Периодическая кататония
При второй форме несистематической шизофрении, а именно периодической кататонии, необходимо прежде всего диагностически отграничить ее от двигательного психоза. Для наглядности привожу 2 случая периодической кататонии, из которых в одном преобладает гиперкинез, а во втором - акинез.
Больная 29 лет поступила в состоянии возбуждения. Она плачет навзрыд, ругается, поет религиозные песни, бегает вокруг, качает в такт головой, крутит себе волосы, хлопает в ладоши, все хватает руками, разбирает постель, делает ямку в тюфяке и ложится туда в странной позе. В ванне она жестикулирует, выкрикивает стереотипные ругательства. Затем это возбуждение сменяется на несколько дней неподвижностью: она лежит в застывшей позе с раздвинутыми ногами, повернутой в сторону головой и лишь руки и пальцы производят играющие движения. Возбуждение все время чередуется с этой статуеобразной неподвижностью, которой сопутствует гримасничанье. Иногда во время акинеза целыми часами произносятся одни и те же фразы.
Акинетическая форма. Больная 18 лет уже при поступлении в клинику принимает необычные позы. Вначале это кажется демонстративным, тем более что ей пришлось пережить профессиональные разочарования. Вскоре, однако, развивается тяжелый кататонический акинез. Больная лежит в вытянутом положении на постели, свешиваясь в течение целых часов верхней частью тела через край кровати и пуская слюну изо рта. Когда ее ставят на ноги, она продолжает стоять, как статуя, в той позе, которую ей придали, или падает на пол, а когда ее поднимают, не делает никаких содействующих движений. На вопросы, даже самые настойчивые, не отвечает. Иногда громко вскрикивает, пронзительным голосом требует таблеток или без конца повторяет какое-нибудь библейское изречение. Часто целыми часами ковыряет пальцем в носу, так что из носовых ходов показывается кровь. То вдруг хватает себя пальцами за горло, встает с постели, пьет воду из посуды соседки, то вдруг пойдет в уборную, наклонится так, словно хочет сплюнуть, но остается в этой наклонной позе с низко опущенной головой. Но все эти действия являются лишь краткими перерывами в общей неподвижности: больная всегда возвращается в свою постель, на которую ложится, свешиваясь через ее край. На обращения к ней обычно не реагирует, а если проявляют настойчивость, отворачивается. Лицо неподвижно или застывает в виде гримасы. Ее приходится кормить, но часто она этому сопротивляется.
В гиперкинезе первой больной наблюдается несомненно также усиление экспрессивных и реактивных движений, как бывает при двигательном психозе, но наряду с этим замечаются многие явления, которые нельзя объяснить подобным количественным увеличением. Таковы итерации, стереотипии и паракинетические движения. В акинезах как этой больной, так и в особенности в акинезе второй заметны не только утрата выразительных и реактивных движений, но и такие явления, которые служат указанием на патологическую импульсацию: негативизм, причудливые позы, гримасничанье.
Главное различие между двигательным психозом и периодической кататонией заключается, по-моему, в том, что в первом имеется или гиперкинез, или акинез, во второй же налицо оба. Когда больные кататонией находятся в состоянии общего возбуждения, скованность движений, обусловливающая их паракинетический характер, указывает на то, что здесь имеются также акинетические явления. Итерации и стереотипии наблюдаются, правда, и при тяжелых двигательных психозах, но тогда они часто могут объясняться акинезом и говорят скорее в пользу кататонии. При преобладающем же акинезе периодические кататонии необыкновенно часто обнаруживают то здесь, то там черты гиперкинеза. При неподвижной позе больные гримасничают или проделывают движения пальцами. Застывание, негативистическое противодействие, импульсивные поступки показывают, что акинезу все же сопутствуют патологические импульсы.
В целях наглядного представления о течении периодической кататонии привожу из книги "Классификация эндогенных психозов" описание заболевания двух сестер. Периодичность течения здесь ясно выражена. Если по поводу первого же приступа, за которым второй, быть может, и не последует, я говорю о периодической кататонии, то имею в виду не отдельный случай, а самую болезнь, подобно тому как по поводу первого же приступа мании или меланхолии можно говорить о маниакально-депрессивном заболевании.
