Анатомия подвздошно-ободочного отдела толстой кишки человека
Место соединения функционально различных отделов пищеварительного канала - тонкой и толстой кишки - у всех позвоночных отмечается развитием подвздошно-ободочного сфинктера, sphincter ileocaeculis, образованного циркулярным мышечным, слоем кишки, который у человека сохраняется даже в редких случаях отсутствия слепой кишки и червеобразного придатка.
Проксимальная часть ободочной кишки развивается в слепо-ободочную кишку - caecocolon и часто отделяется от восходящей ободочной кишки сфинктером циркулярного мышечного слоя толстой кишки - sphincter cuecocolicus, - имеющимся у человека.
У всех позвоночных подслизистый слой слепой кишки богат лимфоцитами, которые у млекопитающих образуют солитарные лимфатические фолликулы слепой кишки и лимфатические фолликулы червеобразного придатка человека, folliculi lymphatici aggeragat, appendicis vermiformis.
Таким образом, в составе подвздошно-ободочного отдела кишки человека имеются: 1) подвздошно-ободочный сфинктер, 2) слепо-ободочный сфинктер, 3) слепокишечный отдел ободочной кишки и 4) его дистальная часть - слепая кишка с червеобразным придатком.
Значение этих компонентов желудочно-кишечного канала человека в хирургической патологии хорошо известно.
В месте соединения тонкой и толстой кишки стенка тонкой кишки - ее слизистая, подслизистый слой и мышечная оболочка - у большинства млекопитающих впячивается в толстую кишку, так что одна часть ее, соответствующая брыжеечному краю конечного отрезка подвздошной тонкой кишки, продолжается в верхнюю и другая часть, соответствующая свободному краю конечного отрезка подвздошной тонкой кишки, в нижнюю губу клапана подвздошно-слепокишечиого клапана - valva ileocaecalis.
Отверстие, замыкаемое и открываемое подвздошно-ободочным сфинктером, ostium ileocaecale, сообщает тонкую кишку со слепо-ободочной кишкой, отделенной от собственно ободочной кишки сфинктером.
Таким образом, слепая кишка, определяемая в анатомии человека как особый, отграниченный нижним краем подвздошной тонкой кишки человека отдел толстой кишки, генетически связана и анатомически продолжается в стенку слепо-ободочной кишки и не отграничена от нее сфинктером.
Особенности строения и положения стенки слепой кишки и червеобразного придатка человека связаны с историей их развития и многочисленными отклонениями в ней.
Слепокишечный дивертикул, из которого развивается слепая кишка и червеобразный придаток человека, появляется в дистальном или ободочном колене кишечной петли, лежащей в целоме основания пупочного канатика человеческого эмбриона 5 мм макушечно-копчиковой длины.
На шестой неделе внутриутробного развития происходит ротация кишечной петли - проксимальное, нисходящее или тощекишечное колено ее располагается вправо и кзади, тогда как дистальное, восходящее или ободочное колено вращается вправо и пересекает спереди нисходящее колено у основания кишечной петли.
Вследствие вращения кишечной петли вправо верхняя брыжеечная артерия, проходящая в брыжейке петли, соединяющей обращенные друг к другу стороны нисходящего и восходящего колен кишечной петли, оказывается расположенной впереди нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и проходит по ней, выйдя из-под нижней поверхности поджелудочной железы.
Вследствие вращения кишечной петли изменяется первоначальное положение брыжейки тонкой кишки, прикрепленной к передней поверхности позвоночника, вблизи начала верхней брыжеечной артерии от брюшной аорты, на уровне первого поясничного позвонка. Косое прикрепление брыжейки тонкой кишки от flexura duadenojejunalis (уровень второго поясничного позвонка) до правой подвздошной ямы происходит вторично, после поворота кишечной петли на четвертом и пятом месяцах внутриутробной жизни вследствие вторичных сращений ее с задней брюшной стенкой. Самая нижняя точка этой фиксации кишечной петли есть угол между подвздошной тонкой и ободочной (восходящей) кишкой. Эта часть кишки часто остается свободной и становится местом заворота кишок - volvulus.
Таким образом, вследствие вращения кишечной петли тонкая кишка заключается в сумку, образованную брыжейкой первичной кишки, и слепая кишка и червеобразный придаток располагаются в правой подвздошной яме и снабжаются конечной ветвью верхней брыжеечной артерии - подвздошно-ободочной артерией, art. ileocolica.
Вращение кишечной петли вокруг оси, соответствующей стволу верхней брыжеечной артерии, является причиной трех аномалий положения кишечного канала соответственно следующим трем вариантам фиксации брыжейки первичной кишки и задней брюшной стенке.
1. В случаях, когда кишечная петля совершила нормальный поворот, но процесс сращения проксимального отдела толстой кишки с париетальной брюшиной задней стенки не произошел, кишка подвешена на свободной веерообразной брыжейке и может быть скручена вокруг ствола верхней брыжеечной артерии и сделаться непроходимой - volvulus.
2. Если поворот кишечной петли не произошел, то слепая кишка и червеобразный придаток расположены в левой половине брюшной полости и восходящая и нисходящая ободочная кишка лежат позади и влево от тонкой кишки.
3. В случаях, когда ротация кишки произошла в обратном направлении, то есть влево, двенадцатиперстная кишка и брыжейка тонкой кишки лежат впереди поперечной ободочной кишки, а не позади.
