведущие к инвалидности. При неправильном лечении, несвоевременном распознавании и помощи перелом может дать такие нарушения функций, которые грозят больному инвалидностью на всю жизнь.
Неправильно сросшийся перелом с укорочением и, особенно, с искривлением конечности в некоторых случаях может быть исправлен последующей операцией рассечения кости и вторичным ее сращением в правильном положении.
Замедленное сращение. В некоторых случаях развития костной мозоли в обычные сроки не наступает, причем первичная костная мозоль или вовсе не образуется, или, образовавшись, остается мягкой. Причинами такого замедленного сращения могут быть как общие заболевания: туберкулез, сифилис, заболевание желез внутренней секреции и т. д., так и местные, например значительные повреждения мягких тканей, нервов, артерий, питающих кость, неправильное стояние отломков и попадание между ними мягких тканей.
Лечение замедленного сращения состоит в устранении вызвавшей его причины, в раздражении места перелома поколачиванием, в назначении солей кальция внутрь и иногда в оперативном лечении.
Ложные суставы. В некоторых случаях, особенно при попадании между отломками мягких тканей, при дефекте значительного участка кости (открытые переломы), при больших смещениях отломков и при патологических переломах в месте перелома костного сращения не образуется, а появляется так называемый ложный сустав с ненормальной подвижностью в месте перелома, причем иногда она настолько выражена, что больной совершенно не может пользоваться конечностью. В других случаях при соединении концов отломков рубцовой тканью такой резкой подвижности нет, и больной может немного пользоваться своей конечностью. Иногда же в месте перелома образуется действительно как бы новый сустав с суставными поверхностями и суставной сумкой.
Лечение ложных суставов преимущественно оперативное.
В последние годы стали более широко применять оперативное лечение ряда переломов, например переломов шейки бедра путем введения металлических штифтов (гвоздей), так называемый внутрикостный остеосинтез металлическим гвоздем.
При операции по поводу переломов необходимо соблюдать самую строгую асептику, так как поврежденные ткани в месте перелома легко инфицируются. В ряде случаев операцию заканчивают наложением на конечность неподвижной повязки, в которой конечность находится до образования костной мозоли.
Открытые и огнестрельные переломы. При лечении открытых переломов, кроме установки отломков в правильное положение и удержания их в таком положении до наступления сращения, необходимо принять меры для борьбы с инфекцией. Наилучшие результаты дает первичная хирургическая обработка раны и очага перелома в первые часы после повреждения с переводом, когда это возможно, открытого перелома в закрытый с помощью наложения швов на рану; при этом при первичной обработке и в последующие дни вводится в очаг перелома и внутримышечно пенициллин.
При переломах с обширными повреждениями мягких тканей и раздроблением кости оперативное лечение состоит в иссечении размозженных мягких тканей, удалении совершенно отделившихся и плохо питающихся отломков и инородных тел. Во время операции торчащие наружу отломки дезинфицируют, кости устанавливают в правильном положении. По окончании операции рану оставляют открытой и лечат под антисептическими повязками, причем конечность фиксируется лонгетной гипсовой повязкой, либо на конечность и открытую рану накладывают глухую лонгетно-циркулярную гипсовую повязку.
Наиболее тяжело протекают первично не обработанные, осложненные инфекцией открытые переломы. В подобных случаях рану обычно раскрывают, дренируют, а перевязки ввиду большого количества отделяемого производят чаще обычного - через 1-2 дня. Ввиду того что в подобных случаях трудно достигнуть неподвижности отломков, а всякое нарушение неподвижности во время перевязки плохо влияет на ход заживления и может вызвать ухудшение процесса, применяют глухие бесподкладочные гипсовые повязки.
Огнестрельные переломы принадлежат к тяжелым повреждениям и дают в 3-5 раз большую смертность, чем повреждения мягких тканей конечностей. Повреждения костей значительно удлиняют сроки лечения и ухудшают анатомические и функциональные исходы ранения.
Пули и всевозможные осколки, кроме ранения мягких тканей, повреждают кости, вызывая неполные (трещины, борозды, выбоины, краевые отрывы, вдавливания) и полные переломы. Огнестрельные переломы костей относятся к открытым переломам, сопровождающимся инфекцией раны мягких тканей и места перелома кости.
В громадном большинстве случаев наблюдаются полные переломы, сопровождающиеся значительным смещением и образованием большого количества трещин и осколков, причем число осколков может быть очень велико. Живая сила пули передается костным отломкам, которые, превращаясь в своего рода дополнительные снаряды, наносят значительные повреждения мягким тканям. С уменьшением силы полета пули число осколков меньше, а размеры их больше. Пуля может проделать в кости отверстие, от которого во все стороны распространяются трещины. Такие переломы носят название дырчатых.