Больная Р. родилась в 1895 г. В 1920 г. у нее возникло речевое возбуждение, в связи с чем она была помещена в больницу Н. Там она плакала, пряталась под одеяло и говорила о какой-то своей сексуальной оплошности. Был поставлен диагноз истерической реакции. В 1922 г. она опять заболела, утверждала, что за ней следят, что ее гипнотизируют. Будучи помещена в больницу К., была здесь недоступна, не открывала глаз, считала, что ее сексуальные переживания всем заметны, слышала мужские шаги. Все это вновь было принято за истерическую реакцию. В 1923 г. ее опять пришлось стационировать в больницу К. Она заявила, что ее начальник вел себя порой необычно, что в трамвае на нее как-то странно поглядывали. В больнице сопротивлялась обследованию, гримасничала. На этот раз был поставлен диагноз шизофрении. Выписавшись через 3 месяца, больная уже не вернулась к своей профессии, а помогала матери по хозяйству. В 1924 г. вновь заболела и была помещена во Франсфуртскую клинику. При обследовании отвечала на вопросы крайне медленно, ответ ее был стереотипен: "Я не могу этого сказать". Больная растеряна, заторможена, застывает в несколько наклонной вперед позе, гримасничает, резко сопротивляется всяким попыткам изменить положение ее тела. Настроение колеблется между раздраженностью и ребячливой веселостью. Колебания наблюдаются и в психомоторной сфере: вслед за импульсивным возбуждением, в связи с которым больная спрыгивала с постели и громко хохотала, она вновь впадала в апатию и оставалась лежать с закрытыми глазами в постели. Затем ее перевели в больницу Н. где в 1925 г. она пришла в возбужденное состояние, пела, болтала, кричала, рвала белье. Через несколько месяцев она стала ступорозна, пряталась под одеяло. В 1926 г. у больной развился мутизм, она стала неопрятна; когда она сидела, голова свешивалась вниз. Кормить больную приходилось с ложки. В 1928 г. по-прежнему ступорозна, изо рта льется слюна. В 1929 г. внезапно вцепилась сестре в волосы, выкрикивала бессмысленные фразы. В 1930 г. возбуждение: непрерывно ругается и говорит, но совершенно бессвязно. В 1931 г. то приветлива и разговорчива, то бранится. В последующие годы снова апатия и недоступность. В 1937 г. зарегистрированы юмористические ответы. Когда в 1937 г. я вместе со Schwab исследовал ее, она спряталась под одеяло и лишь после долгих ласковых уговоров согласилась открыть глаза. На вопросы отвечала невпопад, отмечались неологизмы.
Ее сестра Элла родилась в 1892 г. В 1926 г. у нее возникло психомоторное возбуждение, вслед за которым последовала депрессия и крайняя подозрительность. В 1928 г. вновь возбуждение, в связи с чем поступила в больницу Н., где сначала наблюдалось двигательное и речевое возбуждение, а затем заторможенность и негативизм. Заторможенность доходила до ступора, но временами прерывалась состоянием возбуждения. В 1929 г. новая фаза возбуждения: больная возбуждена, кричит, наносит удары вокруг себя, врача не узнает, галлюцинирует. Затем снова выраженная заторможенность. За этим следует улучшение: поведение становится вполне нормальным. Больная держится спокойно, отвечает па вопросы правильно и дружелюбно. В связи с улучшением выписывается. В 1931 г. опять возбуждение, в связи с чем направляется во Франкфуртскую клинику. Больная застывает в одной позе, говорит со своеобразными вычурными оборотами. Иногда она начинает импульсивно выкрикивать отдельные слова, вслед за чем развивается тяжелое и длительное возбуждение. Больная катается в постели, принимая непристойные позы, кричит, жалуется, ее моторика угловата. Затем впадает в оцепенение, которое сменяется беспорядочным речевым возбуждением и скачкой мыслей. Переведенная в больницу Н., она приходит в состояние тяжелого возбуждения, делает театральные жесты, не узнает окружающих. В 1932 г. наблюдается состояние заторможенности, прерываемое лишь отрывочными высказываниями. Затем новый приступ возбуждения: производит у окна гимнастические движения, смеется и плачет одновременно. В 1933 г. лежит, преимущественно свернувшись клубком, в постели, производя ритмические движения. После этого опять период возбуждения, поведение нелепое (поймала мышь и проглотила ее живьем). В 1934 г. умерла в состоянии тяжелого возбуждения.
На этих примерах легко убедиться, насколько сильно отличаются гиперкинезы и акинезы периодической кататонии от состояний двигательного психоза. Они показывают также, что с повторением приступов дефект становится все отчетливее, а в исходе периодической кататонии обнаруживается аффективное оскудение. В более легких случаях отмечается некоторое эмоциональное уплощение, в тяжелых - выраженное изменение личности и прогрессирующее расстройство мышления.