На шестом или седьмом месяце внутриутробной жизни стенка конечного отрезка подвздошной тонкой кишки срастается с медиальной стенкой слепой кишки на некотором расстоянии от илеоцекального отверстия, что изменяет последующий рост слепой кишки и определяет ее окончательную форму. Рост в ширину слепой кишки в силу этой связи с тонкой кишкой, подкрепляемой передней и задней складками брюшины, происходит медленнее и ограничен в ее медиальном отделе. Латеральный отдел слепой кишки растет быстрее и образует мешкообразную, нижнюю и большую ее часть, тогда как первоначальная верхушка слепой кишки вместе с червеобразным придатком оттесняется к одной стороне и, наконец, располагается на медиально-задней стенке слепой кишки, немного ниже конца подвздошной тонкой кишки и обыкновенно позади него в том месте, где сходятся передняя, заднелатеральная и заднемедиальная мышечные ленты слепой кишки, образующие продольный мышечный слой червеобразного придатка.
В конце внутриутробного развития слепая кишка принимает коническую форму - широкий конец ее (базальная часть) соединяется с восходящей ободочной кишкой и узкий конец конусообразно суживается, переходя в червеобразный придаток. Эта форма слепой кишки человека известна как инфантильный тип и удерживается некоторое время и после рождения.
Слепая кишка имеет самые большие размеры у травоядных, и отмечаются определенные взаимоотношения в степени сложности строения между слепой кишкой и желудком – слепая кишка и слепо-кишечно-ободочный отдел кишки непарнокопытных (лошадь) имеют сложнее устроенную слепую кишку и просто устроенный желудок. У плотоядных слепая кишка мала.
Червеобразный придаток человека и человекообразных обезьян хорошо дифференцирован, является узким трубчатым дивертикулом слепой кишки, содержит большое количество лимфоидной ткани и, вероятно, функционально соответствует миндалинам.
Червеобразный придаток человека от 2 до 20 см в длину (в среднем 8,3 см - Грэй) имеет на всем протяжении канал, сообщается со слепой кишкой отверстием ниже и позади илеоцекального отверстия, прикрытым незначительной складкой слизистой оболочки. Нижний конец подвздошной тонкой кишки открывается отверстием в нижнюю и заднюю части восходящей ободочной кишки, ограниченным двумя губами. У высших приматов подвздошно-ободочное соединение инвагинировано в слепую кишку,- инвагинация заметна у человеческого плода третьего месяца. Илеоцекальное отверстие круглой формы. Из его заднего свода развивается одна складка, тогда как из переднего закругленного свода - две складки: верхняя - подвздошно-ободочная и нижняя - подвздошно-слепокишечная. Складки содержат мышечные волокна кругового мышечного слоя и способствуют наполнению и опорожнению слепой кишки. Подвздошно-слепокишечные губы могут служить у живых людей клапанами.
Слепая кишка и червеобразный отросток в подавляющем большинстве случаев прилежит к задней брюшной стенке (ретроцекальное и ретроилеальное положение червеобразного отростка к задней брюшной стенке, ретроцекальное и ретроилеальное положение его без прилежания к задней брюшной стенке, прилежание червеобразного придатка к задней брюшной стенке, не в ретроцекальном положении (89,5%) и переднее положение червеобразного придатка между петлями тонких кишок (11%).
А. Р. Шуринок изучил положение слепой кишки, червеобразного придатка и регионарных лимфатических узлов последнего - илеоцекальных лимфатических узлов - по отношению к ветвям пояснично-крестцового сплетения на 124 трупах.
Червеобразный отросток располагается в детском возрасте значительно выше, чем во взрослом и старческом возрастах (подпеченочное, поясничное, в верхней и средней части правой подвздошной области положение).
Слепая кишка и червеобразный придаток покрыты на всем протяжении серозным покровом, который образует брыжеечку червеобразного придатка, сращенную с левым листком конечного отрезка брыжейки подвздошной кишки.
Брюшина образует складки и завороты в области подвздошной, слепой кишки и червеобразного придатка.
Нижняя илеоцекальная складка брюшины - plica ileocaecalis отграничивает спереди нижний илеоцекальный заворот, recessus ileocaecalis inferior, он продолжается между конечным отрезком подвздошной кишки и передним отделом брыжеечки червеобразного придатка. Складка содержит мышечные гладкие волокна, продолжающиеся в продольный мышечный слой слепой кишки, и по краю ее немного жира. Нижний илеоцекальный заворот ограничен сверху концом подвздошной тонкой кишки, латерально слепой кишкой, спереди илеоцекальной складкой, сзади корнем брыжейки червеобразного придатка и открывается в медиальном направлении. Подобный верхний илеоцекальный заворот ограничен спереди сосудистой складкой брюшины, plica caecalis vascularis, содержащей переднюю слепокишечную артерию, располагается по верхнему краю соединения конечного отрезка подвздошной кишки с ободочной кишкой и ограничен сзади подвздошной кишкой и латерально - слепой кишкой.
Ретроцекальный карман, recessus retrocaecalis- непостоянный и проходит вверх между слепой кишкой и задней брюшной стенкой, направлен отверстием вниз и медиально, ограничен с каждой стороны слепокишечными складками и часто содержит червеобразный придаток.
Брюшинный покров червеобразного придатка плотно сращен с мышечным слоем. Продольный мышечный слой распределяется в стенке придатка равномерно, и циркулярный мышечный слой развит сильнее. Рыхлая соединительная ткань подслизистого слоя оттесняется к слизистой оболочке и образует трубку, отдающую отростки в сторону слизистой оболочки между ее железами. Подслизистый слой червеобразного придатка содержит многочисленные лимфоидные фолликулы, проникающие и в слизистую оболочку. Слизистая оболочка слепой кишки и червеобразного придатка содержит менее многочисленные железы, чем другие отделы толстой кишки, и отмечаются случаи отложения солей и образование конкрементов в утолщенной слизистой червеобразного придатка.
