Циклоидный психоз спутанности
Как указывает Funfgeld, о спутанности говорил уже Meynert. Wernicke имел в виду эту форму болезни, когда он из маниакальной спутанности выделил варианты, связанные с неузнаванием окружающего, ибо неузнавание лиц представляет собой характерный симптом психоза спутанности, очень важный для дифференциального диагноза по отношению к маниакальной спутанности. Однако как самостоятельную форму заболевания психоз спутанности впервые описал лишь Kleist. На высоте возбуждения этот вид психоза отличается прежде всего бессвязностью мыслей, с которой сочетается бессвязная речь. Как подчеркивает Funfgeld, настроение редко бывает равномерно веселым, гораздо чаще оно лабильно, а в большинстве случаев даже тревожно. С точки зрения дифференциального диагноза важно также, по-моему, учитывать, что страдающие манией больные даже в состоянии спутанности возбуждения сохраняют установку на окружающее, обращены сторону того, что они видят вокруг себя, тогда как при психозах спутанности бессвязная речевая продукция больных часто не имеет никакого отношения к данной ситуации. У них по-видимому, не хватает способности отвлекаться в сторону внешней обстановки. Бессвязность спутанных маний и в других отношениях отличается от бессвязности психоза спутанности. Из скачки мыслей спутанных маний может в тяжелых случаях возникнуть бессвязность, но при слабо выраженной бессвязности психоза спутанности, скачка мыслей не возникает. При легком возбуждении больных, страдающих спутанным психозом, бросается в глаза скорее то, что они постоянно говорят о вещах, которые в данный момент к делу не относятся, но сам разговор их об этих вещах не обязательно носит беспорядочный характер. Явления типа скачки мыслей гораздо чаще бывают вкраплены в тяжелые, чем в легкие формы бессвязности. Вот пример психоза спутанности с периодическим возбуждением.
Хильда К. родилась в 1910 г. В 1953 г. была уже помещена на лечение в больницу, где ее спутанность с возбужденностью была признана симптомом шизофрении. В 1956 г. поступила в нашу Эрфуртскую клинику также в состоянии сильного возбуждения, главным образом в виде неудержимого потока бессвязной речи. В этом состоянии, интенсивность которого колебалась, больная пробыла 4 месяца. Иногда с ней можно было найти общий язык, иногда же нельзя было добиться ни одного толкового ответа. Многих лиц из своего окружения она называла неправильными именами. В ноябре ее состояние стало быстро улучшаться, а в декабре 1956 г. ее можно было уже выписать. В 1957 г. при обследовании можно было констатировать некоторую вялость, легкую депрессию, но никаких других патологических явлений и, во всяком случае, никакого дефекта обнаружено не было.
В речи этой больной можно было различить обороты типа скачки мыслей, но в основном связь между отдельными словами отсутствовала полностью. На спутанную манию это состояние не было похоже, так как во время речевого возбуждения у больной не обнаруживалось ни веселого настроения, ни маниакальной "обращенности" к внешнему миру.
Заторможенность на другом полюсе психоза спутанности доходит часто до мутизма. Для нее характерна беспомощность, а потому в "беспомощном ступоре" Kleist я вижу лишь другой полюс психоза спутанности с явлениями заторможенности. В смысле "интрапсихического акинеза" Wernicke я свожу мутизм, равно как и беспомощность, к интенсивному торможению мышления, в силу чего больные не в состоянии правильно воспринять обстановку и словесно определить ее. Отсюда, по-моему мнению, возникают в свою очередь идеи отношения, которые, несомненно, налицо там, где ступор представляет собой заторможенную спутанность. Kleist смотрит, однако, на это иначе. Беспомощность больных при психозе спутанности с заторможенностью я пытался зафиксировать фотографически, но это не удалось, так как эта беспомощность выражается преимущественно поисковыми и вопросительными движениями глаз, которые такой фиксации не поддаются. Вот пример подобного заболевания.
Грета Г. родилась в 1919 г. Больна с 1954 г. (выраженная заторможенность ш депрессия). В июле 1956 г. поступила в Эрфуртскую клинику также с резкой заторможенностью, вплоть до мутизма, но при большой настойчивости кое-что удавалось узнать о ее внутренней жизни. Она рассказала, между прочим, что кто-то хочет занять ее квартиру; все перепутано; возможно, что ее подвергли наркозу; о ней шепчутся; ее сын где-то, вероятно, задержан. Позднее, когда ей стало лучше, она сказала, что испытывала сильный страх, что все представлялось ей каким-то странным. Ей слышались крики ее сына, который будто бы находился в соседней клинике. Люди как-то странно смотрели на нее, намекали на ее сына и т. п. Рассказывала обо всем этом больная уже с частичной критикой и говорила, что все это было, пожалуй, плодом воображения. Она выздоровела совершенно и в ноябре 1956 г. была выписана. В 1957 г. при обследовании я нашел ее спокойной, уравновешенной, вполне разумной, а о прежних своих мыслях, которые она сама называла фантазиями, Г. и слышать не хотела.