Больная 29 лет поступила в состоянии возбуждения. Она плачет навзрыд, ругается, поет религиозные песни, бегает вокруг, качает в такт головой, крутит себе волосы, хлопает в ладоши, все хватает руками, разбирает постель, делает ямку в тюфяке и ложится туда в странной позе. В ванне она жестикулирует, выкрикивает стереотипные ругательства. Затем это возбуждение сменяется на несколько дней неподвижностью: она лежит в застывшей позе с раздвинутыми ногами, повернутой в сторону головой и лишь руки и пальцы производят играющие движения. Возбуждение все время чередуется с этой статуеобразной неподвижностью, которой сопутствует гримасничанье. Иногда во время акинеза целыми часами произносятся одни и те же фразы.
Акинетическая форма. Больная 18 лет уже при поступлении в клинику принимает необычные позы. Вначале это кажется демонстративным, тем более что ей пришлось пережить профессиональные разочарования. Вскоре, однако, развивается тяжелый кататонический акинез. Больная лежит в вытянутом положении на постели, свешиваясь в течение целых часов верхней частью тела через край кровати и пуская слюну изо рта. Когда ее ставят на ноги, она продолжает стоять, как статуя, в той позе, которую ей придали, или падает на пол, а когда ее поднимают, не делает никаких содействующих движений. На вопросы, даже самые настойчивые, не отвечает. Иногда громко вскрикивает, пронзительным голосом требует таблеток или без конца повторяет какое-нибудь библейское изречение. Часто целыми часами ковыряет пальцем в носу, так что из носовых ходов показывается кровь. То вдруг хватает себя пальцами за горло, встает с постели, пьет воду из посуды соседки, то вдруг пойдет в уборную, наклонится так, словно хочет сплюнуть, но остается в этой наклонной позе с низко опущенной головой. Но все эти действия являются лишь краткими перерывами в общей неподвижности: больная всегда возвращается в свою постель, на которую ложится, свешиваясь через ее край. На обращения к ней обычно не реагирует, а если проявляют настойчивость, отворачивается. Лицо неподвижно или застывает в виде гримасы. Ее приходится кормить, но часто она этому сопротивляется.
В гиперкинезе первой больной наблюдается несомненно также усиление экспрессивных и реактивных движений, как бывает при двигательном психозе, но наряду с этим замечаются многие явления, которые нельзя объяснить подобным количественным увеличением. Таковы итерации, стереотипии и паракинетические движения. В акинезах как этой больной, так и в особенности в акинезе второй заметны не только утрата выразительных и реактивных движений, но и такие явления, которые служат указанием на патологическую импульсацию: негативизм, причудливые позы, гримасничанье.
Главное различие между двигательным психозом и периодической кататонией заключается, по-моему, в том, что в первом имеется или гиперкинез, или акинез, во второй же налицо оба. Когда больные кататонией находятся в состоянии общего возбуждения, скованность движений, обусловливающая их паракинетический характер, указывает на то, что здесь имеются также акинетические явления. Итерации и стереотипии наблюдаются, правда, и при тяжелых двигательных психозах, но тогда они часто могут объясняться акинезом и говорят скорее в пользу кататонии. При преобладающем же акинезе периодические кататонии необыкновенно часто обнаруживают то здесь, то там черты гиперкинеза. При неподвижной позе больные гримасничают или проделывают движения пальцами. Застывание, негативистическое противодействие, импульсивные поступки показывают, что акинезу все же сопутствуют патологические импульсы.
В целях наглядного представления о течении периодической кататонии привожу из книги "Классификация эндогенных психозов" описание заболевания двух сестер. Периодичность течения здесь ясно выражена. Если по поводу первого же приступа, за которым второй, быть может, и не последует, я говорю о периодической кататонии, то имею в виду не отдельный случай, а самую болезнь, подобно тому как по поводу первого же приступа мании или меланхолии можно говорить о маниакально-депрессивном заболевании.