Особенности строения стенки проксимального отрезка толстой кишки - подвздошно-ободочный и слепо-ободочный отделы, сфинктеры, лимфатические фолликулы подслизистого слоя определяют особенности лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного придатка человека.
Отводящие лимфатические сосуды тонкой и толстой кишок человека и млекопитающих животных образуются собирающими сетями лимфатических капилляров слизисто-подслизистого слоя и капилляров мышечно-серозного слоя, обильно снабжены клапанами и имеют в стенке кишки неодинаковое направление. Отводящие лимфатические сосуды подслизистого слоя идут перпендикулярно к длиннику кишки, к ее брыжеечному краю, сопровождают кровеносные сосуды, прободают мышечную оболочку кишки и продолжаются в брыжейку или сливаются с лимфатическими сосудами мышечно-серозного слоя. Отводящие лимфатические сосуды мышечно-серозного слоя не придерживаются хода кровеносных сосудов и идут на значительном протяжении в подсерозном слое стенки кишки и по ее длине в проксимально-дистальном направлении в соответствии с направлением перистальтических сокращений кишки.
Узлы, связанные с проксимальным отделом толстой кишки человека, подразделяются на ободочные, лежащие на стенке кишки, илеоцекальные, inn. ileocaecalis, нижние, средние и верхние, расположенные на стенке, на стволе подвздошно-ободочной артерии, главные узлы на стволе нижней брыжеечной артерии, art. mesenterica inferior, надободочные восходящей ободочной кишки enn. epicolica, околоободочные, промежуточные лимфатические узлы сигмовидной кишки, inn. paracolici et intermedii.
Вышеуказанные группы лимфатических узлов расположены в два слоя за исключением промежуточных.
Надободочные узлы являются особенностью человека и лошади.
Лимфоотток от толстой кишки человека происходит последовательно, через надободочные, околоободочные, промежуточные и главные группы узлов.
Лимфатические сосуды червеобразного придатка человека изучались Тейхманом, А. А. Троицкой, Г. М. Иосифовым, Тестю, Пуарье и Шарпи, Рувьером, Оттавиани, Б. В. Огневым, А. Н. Сызгановым, И. П. Якунцевым, М. О. Финкельштейном, А. А. Сушко, Ю. Г. Павиным, Л. С. Беспаловой, А. И. Свиридовым, И. А. Кавуненко и др.
Особенности строения, развития лимфоидных фолликулов и отношение их к слизистой оболочке в стенке пищеварительной трубки исследованы академиком В. П. Воробьевым и Ф. А. Волынским.
Тейхман описывает поверхностную лимфатическую сеть слепой кишки, содержащую многочисленные лимфоидные узелки и глубокую лимфатическую сеть, лежащую под либеркюновыми железами.
Поверхностная лимфатическая сеть распределяется равномерно по всей длине толстой кишки, и в слепой кишке и червеобразном придатке лимфатическая сеть между многочисленными лимфоидными фолликулами более богатая, чем в других отделах толстой кишки.
Поверхностный слой лимфатических сосудов лежит под либеркюновыми железами. Только в отдельных случаях наблюдаются над этой областью небольшие сосуды, проходящие между либеркюновыми железами. Образование и ход главных стволов глубокого лимфатического слоя в толстой кишке такие же, как в тонкой кишке.
Как показал И. А. Кавуненко, в слизистой оболочке слепой кишки человека инъецируются лимфатические сети, которые располагаются на мышечной пластинке собственной слизистой оболочки и прилежат к дну кишечных крипт. Сети образованы лимфатическими капиллярами, диаметр которых не превышает 15-45 мк, и размер петель сети колеблется в пределах 90-150-200 мк.
Лимфатические капилляры слизистой оболочки слепой кишки тесно связаны с лимфатическими капиллярами, оплетающими лимфатические фолликулы кишки, и образуют петли овальной, веретенообразной и многоугольной формы. Лимфатические сети имеют многочисленные слепые выросты шиловидной и цилиндрической формы. Лимфатические сосуды, образованные лимфатическими сетями, пронизывают мышечную пластинку слизистой оболочки и сливаются с лимфатическими сосудами подслизистого слоя. Последние образуют двойную сеть - более поверхностная мелко-петлистая сеть располагается под собственной оболочкой слизистой и принимает лимфу слизистой (диаметр капилляров 30-60 мк). Глубокая крупно-петлистая сеть, образованная капиллярами диаметром 75-100 мк, располагается между основаниями лимфатических фолликулов и мышечной оболочкой слепой кишки.
Лимфатические сосуды мышечной оболочки слепой кишки располагаются по ходу мышечных волокон, образуют петли прямоугольной формы и продолжаются в лимфатическую сеть серозной оболочки.
Отводящие лимфатические сосуды слизисто-подслизистого и мышечно-серозного слоев слепой кишки идут к задней стенке кишки и вливаются в регионарные лимфатические узлы.
И. П. Якунцев описал в червеобразном придатке человека лимфатические сети слизистой оболочки, подслизистого, мышечного, подбрюшинного слоев и брюшины. Густая лимфатическая сеть окружает лимфатические фолликулы («перифолликулярная» сеть сосудов по Якунцеву) и переходит в собирающую сеть, которая продолжается в отводящие лимфатические сосуды подслизистого слоя, прободающие мышечный слой кишки и продолжающиеся в брыжейку червеобразного придатка (характерная особенность последнего). Брюшинная лимфатическая сеть при рассматривании под микроскопом является мелко-петлистой и при препарировании отделяется вместе с брюшиной, оставляя на придатке обширную сеть, лежащую на циркулярном мышечном слое. Все указанные лимфатические сети отличаются значительной обособленностью, и эта обособленность совершенно очевидна в сети подслизистого слоя, которая имеет несомненную функциональную связь с лимфатическими фолликулами (обособленный отток в лимфатические сосуды брыжеечки придатка).