Ясно выраженные случаи заторможенной спутанности нетрудно отличить от акинетического двигательного психоза. Первой не хватает общей остановки выразительных движений. Значительно лучше сохранены и реактивные движения. Больные выполняют обращенные к ним просьбы, сами отправляются в уборную для отправления физиологических потребностей. Здесь наблюдается скорее мутизм, чем ступор, хотя, конечно, в общем реакции несколько замедлены, что вполне объясняется тяжелой заторможенностью мышления. Характер торможения определяется идеями отношения, которые свойственны вообще лишь заторможенной спутанности, а не акинетическому двигательному психозу. Эти идеи можно иногда обнаружить и при ступоре, яснее же и полнее они проявляются после того, как ступор пройдет. Часто бывают и галлюцинации, но в большинстве случаев их трудно отделить от идей отношений. По своему содержанию галлюцинации совершенно совпадают с идеями отношения, и в основе их также лежит беспомощность, часто с примесью тревожности.
Привожу случай психоза спутанности с несколькими фазами как заторможенной, так и возбужденной спутанности.
Гертруда Р. родилась в 1913 г. Впервые заболела в 1949 г. Высказывала религиозные идеи и опасения, проповедь священника относила к себе. О пропавшем брате утверждала, что он умер 14 дней назад. Затем становилась все заторможеннее, пока, наконец, совсем не перестала говорить и есть. Была доставлена в больницу в состоянии полного ступора. Электрошоковая терапия после некоторых колебаний привела к улучшению: вначале наблюдалась еще некоторая тревожность, затем наступила уравновешенность и спустя 3 месяца больная выписалась. В 1953 г. повторилось аналогичное состояние, в связи с чем была стационирована в другую больницу. Здесь Р. громко молилась, затем неподвижно лежала в постели, на вопросы не отвечала и от пищи отказывалась. Позднее она оглядывалась вокруг с видом, в котором беспомощность была смешана со страхом. Электрошоковая терапия и в этом случае дала улучшение. Больная рассказала, что она испытывала сильнейший страх. После 7-недельного пребывания в больнице она была выписана вполне здоровой. В 1955 г. в третий раз состояние ухудшилось. Она часто отправлялась в церковь и оставалась там, несмотря на холод. На обращения к ней не отвечала и почти совсем перестала есть. В совершенно ступорозном состоянии Р. вновь поступила в первую больницу, где стояла с опущенной головой, на вопросы не отвечала и лишь вопросительно озиралась. Шоковая терапия опять привела к улучшению, после чего больная рассказала, что в церкви она видела самолеты, с которыми имела связь. У нее был беспомощный и задумчивый вид. Одна из соседок по палате казалась ей знакомой, но объяснить себе этого она не могла. По истечении 3 месяцев наступило полное выздоровление. Р. высказывала лишь опасение, что болезнь может повториться.
В 1956 г. началась четвертая фаза, во время которой больная снова подолгу пребывала в церкви и ничего не говорила. На этот раз поступила в местную клинику. Здесь она тоже ничего не говорила, но на вопросы, понимает ли она врача, отвечала кивком головы. Обращенные к ней просьбы исполняла. Позднее удалось как-то расслышать произносимые ею слова "Мария и Иосиф". Соматическому обследованию всячески сопротивлялась. После шокового лечения больная выздоровела и спустя 8 недель после поступления в больницу выписалась. В 1958 г. возникла пятая фаза, впервые без ступора, с возбуждением. Сразу же после поступления в больницу началось бессвязное речевое возбуждение, частое высказывание религиозно-экстатических идей. Иногда была вполне доступна, в большинстве же случаев надменна и неприветлива. Спустя 8 недель начала успокаиваться. В дальнейшем в течение 2 недель была совершенно спокойна, но почти ничего не говорила. Затем, после короткого периода возбуждения, наступило выздоровление и после 4 месяцев пребывания в больнице была выписана.
До самой последней фазы, которую я лично наблюдал, считалось, что у больной шизофрения с кататоническим синдромом, несмотря на периодически наступавшие полные выздоровления. В действительности, согласно описанию, это были состояния заторможенной спутанности. В последнюю фазу, протекавшую в форме бессвязного возбуждения, также была включена короткая фаза мутизма.