Огнестрельные переломы реже бывают поперечные и косые, чаще крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные, нередко с большим дефектом костной ткани. При повреждении трубчатых отделов длинных костей преобладают крупнооскольчатые переломы со смещением, а в губчатых частях кости происходит раздробление и образуются трещины, проникающие в суставы.
Большую опасность представляют околосуставные, особенно же внутрисуставные, повреждения кости ввиду возможности проникновения инфекции в сустав.
Клинические признаки. К признакам огнестрельного перелома относятся следующие: нарушение функции конечности (невозможность активных движений), наличие костных отломков в ране, изменение конфигурации конечности и, наконец, ее укорочение. Исследование конечности следует делать очень осторожно, не допуская грубых и резких движений. Не следует пытаться вызвать крепитацию: это причиняет раненым излишние страдания, а при острых осколках и небезопасно в смысле возможности ранения сосудов и нервов. Наиболее трудна диагностика при неполных околосуставных и внутрисуставных переломах, при которых ограничение подвижности и выпот в суставе могут заставить подозревать перелом.
Лечение огнестрельных переломов проводится по тем же принципам, что и лечение переломов вообще; но оно сложнее в связи с наличием инфицированной раны, значительным повреждением мягких тканей и кости.
Для исхода лечения огнестрельного ранения громадное значение имеет ранняя первичная обработка раны, поэтому после оказания первой помощи раненый должен быть возможно быстрее доставлен в лечебное учреждение, где ему может быть произведена операция.
Первая помощь при огнестрельных переломах непосредственно после ранения и при первой перевязке преследует цель защитить рану от инфицирования и от вторичного травмирования при переноске и перевозке раненого.
После наложения повязки должна быть применена надежная транспортная (временная) иммобилизация. Фиксируется не менее двух соседних суставов конечности. Шины накладываются после придания отломкам по возможности правильного положения.
Не надо забывать о необходимости вводить таким больным при первой возможности наркотики (морфин, пантопон) ввиду большой болезненности огнестрельных переломов, часто сопровождающихся шоком.
При первичной обработке огнестрельного перелома рана широко раскрывается, удаляются инородные тела и осколки кости, не связанные с надкостницей. Удаление большого количества осколков, связанных с мягкими тканями, может вести к образованию ложного сустава. Широко применяется местно пенициллин.
После операции для создания покоя и лечения переломов чаще всего накладывают иммобилизующие гипсовые повязки и реже скелетное вытяжение, а в последнее время применяют остеосинтез металлическим стержнем с одновременным введением пенициллина. При благоприятном течении раны хорошо заживают.
Для восстановления функции конечности исключительно важное значение имеют лечебная физкультура и физиотерапия.
Осложнения переломов. Из общих осложнений при переломах может развиться шок, особенно при длительной болезненной перевозке. Для предупреждения этого осложнения важно наложить хорошую шинную повязку, ввести раненому наркотики и соблюдать осторожность при его перевозке. Из других осложнений надо отметить возможность эмболии как вследствие тромбоза сосудов, так и вследствие попадания в сосуды жира (жировая эмболия). Эмболии могут дать инфаркты в различных органах, в особенности в легких. У больных вследствие вынужденного лежания на спине могут развиться застойные явления в легких с последующим их воспалением.
Такое осложнение чаще наблюдается в старческом возрасте и у ослабленных больных, особенно у лиц с заболеваниями сердца. По отношению к таким больным необходимо применить предупредительные меры: приподнять головной конец постели, проводить дыхательную гимнастику и давать сердечные средства.
Из-за вынужденного положения и болезненности движений у лежачих больных легко могут развиться пролежни, особенно в области крестца. Несмотря на то, что приподнимание и повертывание больного для обтирания кожи бывают болезненны, эту процедуру необходимо производить, особенно следует защищать кожу в области крестца от загрязнения мочой и испражнениями. Если возможно, больных надо положить на резиновый круг.
Нередки местные осложнения после перелома. В области травмы могут появиться пузыри с серозным, иногда геморрагическим отделяемым; они могут нагнаиваться и поэтому должны быть защищены стерильной повязкой. Гораздо более опасно нагноение глубоких гематом, требующее хирургического лечения.