Лимфатическая сеть подслизистого слоя связана лимфатическими сосудами с лимфатической сетью слизистой оболочки (через мышечную оболочку собственной слизистой), и с лимфатической сетью кругового мышечного слоя посредством отдельных сосудов, имеющих вид продолжения лимфатических сетей из одного слоя червеобразного придатка в другой слой. Отводящие лимфатические сосуды червеобразного придатка идут по стенке кровеносных сосудов.
По исследованию А. А. Сушко, слизистая оболочка червеобразного придатка человека имеет две лимфатические сети: поверхностную, расположенную под эпителием, окружающую устья либеркюневых желез, и глубокую, окружающую либеркюновы железы и лимфатические фолликулы.
Лимфатические сосуды, окружающие фолликулы, располагаются в их капсуле и увеличиваются по мере созревания последних.
Ток лимфы в червеобразном придатке происходит от фолликулов в лимфатические сосуды их капсулы и отсюда на периферию в мышечно-серозный слой и брыжейку придатка к его регионарным лимфатическим узлам.
В рыхлой соединительной ткани подслизистого слоя червеобразного придатка лимфатические сосуды образуют обширное русло, в которое оттекает лимфа из слизистой оболочки и лимфатических сосудов, окружающих лимфатические фолликулы.
Лимфатические сосуды мышечного слоя червеобразного придатка берут начало в соединительной ткани между пучками мышечных волокон и образуют сплетение. Лимфатические сосуды серозного покрова и подсерозного слоя брюшины образуют отчетливо выраженные сети.
Брюшинные и подбрюшинные лимфатические сосуды червеобразного придатка объединены прямыми связями с лимфатическими сосудами слизистой оболочки и подслизистого слоя, и из вколов в его брюшину и подбрюшинный слой инъецируются лимфатические сосуды слизистой и подслизистого слоя - лимфатические сосуды мышечного слоя придатка при этом обыкновенно не инъецируются.
Б. В. Огнев создал классификацию лимфатических узлов брюшной полости, в основу которой положен критерий развития кровеносных сосудов и лимфатических сосудов и узлов в общих фрагментах тела, соответствующих уровню начала сегментарных ветвей брюшной аорты. Развивая эти идеи, Ю. Г. Павин отмечает большую вариабельность регионарных лимфатических узлов червеобразного придатка и главными регионарными считает подвздошно-ободочные и брыжеечный узлы, находящиеся на пути центрального лимфооттока.
Развивая взгляды Б. В. Огнева о развитии кровеносных сосудов и лимфатических сосудов и узлов в общих сосудистых зачатках, расположенных в отдельных «фрагментах» брюшной полости, он определяет «центральные» регионарные узлы червеобразного придатка, как связанные со II, III и с III и IV фрагментами.
По Рувьеру, отводящие лимфатические сосуды червеобразного придатка не отделимы от таковых слепой кишки и идут к лимфатическим узлам на передней и задней стенках слепой кишки, и отводящие лимфатические сосуды слепой кишки могут идти в брыжеечке червеобразного придатка к лимфатическому узлу, заключенному в ней и к подвздошно-ободочным узлам. Подбрюшинные лимфатические узлы сети червеобразного придатка образуют многочисленные коллекторы, идущие с ветвями артерий придатка (1-5 коллекторов), и могут достигать узлов, содержащихся в брыжеечке придатка, но большинство коллекторов идут к нижним подвздошно-ободочным узлам или более высоко лежащим узлам и иногда к узлам, лежащим на передней поверхности или у нижнего края нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Оттавиана отмечает в червеобразном придатке большое количество анастомозов между подслизистой и мышечной сетью и лимфатические сосуды подслизистой диаметром 15-60 мк и коллекторы подслизистой. Подсерозная лимфатическая сеть у детей и взрослых принимает всю лимфу мышечной оболочки и подслизистого слоя; подсерозная сеть широкая и образована сосудами, которые соединяются перпендикулярно к мышечному циркулярному слою и тангенциально продольному мышечному слою, и существуют у всех млекопитающих.
Лимфоотток из червеобразного придатка происходит в лимфатическую сеть слепой кишки, в отводящие лимфатические сосуды, проходящие в брыжеечке его, и в регионарные (нижние, средние и верхние илеоцекальные) лимфатические узлы, лежащие по стволу и ветвям a. ileocolica. Выносящие лимфатические сосуды нижних илеоцекальных узлов несут лимфу в средние лимфатические узлы и выносящие лимфатические сосуды последних - в верхние лимфатические узлы. Нижние илеоцекальные узлы лежат на ветвях подвздошно-ободочной артерии, средние - на артериальных дугах, образуемых анастомозами их, и верхние - на стволе подвздошно-ободочной артерии.
По исследованиям Л. С. Беспаловой, илеоцекальные узлы обыкновенно расположены в два слоя и илеоцекальные узлы, лежащие под правым листком брыжейки подвздошной кишки, образуют вместе с выносящими сосудами брыжеечных узлов переднее брыжеечное сплетение, из которого крупные коллекторы отводят лимфу в лимфатические узлы парааортальной группы, лежащие на задней брюшной стенке.
Выносящие сосуды верхних илеоцекальных лимфатических узлов, лежащие над левым листком брыжейки подвздошной кишки достигают задних панкреато-дуоденальных лимфатических узлов, связанных через выносящие сосуды с узлами околоаортальной группы на задней брюшной стенке.
Знание и учет путей лимфооттока из червеобразного придатка позволяют правильно диагностировать аппендицит при развитии связанных с ним болей в правом подреберьи и в правой поясничной области.