Излечимость психоза спутанности, как и двигательного психоза, я могу подтвердить многолетними наблюдениями, наиболее разительным из которых является следующее. Одна больная Франкфуртской клиники в течение 30 лет каждые 1-2 года поступала на излечение на несколько месяцев. Ее речь была чрезвычайно бессвязна, своих соседок по палате и медицинских сестер, которых она знала давно, называла неправильными именами. В ней не было ничего маниакального; свои бессвязные речи она могла произносить ни к кому не обращаясь. Так как я всегда видел ее только больной (как только наступало улучшение, муж брал ее домой), то склонен был поставить диагноз периодической кататонии. Однажды, когда я посетил ее дома в промежутке между двумя фазами болезни, я нашел ее во всех отношениях здоровой. Она производила впечатление обычной добродушной женщины пикнического типа.
Хильда К. родилась в 1910 г. В 1953 г. была уже помещена на лечение в больницу, где ее спутанность с возбужденностью была признана симптомом шизофрении. В 1956 г. поступила в нашу Эрфуртскую клинику также в состоянии сильного возбуждения, главным образом в виде неудержимого потока бессвязной речи. В этом состоянии, интенсивность которого колебалась, больная пробыла 4 месяца. Иногда с ней можно было найти общий язык, иногда же нельзя было добиться ни одного толкового ответа. Многих лиц из своего окружения она называла неправильными именами. В ноябре ее состояние стало быстро улучшаться, а в декабре 1956 г. ее можно было уже выписать. В 1957 г. при обследовании можно было констатировать некоторую вялость, легкую депрессию, но никаких других патологических явлений и, во всяком случае, никакого дефекта обнаружено не было.
В речи этой больной можно было различить обороты типа скачки мыслей, но в основном связь между отдельными словами отсутствовала полностью. На спутанную манию это состояние не было похоже, так как во время речевого возбуждения у больной не обнаруживалось ни веселого настроения, ни маниакальной "обращенности" к внешнему миру.
Заторможенность на другом полюсе психоза спутанности доходит часто до мутизма. Для нее характерна беспомощность, а потому в "беспомощном ступоре" Kleist я вижу лишь другой полюс психоза спутанности с явлениями заторможенности. В смысле "интрапсихического акинеза" Wernicke я свожу мутизм, равно как и беспомощность, к интенсивному торможению мышления, в силу чего больные не в состоянии правильно воспринять обстановку и словесно определить ее. Отсюда, по-моему мнению, возникают в свою очередь идеи отношения, которые, несомненно, налицо там, где ступор представляет собой заторможенную спутанность. Kleist смотрит, однако, на это иначе. Беспомощность больных при психозе спутанности с заторможенностью я пытался зафиксировать фотографически, но это не удалось, так как эта беспомощность выражается преимущественно поисковыми и вопросительными движениями глаз, которые такой фиксации не поддаются. Вот пример подобного заболевания.
Грета Г. родилась в 1919 г. Больна с 1954 г. (выраженная заторможенность ш депрессия). В июле 1956 г. поступила в Эрфуртскую клинику также с резкой заторможенностью, вплоть до мутизма, но при большой настойчивости кое-что удавалось узнать о ее внутренней жизни. Она рассказала, между прочим, что кто-то хочет занять ее квартиру; все перепутано; возможно, что ее подвергли наркозу; о ней шепчутся; ее сын где-то, вероятно, задержан. Позднее, когда ей стало лучше, она сказала, что испытывала сильный страх, что все представлялось ей каким-то странным. Ей слышались крики ее сына, который будто бы находился в соседней клинике. Люди как-то странно смотрели на нее, намекали на ее сына и т. п. Рассказывала обо всем этом больная уже с частичной критикой и говорила, что все это было, пожалуй, плодом воображения. Она выздоровела совершенно и в ноябре 1956 г. была выписана. В 1957 г. при обследовании я нашел ее спокойной, уравновешенной, вполне разумной, а о прежних своих мыслях, которые она сама называла фантазиями, Г. и слышать не хотела.