Больная Р. родилась в 1895 г. В 1920 г. у нее возникло речевое возбуждение, в связи с чем она была помещена в больницу Н. Там она плакала, пряталась под одеяло и говорила о какой-то своей сексуальной оплошности. Был поставлен диагноз истерической реакции. В 1922 г. она опять заболела, утверждала, что за ней следят, что ее гипнотизируют. Будучи помещена в больницу К., была здесь недоступна, не открывала глаз, считала, что ее сексуальные переживания всем заметны, слышала мужские шаги. Все это вновь было принято за истерическую реакцию. В 1923 г. ее опять пришлось стационировать в больницу К. Она заявила, что ее начальник вел себя порой необычно, что в трамвае на нее как-то странно поглядывали. В больнице сопротивлялась обследованию, гримасничала. На этот раз был поставлен диагноз шизофрении. Выписавшись через 3 месяца, больная уже не вернулась к своей профессии, а помогала матери по хозяйству. В 1924 г. вновь заболела и была помещена во Франсфуртскую клинику. При обследовании отвечала на вопросы крайне медленно, ответ ее был стереотипен: "Я не могу этого сказать". Больная растеряна, заторможена, застывает в несколько наклонной вперед позе, гримасничает, резко сопротивляется всяким попыткам изменить положение ее тела. Настроение колеблется между раздраженностью и ребячливой веселостью. Колебания наблюдаются и в психомоторной сфере: вслед за импульсивным возбуждением, в связи с которым больная спрыгивала с постели и громко хохотала, она вновь впадала в апатию и оставалась лежать с закрытыми глазами в постели. Затем ее перевели в больницу Н. где в 1925 г. она пришла в возбужденное состояние, пела, болтала, кричала, рвала белье. Через несколько месяцев она стала ступорозна, пряталась под одеяло. В 1926 г. у больной развился мутизм, она стала неопрятна; когда она сидела, голова свешивалась вниз. Кормить больную приходилось с ложки. В 1928 г. по-прежнему ступорозна, изо рта льется слюна. В 1929 г. внезапно вцепилась сестре в волосы, выкрикивала бессмысленные фразы. В 1930 г. возбуждение: непрерывно ругается и говорит, но совершенно бессвязно. В 1931 г. то приветлива и разговорчива, то бранится. В последующие годы снова апатия и недоступность. В 1937 г. зарегистрированы юмористические ответы. Когда в 1937 г. я вместе со Schwab исследовал ее, она спряталась под одеяло и лишь после долгих ласковых уговоров согласилась открыть глаза. На вопросы отвечала невпопад, отмечались неологизмы.
Ее сестра Элла родилась в 1892 г. В 1926 г. у нее возникло психомоторное возбуждение, вслед за которым последовала депрессия и крайняя подозрительность. В 1928 г. вновь возбуждение, в связи с чем поступила в больницу Н., где сначала наблюдалось двигательное и речевое возбуждение, а затем заторможенность и негативизм. Заторможенность доходила до ступора, но временами прерывалась состоянием возбуждения. В 1929 г. новая фаза возбуждения: больная возбуждена, кричит, наносит удары вокруг себя, врача не узнает, галлюцинирует. Затем снова выраженная заторможенность. За этим следует улучшение: поведение становится вполне нормальным. Больная держится спокойно, отвечает па вопросы правильно и дружелюбно. В связи с улучшением выписывается. В 1931 г. опять возбуждение, в связи с чем направляется во Франкфуртскую клинику. Больная застывает в одной позе, говорит со своеобразными вычурными оборотами. Иногда она начинает импульсивно выкрикивать отдельные слова, вслед за чем развивается тяжелое и длительное возбуждение. Больная катается в постели, принимая непристойные позы, кричит, жалуется, ее моторика угловата. Затем впадает в оцепенение, которое сменяется беспорядочным речевым возбуждением и скачкой мыслей. Переведенная в больницу Н., она приходит в состояние тяжелого возбуждения, делает театральные жесты, не узнает окружающих. В 1932 г. наблюдается состояние заторможенности, прерываемое лишь отрывочными высказываниями. Затем новый приступ возбуждения: производит у окна гимнастические движения, смеется и плачет одновременно. В 1933 г. лежит, преимущественно свернувшись клубком, в постели, производя ритмические движения. После этого опять период возбуждения, поведение нелепое (поймала мышь и проглотила ее живьем). В 1934 г. умерла в состоянии тяжелого возбуждения.
На этих примерах легко убедиться, насколько сильно отличаются гиперкинезы и акинезы периодической кататонии от состояний двигательного психоза. Они показывают также, что с повторением приступов дефект становится все отчетливее, а в исходе периодической кататонии обнаруживается аффективное оскудение. В более легких случаях отмечается некоторое эмоциональное уплощение, в тяжелых - выраженное изменение личности и прогрессирующее расстройство мышления.