Воспалительные процессы червеобразного придатка могут распространяться на подвздошно-ободочные вены, на стенке которых проходят лимфатические сосуды и располагаются регионарные лимфатические узлы червеобразного придатка (флебиты), и вызывать тромбоз верхней брыжеечной и воротной вен.
Проксимальная часть ободочной кишки развивается в слепо-ободочную кишку - caecocolon и часто отделяется от восходящей ободочной кишки сфинктером циркулярного мышечного слоя толстой кишки - sphincter cuecocolicus, - имеющимся у человека.
У всех позвоночных подслизистый слой слепой кишки богат лимфоцитами, которые у млекопитающих образуют солитарные лимфатические фолликулы слепой кишки и лимфатические фолликулы червеобразного придатка человека, folliculi lymphatici aggeragat, appendicis vermiformis.
Таким образом, в составе подвздошно-ободочного отдела кишки человека имеются: 1) подвздошно-ободочный сфинктер, 2) слепо-ободочный сфинктер, 3) слепокишечный отдел ободочной кишки и 4) его дистальная часть - слепая кишка с червеобразным придатком.
Значение этих компонентов желудочно-кишечного канала человека в хирургической патологии хорошо известно.
В месте соединения тонкой и толстой кишки стенка тонкой кишки - ее слизистая, подслизистый слой и мышечная оболочка - у большинства млекопитающих впячивается в толстую кишку, так что одна часть ее, соответствующая брыжеечному краю конечного отрезка подвздошной тонкой кишки, продолжается в верхнюю и другая часть, соответствующая свободному краю конечного отрезка подвздошной тонкой кишки, в нижнюю губу клапана подвздошно-слепокишечиого клапана - valva ileocaecalis.
Отверстие, замыкаемое и открываемое подвздошно-ободочным сфинктером, ostium ileocaecale, сообщает тонкую кишку со слепо-ободочной кишкой, отделенной от собственно ободочной кишки сфинктером.
Таким образом, слепая кишка, определяемая в анатомии человека как особый, отграниченный нижним краем подвздошной тонкой кишки человека отдел толстой кишки, генетически связана и анатомически продолжается в стенку слепо-ободочной кишки и не отграничена от нее сфинктером.
Особенности строения и положения стенки слепой кишки и червеобразного придатка человека связаны с историей их развития и многочисленными отклонениями в ней.
Слепокишечный дивертикул, из которого развивается слепая кишка и червеобразный придаток человека, появляется в дистальном или ободочном колене кишечной петли, лежащей в целоме основания пупочного канатика человеческого эмбриона 5 мм макушечно-копчиковой длины.
На шестой неделе внутриутробного развития происходит ротация кишечной петли - проксимальное, нисходящее или тощекишечное колено ее располагается вправо и кзади, тогда как дистальное, восходящее или ободочное колено вращается вправо и пересекает спереди нисходящее колено у основания кишечной петли.
Вследствие вращения кишечной петли вправо верхняя брыжеечная артерия, проходящая в брыжейке петли, соединяющей обращенные друг к другу стороны нисходящего и восходящего колен кишечной петли, оказывается расположенной впереди нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и проходит по ней, выйдя из-под нижней поверхности поджелудочной железы.
Вследствие вращения кишечной петли изменяется первоначальное положение брыжейки тонкой кишки, прикрепленной к передней поверхности позвоночника, вблизи начала верхней брыжеечной артерии от брюшной аорты, на уровне первого поясничного позвонка. Косое прикрепление брыжейки тонкой кишки от flexura duadenojejunalis (уровень второго поясничного позвонка) до правой подвздошной ямы происходит вторично, после поворота кишечной петли на четвертом и пятом месяцах внутриутробной жизни вследствие вторичных сращений ее с задней брюшной стенкой. Самая нижняя точка этой фиксации кишечной петли есть угол между подвздошной тонкой и ободочной (восходящей) кишкой. Эта часть кишки часто остается свободной и становится местом заворота кишок - volvulus.
Таким образом, вследствие вращения кишечной петли тонкая кишка заключается в сумку, образованную брыжейкой первичной кишки, и слепая кишка и червеобразный придаток располагаются в правой подвздошной яме и снабжаются конечной ветвью верхней брыжеечной артерии - подвздошно-ободочной артерией, art. ileocolica.
Вращение кишечной петли вокруг оси, соответствующей стволу верхней брыжеечной артерии, является причиной трех аномалий положения кишечного канала соответственно следующим трем вариантам фиксации брыжейки первичной кишки и задней брюшной стенке.
1. В случаях, когда кишечная петля совершила нормальный поворот, но процесс сращения проксимального отдела толстой кишки с париетальной брюшиной задней стенки не произошел, кишка подвешена на свободной веерообразной брыжейке и может быть скручена вокруг ствола верхней брыжеечной артерии и сделаться непроходимой - volvulus.
2. Если поворот кишечной петли не произошел, то слепая кишка и червеобразный придаток расположены в левой половине брюшной полости и восходящая и нисходящая ободочная кишка лежат позади и влево от тонкой кишки.
3. В случаях, когда ротация кишки произошла в обратном направлении, то есть влево, двенадцатиперстная кишка и брыжейка тонкой кишки лежат впереди поперечной ободочной кишки, а не позади.
На шестом или седьмом месяце внутриутробной жизни стенка конечного отрезка подвздошной тонкой кишки срастается с медиальной стенкой слепой кишки на некотором расстоянии от илеоцекального отверстия, что изменяет последующий рост слепой кишки и определяет ее окончательную форму. Рост в ширину слепой кишки в силу этой связи с тонкой кишкой, подкрепляемой передней и задней складками брюшины, происходит медленнее и ограничен в ее медиальном отделе. Латеральный отдел слепой кишки растет быстрее и образует мешкообразную, нижнюю и большую ее часть, тогда как первоначальная верхушка слепой кишки вместе с червеобразным придатком оттесняется к одной стороне и, наконец, располагается на медиально-задней стенке слепой кишки, немного ниже конца подвздошной тонкой кишки и обыкновенно позади него в том месте, где сходятся передняя, заднелатеральная и заднемедиальная мышечные ленты слепой кишки, образующие продольный мышечный слой червеобразного придатка.