Ясно выраженные случаи заторможенной спутанности нетрудно отличить от акинетического двигательного психоза. Первой не хватает общей остановки выразительных движений. Значительно лучше сохранены и реактивные движения. Больные выполняют обращенные к ним просьбы, сами отправляются в уборную для отправления физиологических потребностей. Здесь наблюдается скорее мутизм, чем ступор, хотя, конечно, в общем реакции несколько замедлены, что вполне объясняется тяжелой заторможенностью мышления. Характер торможения определяется идеями отношения, которые свойственны вообще лишь заторможенной спутанности, а не акинетическому двигательному психозу. Эти идеи можно иногда обнаружить и при ступоре, яснее же и полнее они проявляются после того, как ступор пройдет. Часто бывают и галлюцинации, но в большинстве случаев их трудно отделить от идей отношений. По своему содержанию галлюцинации совершенно совпадают с идеями отношения, и в основе их также лежит беспомощность, часто с примесью тревожности.
Привожу случай психоза спутанности с несколькими фазами как заторможенной, так и возбужденной спутанности.
Гертруда Р. родилась в 1913 г. Впервые заболела в 1949 г. Высказывала религиозные идеи и опасения, проповедь священника относила к себе. О пропавшем брате утверждала, что он умер 14 дней назад. Затем становилась все заторможеннее, пока, наконец, совсем не перестала говорить и есть. Была доставлена в больницу в состоянии полного ступора. Электрошоковая терапия после некоторых колебаний привела к улучшению: вначале наблюдалась еще некоторая тревожность, затем наступила уравновешенность и спустя 3 месяца больная выписалась. В 1953 г. повторилось аналогичное состояние, в связи с чем была стационирована в другую больницу. Здесь Р. громко молилась, затем неподвижно лежала в постели, на вопросы не отвечала и от пищи отказывалась. Позднее она оглядывалась вокруг с видом, в котором беспомощность была смешана со страхом. Электрошоковая терапия и в этом случае дала улучшение. Больная рассказала, что она испытывала сильнейший страх. После 7-недельного пребывания в больнице она была выписана вполне здоровой. В 1955 г. в третий раз состояние ухудшилось. Она часто отправлялась в церковь и оставалась там, несмотря на холод. На обращения к ней не отвечала и почти совсем перестала есть. В совершенно ступорозном состоянии Р. вновь поступила в первую больницу, где стояла с опущенной головой, на вопросы не отвечала и лишь вопросительно озиралась. Шоковая терапия опять привела к улучшению, после чего больная рассказала, что в церкви она видела самолеты, с которыми имела связь. У нее был беспомощный и задумчивый вид. Одна из соседок по палате казалась ей знакомой, но объяснить себе этого она не могла. По истечении 3 месяцев наступило полное выздоровление. Р. высказывала лишь опасение, что болезнь может повториться.
В 1956 г. началась четвертая фаза, во время которой больная снова подолгу пребывала в церкви и ничего не говорила. На этот раз поступила в местную клинику. Здесь она тоже ничего не говорила, но на вопросы, понимает ли она врача, отвечала кивком головы. Обращенные к ней просьбы исполняла. Позднее удалось как-то расслышать произносимые ею слова "Мария и Иосиф". Соматическому обследованию всячески сопротивлялась. После шокового лечения больная выздоровела и спустя 8 недель после поступления в больницу выписалась. В 1958 г. возникла пятая фаза, впервые без ступора, с возбуждением. Сразу же после поступления в больницу началось бессвязное речевое возбуждение, частое высказывание религиозно-экстатических идей. Иногда была вполне доступна, в большинстве же случаев надменна и неприветлива. Спустя 8 недель начала успокаиваться. В дальнейшем в течение 2 недель была совершенно спокойна, но почти ничего не говорила. Затем, после короткого периода возбуждения, наступило выздоровление и после 4 месяцев пребывания в больнице была выписана.
До самой последней фазы, которую я лично наблюдал, считалось, что у больной шизофрения с кататоническим синдромом, несмотря на периодически наступавшие полные выздоровления. В действительности, согласно описанию, это были состояния заторможенной спутанности. В последнюю фазу, протекавшую в форме бессвязного возбуждения, также была включена короткая фаза мутизма.
Излечимость психоза спутанности, как и двигательного психоза, я могу подтвердить многолетними наблюдениями, наиболее разительным из которых является следующее. Одна больная Франкфуртской клиники в течение 30 лет каждые 1-2 года поступала на излечение на несколько месяцев. Ее речь была чрезвычайно бессвязна, своих соседок по палате и медицинских сестер, которых она знала давно, называла неправильными именами. В ней не было ничего маниакального; свои бессвязные речи она могла произносить ни к кому не обращаясь. Так как я всегда видел ее только больной (как только наступало улучшение, муж брал ее домой), то склонен был поставить диагноз периодической кататонии. Однажды, когда я посетил ее дома в промежутке между двумя фазами болезни, я нашел ее во всех отношениях здоровой. Она производила впечатление обычной добродушной женщины пикнического типа.