Больной, которому наложена глухая циркулярная гипсовая повязка, требует самого внимательного наблюдения, особенно в первые 24-48 часов, так как туго наложенная гипсовая повязка может привести к очень тяжелым осложнениям, включительно до параличей и гангрены конечности.
Во избежание последующих отеков необходимо возвышенное положение конечности. При отеке, посинении, особенно при похолодании пальцев, нарушении и исчезновении чувствительности, повязку необходимо немедленно разрезать. Первыми признаками туго наложенной повязки являются боли; поэтому после наложения повязки не следует прибегать к наркотикам и необходимо предупредить амбулаторных больных, что при болях они должны немедленно показаться врачу.
Гипсовые повязки с подкладкой могут недостаточно фиксировать отломки, которые иногда вновь смещаются, что приводит к неправильному сращению. Подкладка при длительном лежании может сбиться и дать пролежни в местах костных выступов.
Возможно и сдавление нервов с последующим нарушением их функции в виде параличей, с трудом поддающихся лечению.
При повязке с вытяжением необходимо следить за тем, не сместилась ли конечность из того положения, которое ей придано, не соскользнул ли пластырь или бечевка с блока, не появился ли отек ниже повязки. Все неисправности и неправильности повязки с вытяжением должны быть немедленно исправлены.
Очень сложен и ответствен уход за больными с открытыми инфицированными переломами. Окончатую и мостовидную повязку надо защитить от затекания под нее гноя. Повязки при положении конечности на вытяжении нередко меняют в палатах, не снимая вытяжения, причем необходим навык, чтобы сохранить в таких условиях асептику.
Поздние результаты и исходы переломов. С наступлением сращения перелома забота о больном еще не кончается: больной подлежит дальнейшему комплексному лечению до возобновления правильной функции поврежденной конечности. Почти после всех круговых гипсовых повязок, иногда в течение 1-2 месяцев, отмечаются ограничение подвижности в суставах, слабость и атрофия мышц и отеки конечности ниже перелома.
Для более быстрого восстановления функции важно последующее лечение. При наложенном вытяжении восстановлению функций способствуют рано начатые упражнения - движения в близлежащих суставах. При наличии тугоподвижности для ликвидации ее применяют ванны (водяные и световые), массаж и иногда движения в специальных аппаратах (механотерапия).
При наступлении консолидации больные первое время должны быть очень осторожны, чтобы при случайной травме не нарушить целости еще недостаточно крепкой костной мозоли. При наличии травмы нижней конечности больному сначала разрешают ходить только на костылях для разгрузки поврежденной конечности. Хотя в большинстве случаев своевременно распознанный и правильно леченный закрытый перелом кончается полным восстановлением функции поврежденной конечности, все же это правило нельзя распространить на все случаи. В зависимости от места перелома (некоторые внутрисуставные переломы), от степени повреждения мягких частей (нервы, артерии) и от других условий могут последовать тяжелые осложнения, ведущие к инвалидности. При неправильном лечении, несвоевременном распознавании и помощи перелом может дать такие нарушения функций, которые грозят больному инвалидностью на всю жизнь.
Неправильно сросшийся перелом с укорочением и, особенно, с искривлением конечности в некоторых случаях может быть исправлен последующей операцией рассечения кости и вторичным ее сращением в правильном положении.
Замедленное сращение. В некоторых случаях развития костной мозоли в обычные сроки не наступает, причем первичная костная мозоль или вовсе не образуется, или, образовавшись, остается мягкой. Причинами такого замедленного сращения могут быть как общие заболевания: туберкулез, сифилис, заболевание желез внутренней секреции и т. д., так и местные, например значительные повреждения мягких тканей, нервов, артерий, питающих кость, неправильное стояние отломков и попадание между ними мягких тканей.
Лечение замедленного сращения состоит в устранении вызвавшей его причины, в раздражении места перелома поколачиванием, в назначении солей кальция внутрь и иногда в оперативном лечении.
Ложные суставы. В некоторых случаях, особенно при попадании между отломками мягких тканей, при дефекте значительного участка кости (открытые переломы), при больших смещениях отломков и при патологических переломах в месте перелома костного сращения не образуется, а появляется так называемый ложный сустав с ненормальной подвижностью в месте перелома, причем иногда она настолько выражена, что больной совершенно не может пользоваться конечностью. В других случаях при соединении концов отломков рубцовой тканью такой резкой подвижности нет, и больной может немного пользоваться своей конечностью. Иногда же в месте перелома образуется действительно как бы новый сустав с суставными поверхностями и суставной сумкой.
Лечение ложных суставов преимущественно оперативное.