В конце внутриутробного развития слепая кишка принимает коническую форму - широкий конец ее (базальная часть) соединяется с восходящей ободочной кишкой и узкий конец конусообразно суживается, переходя в червеобразный придаток. Эта форма слепой кишки человека известна как инфантильный тип и удерживается некоторое время и после рождения.
Слепая кишка имеет самые большие размеры у травоядных, и отмечаются определенные взаимоотношения в степени сложности строения между слепой кишкой и желудком – слепая кишка и слепо-кишечно-ободочный отдел кишки непарнокопытных (лошадь) имеют сложнее устроенную слепую кишку и просто устроенный желудок. У плотоядных слепая кишка мала.
Червеобразный придаток человека и человекообразных обезьян хорошо дифференцирован, является узким трубчатым дивертикулом слепой кишки, содержит большое количество лимфоидной ткани и, вероятно, функционально соответствует миндалинам.
Червеобразный придаток человека от 2 до 20 см в длину (в среднем 8,3 см - Грэй) имеет на всем протяжении канал, сообщается со слепой кишкой отверстием ниже и позади илеоцекального отверстия, прикрытым незначительной складкой слизистой оболочки. Нижний конец подвздошной тонкой кишки открывается отверстием в нижнюю и заднюю части восходящей ободочной кишки, ограниченным двумя губами. У высших приматов подвздошно-ободочное соединение инвагинировано в слепую кишку,- инвагинация заметна у человеческого плода третьего месяца. Илеоцекальное отверстие круглой формы. Из его заднего свода развивается одна складка, тогда как из переднего закругленного свода - две складки: верхняя - подвздошно-ободочная и нижняя - подвздошно-слепокишечная. Складки содержат мышечные волокна кругового мышечного слоя и способствуют наполнению и опорожнению слепой кишки. Подвздошно-слепокишечные губы могут служить у живых людей клапанами.
Слепая кишка и червеобразный отросток в подавляющем большинстве случаев прилежит к задней брюшной стенке (ретроцекальное и ретроилеальное положение червеобразного отростка к задней брюшной стенке, ретроцекальное и ретроилеальное положение его без прилежания к задней брюшной стенке, прилежание червеобразного придатка к задней брюшной стенке, не в ретроцекальном положении (89,5%) и переднее положение червеобразного придатка между петлями тонких кишок (11%).
А. Р. Шуринок изучил положение слепой кишки, червеобразного придатка и регионарных лимфатических узлов последнего - илеоцекальных лимфатических узлов - по отношению к ветвям пояснично-крестцового сплетения на 124 трупах.
Червеобразный отросток располагается в детском возрасте значительно выше, чем во взрослом и старческом возрастах (подпеченочное, поясничное, в верхней и средней части правой подвздошной области положение).
Слепая кишка и червеобразный придаток покрыты на всем протяжении серозным покровом, который образует брыжеечку червеобразного придатка, сращенную с левым листком конечного отрезка брыжейки подвздошной кишки.
Брюшина образует складки и завороты в области подвздошной, слепой кишки и червеобразного придатка.
Нижняя илеоцекальная складка брюшины - plica ileocaecalis отграничивает спереди нижний илеоцекальный заворот, recessus ileocaecalis inferior, он продолжается между конечным отрезком подвздошной кишки и передним отделом брыжеечки червеобразного придатка. Складка содержит мышечные гладкие волокна, продолжающиеся в продольный мышечный слой слепой кишки, и по краю ее немного жира. Нижний илеоцекальный заворот ограничен сверху концом подвздошной тонкой кишки, латерально слепой кишкой, спереди илеоцекальной складкой, сзади корнем брыжейки червеобразного придатка и открывается в медиальном направлении. Подобный верхний илеоцекальный заворот ограничен спереди сосудистой складкой брюшины, plica caecalis vascularis, содержащей переднюю слепокишечную артерию, располагается по верхнему краю соединения конечного отрезка подвздошной кишки с ободочной кишкой и ограничен сзади подвздошной кишкой и латерально - слепой кишкой.
Ретроцекальный карман, recessus retrocaecalis- непостоянный и проходит вверх между слепой кишкой и задней брюшной стенкой, направлен отверстием вниз и медиально, ограничен с каждой стороны слепокишечными складками и часто содержит червеобразный придаток.
Брюшинный покров червеобразного придатка плотно сращен с мышечным слоем. Продольный мышечный слой распределяется в стенке придатка равномерно, и циркулярный мышечный слой развит сильнее. Рыхлая соединительная ткань подслизистого слоя оттесняется к слизистой оболочке и образует трубку, отдающую отростки в сторону слизистой оболочки между ее железами. Подслизистый слой червеобразного придатка содержит многочисленные лимфоидные фолликулы, проникающие и в слизистую оболочку. Слизистая оболочка слепой кишки и червеобразного придатка содержит менее многочисленные железы, чем другие отделы толстой кишки, и отмечаются случаи отложения солей и образование конкрементов в утолщенной слизистой червеобразного придатка.
Особенности строения стенки проксимального отрезка толстой кишки - подвздошно-ободочный и слепо-ободочный отделы, сфинктеры, лимфатические фолликулы подслизистого слоя определяют особенности лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного придатка человека.
Отводящие лимфатические сосуды тонкой и толстой кишок человека и млекопитающих животных образуются собирающими сетями лимфатических капилляров слизисто-подслизистого слоя и капилляров мышечно-серозного слоя, обильно снабжены клапанами и имеют в стенке кишки неодинаковое направление. Отводящие лимфатические сосуды подслизистого слоя идут перпендикулярно к длиннику кишки, к ее брыжеечному краю, сопровождают кровеносные сосуды, прободают мышечную оболочку кишки и продолжаются в брыжейку или сливаются с лимфатическими сосудами мышечно-серозного слоя. Отводящие лимфатические сосуды мышечно-серозного слоя не придерживаются хода кровеносных сосудов и идут на значительном протяжении в подсерозном слое стенки кишки и по ее длине в проксимально-дистальном направлении в соответствии с направлением перистальтических сокращений кишки.
Узлы, связанные с проксимальным отделом толстой кишки человека, подразделяются на ободочные, лежащие на стенке кишки, илеоцекальные, inn. ileocaecalis, нижние, средние и верхние, расположенные на стенке, на стволе подвздошно-ободочной артерии, главные узлы на стволе нижней брыжеечной артерии, art. mesenterica inferior, надободочные восходящей ободочной кишки enn. epicolica, околоободочные, промежуточные лимфатические узлы сигмовидной кишки, inn. paracolici et intermedii.
Вышеуказанные группы лимфатических узлов расположены в два слоя за исключением промежуточных.
Надободочные узлы являются особенностью человека и лошади.
Лимфоотток от толстой кишки человека происходит последовательно, через надободочные, околоободочные, промежуточные и главные группы узлов.
Лимфатические сосуды червеобразного придатка человека изучались Тейхманом, А. А. Троицкой, Г. М. Иосифовым, Тестю, Пуарье и Шарпи, Рувьером, Оттавиани, Б. В. Огневым, А. Н. Сызгановым, И. П. Якунцевым, М. О. Финкельштейном, А. А. Сушко, Ю. Г. Павиным, Л. С. Беспаловой, А. И. Свиридовым, И. А. Кавуненко и др.
Особенности строения, развития лимфоидных фолликулов и отношение их к слизистой оболочке в стенке пищеварительной трубки исследованы академиком В. П. Воробьевым и Ф. А. Волынским.
Тейхман описывает поверхностную лимфатическую сеть слепой кишки, содержащую многочисленные лимфоидные узелки и глубокую лимфатическую сеть, лежащую под либеркюновыми железами.
Поверхностная лимфатическая сеть распределяется равномерно по всей длине толстой кишки, и в слепой кишке и червеобразном придатке лимфатическая сеть между многочисленными лимфоидными фолликулами более богатая, чем в других отделах толстой кишки.
Поверхностный слой лимфатических сосудов лежит под либеркюновыми железами. Только в отдельных случаях наблюдаются над этой областью небольшие сосуды, проходящие между либеркюновыми железами. Образование и ход главных стволов глубокого лимфатического слоя в толстой кишке такие же, как в тонкой кишке.
Как показал И. А. Кавуненко, в слизистой оболочке слепой кишки человека инъецируются лимфатические сети, которые располагаются на мышечной пластинке собственной слизистой оболочки и прилежат к дну кишечных крипт. Сети образованы лимфатическими капиллярами, диаметр которых не превышает 15-45 мк, и размер петель сети колеблется в пределах 90-150-200 мк.
Лимфатические капилляры слизистой оболочки слепой кишки тесно связаны с лимфатическими капиллярами, оплетающими лимфатические фолликулы кишки, и образуют петли овальной, веретенообразной и многоугольной формы. Лимфатические сети имеют многочисленные слепые выросты шиловидной и цилиндрической формы. Лимфатические сосуды, образованные лимфатическими сетями, пронизывают мышечную пластинку слизистой оболочки и сливаются с лимфатическими сосудами подслизистого слоя. Последние образуют двойную сеть - более поверхностная мелко-петлистая сеть располагается под собственной оболочкой слизистой и принимает лимфу слизистой (диаметр капилляров 30-60 мк). Глубокая крупно-петлистая сеть, образованная капиллярами диаметром 75-100 мк, располагается между основаниями лимфатических фолликулов и мышечной оболочкой слепой кишки.
Лимфатические сосуды мышечной оболочки слепой кишки располагаются по ходу мышечных волокон, образуют петли прямоугольной формы и продолжаются в лимфатическую сеть серозной оболочки.
Отводящие лимфатические сосуды слизисто-подслизистого и мышечно-серозного слоев слепой кишки идут к задней стенке кишки и вливаются в регионарные лимфатические узлы.
И. П. Якунцев описал в червеобразном придатке человека лимфатические сети слизистой оболочки, подслизистого, мышечного, подбрюшинного слоев и брюшины. Густая лимфатическая сеть окружает лимфатические фолликулы («перифолликулярная» сеть сосудов по Якунцеву) и переходит в собирающую сеть, которая продолжается в отводящие лимфатические сосуды подслизистого слоя, прободающие мышечный слой кишки и продолжающиеся в брыжейку червеобразного придатка (характерная особенность последнего). Брюшинная лимфатическая сеть при рассматривании под микроскопом является мелко-петлистой и при препарировании отделяется вместе с брюшиной, оставляя на придатке обширную сеть, лежащую на циркулярном мышечном слое. Все указанные лимфатические сети отличаются значительной обособленностью, и эта обособленность совершенно очевидна в сети подслизистого слоя, которая имеет несомненную функциональную связь с лимфатическими фолликулами (обособленный отток в лимфатические сосуды брыжеечки придатка).
Лимфатическая сеть подслизистого слоя связана лимфатическими сосудами с лимфатической сетью слизистой оболочки (через мышечную оболочку собственной слизистой), и с лимфатической сетью кругового мышечного слоя посредством отдельных сосудов, имеющих вид продолжения лимфатических сетей из одного слоя червеобразного придатка в другой слой. Отводящие лимфатические сосуды червеобразного придатка идут по стенке кровеносных сосудов.
По исследованию А. А. Сушко, слизистая оболочка червеобразного придатка человека имеет две лимфатические сети: поверхностную, расположенную под эпителием, окружающую устья либеркюневых желез, и глубокую, окружающую либеркюновы железы и лимфатические фолликулы.
Лимфатические сосуды, окружающие фолликулы, располагаются в их капсуле и увеличиваются по мере созревания последних.
Ток лимфы в червеобразном придатке происходит от фолликулов в лимфатические сосуды их капсулы и отсюда на периферию в мышечно-серозный слой и брыжейку придатка к его регионарным лимфатическим узлам.
В рыхлой соединительной ткани подслизистого слоя червеобразного придатка лимфатические сосуды образуют обширное русло, в которое оттекает лимфа из слизистой оболочки и лимфатических сосудов, окружающих лимфатические фолликулы.
Лимфатические сосуды мышечного слоя червеобразного придатка берут начало в соединительной ткани между пучками мышечных волокон и образуют сплетение. Лимфатические сосуды серозного покрова и подсерозного слоя брюшины образуют отчетливо выраженные сети.
Брюшинные и подбрюшинные лимфатические сосуды червеобразного придатка объединены прямыми связями с лимфатическими сосудами слизистой оболочки и подслизистого слоя, и из вколов в его брюшину и подбрюшинный слой инъецируются лимфатические сосуды слизистой и подслизистого слоя - лимфатические сосуды мышечного слоя придатка при этом обыкновенно не инъецируются.
Б. В. Огнев создал классификацию лимфатических узлов брюшной полости, в основу которой положен критерий развития кровеносных сосудов и лимфатических сосудов и узлов в общих фрагментах тела, соответствующих уровню начала сегментарных ветвей брюшной аорты. Развивая эти идеи, Ю. Г. Павин отмечает большую вариабельность регионарных лимфатических узлов червеобразного придатка и главными регионарными считает подвздошно-ободочные и брыжеечный узлы, находящиеся на пути центрального лимфооттока.
Развивая взгляды Б. В. Огнева о развитии кровеносных сосудов и лимфатических сосудов и узлов в общих сосудистых зачатках, расположенных в отдельных «фрагментах» брюшной полости, он определяет «центральные» регионарные узлы червеобразного придатка, как связанные со II, III и с III и IV фрагментами.
По Рувьеру, отводящие лимфатические сосуды червеобразного придатка не отделимы от таковых слепой кишки и идут к лимфатическим узлам на передней и задней стенках слепой кишки, и отводящие лимфатические сосуды слепой кишки могут идти в брыжеечке червеобразного придатка к лимфатическому узлу, заключенному в ней и к подвздошно-ободочным узлам. Подбрюшинные лимфатические узлы сети червеобразного придатка образуют многочисленные коллекторы, идущие с ветвями артерий придатка (1-5 коллекторов), и могут достигать узлов, содержащихся в брыжеечке придатка, но большинство коллекторов идут к нижним подвздошно-ободочным узлам или более высоко лежащим узлам и иногда к узлам, лежащим на передней поверхности или у нижнего края нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Оттавиана отмечает в червеобразном придатке большое количество анастомозов между подслизистой и мышечной сетью и лимфатические сосуды подслизистой диаметром 15-60 мк и коллекторы подслизистой. Подсерозная лимфатическая сеть у детей и взрослых принимает всю лимфу мышечной оболочки и подслизистого слоя; подсерозная сеть широкая и образована сосудами, которые соединяются перпендикулярно к мышечному циркулярному слою и тангенциально продольному мышечному слою, и существуют у всех млекопитающих.
Лимфоотток из червеобразного придатка происходит в лимфатическую сеть слепой кишки, в отводящие лимфатические сосуды, проходящие в брыжеечке его, и в регионарные (нижние, средние и верхние илеоцекальные) лимфатические узлы, лежащие по стволу и ветвям a. ileocolica. Выносящие лимфатические сосуды нижних илеоцекальных узлов несут лимфу в средние лимфатические узлы и выносящие лимфатические сосуды последних - в верхние лимфатические узлы. Нижние илеоцекальные узлы лежат на ветвях подвздошно-ободочной артерии, средние - на артериальных дугах, образуемых анастомозами их, и верхние - на стволе подвздошно-ободочной артерии.
По исследованиям Л. С. Беспаловой, илеоцекальные узлы обыкновенно расположены в два слоя и илеоцекальные узлы, лежащие под правым листком брыжейки подвздошной кишки, образуют вместе с выносящими сосудами брыжеечных узлов переднее брыжеечное сплетение, из которого крупные коллекторы отводят лимфу в лимфатические узлы парааортальной группы, лежащие на задней брюшной стенке.
Выносящие сосуды верхних илеоцекальных лимфатических узлов, лежащие над левым листком брыжейки подвздошной кишки достигают задних панкреато-дуоденальных лимфатических узлов, связанных через выносящие сосуды с узлами околоаортальной группы на задней брюшной стенке.
Знание и учет путей лимфооттока из червеобразного придатка позволяют правильно диагностировать аппендицит при развитии связанных с ним болей в правом подреберьи и в правой поясничной области.
Воспалительные процессы червеобразного придатка могут распространяться на подвздошно-ободочные вены, на стенке которых проходят лимфатические сосуды и располагаются регионарные лимфатические узлы червеобразного придатка (флебиты), и вызывать тромбоз верхней брыжеечной и воротной вен.