Учение Клейста о шизофрениях
Kleist атипические формы не столь принципиально отличает от "типических", как это делаю я. Вследствие этого вместо термина "несистематические" шизофрении, которым я заменил термин "атипические", он предложил термин "экстенсивные" для обозначения тех форм, которые с клинической точки зрения часто выходят за обычные пределы и приобретают своеобразное развитие. Kleist продолжает выделять "прогрессивный психоз отношения", несмотря на то, что во многих случаях эта форма развивается в фантастическую картину. В тех же формах болезни, в которых я усматриваю несистематический характер, он старается найти такие отдельные симптомы, которые считает систематическими. Особенно же не согласен он с тем, что шизофазию в описании Kraepelin, да и самого Kleist я рассматриваю как несистематическую форму. Речевое расстройство при шизофрении имеет для Kleist принципиальное значение, так как это является центром его аргументации, согласно которой с точки зрения патологии мозга шизофрении могут быть поставлены в параллель с органическими психозами. Kleist вместе со своими учениками Fleischhacker и A. Schneider считает доказанным, что при шизофрении выступают истинные афазичекие симптомы, и сравнивает словесные неологизмы больных шизофренией с парафазиями при сенсорной афазии. По его мнению, при шизофрениях речевые расстройства лишь слабее и тоньше и только этим отличаются от более грубых органических нарушений. Расстройство мышления при шизофрениях Kleist также истолковывает с точки зрения патологии мозга. Он описывает преимущественно то нарушение, которое называет паралогическим мышлением, и локализует его в участке перехода затылочной доли к третьей височной извилине. Против этих взглядов было высказано много возражений, причем некоторые из противников Kleist были склонны к противоположной крайности, утверждая, что речевые расстройства при шизофрениях вообще нельзя считать подлинными, так как они более или менее преднамеренны. Kleist не оспаривает, что в этих случаях бывает и речевая манерность, не имеющая ничего общего с настоящими расстройствами речи, но в основном он видит в речевых нарушениях больных шизофренией результат органического расстройства, которое можно локализовать так же, как и афазию.
Я целиком присоединяюсь к мнению Kleist, что речевые нарушения у больных шизофренией, вообще говоря, являются подлинными расстройствами. Манерность здесь распознать, как правило, нетрудно уже вследствие се однообразия. Большинство речевых искажений при шизофрениях не имеет раз навсегда установленного характера; их форма меняется в зависимости от меняющихся обстоятельств и связей. Кроме того, и у этих больных можно обычно распознать, является ли данный неологизм непреднамеренным или умышленным. Особенно легко обнаружить у них речевые расстройства, ставя вопросы на испытание интеллекта. Большой заслугой Kleist является то, что он ввел "психологически-экспериментальное" исследование шизофрении. Задача здесь заключается не в том, чтобы показать наличие слабоумия (как предполагали некоторые); этим путем часто можно гораздо лучше ознакомиться с расстройствами мышления и речи больного, чем при помощи простой беседы с ним.
Если считать речевые нарушения при шизофрениях в основном "подлинными", т. е. органически обусловленными, то это еще не значит, что они родственны расстройствам при афазии. Этим также не решается вопрос, представляют ли собой шизофренные нарушения речи нечто самостоятельное или зависящее от расстройства мышления. В этом отношении Kraepelin был того же мнения, что и Kleist, поскольку термин "шизофазия" принадлежит ему и поскольку он решительно подчеркивал речевой характер расстройства. С другой же стороны, большее или меньшее количество речевых нарушений может зависеть от характера расстройства мышления. При различных формах шизофрении я обнаружил весьма различные формы расстройств мышления, в которых - также весьма по-разному - участвовала и речевая сторона. Возможно, что степень речевых изменений зависит от того, каков вид нарушения мышления. Из систематических форм шизофрении при экспансивной форме особенно заметно проявляется нарушение мышления, связанное с речевыми расстройствами.
Так как Kleist проводит параллель между расстройством речи со словесными новообразованиями и афазией с парафазиями, то это расстройство приобретает нечто систематическое и входит в состав систематических шизофрении, хотя бы некоторые их формы оказались "экстенсивными" в понимании Kleist. Совместно с Schwab он разъяснил, в каком смысле понимает шизофрении с речевыми нарушениями как систематические или как экстенсивные. В соответствии с этим рассматриваются и формы, сопровождающиеся расстройствами мышления и также подразделяемые на систематические и экстенсивные. В моей собственной классификации "инкогерентная" форма представляет собой самое тяжелое расстройство мышления среди всех систематических шизофрении. Несмотря на это, я отношу ее к парафренным формам, так как в ней воплощена и та форма, в которой галлюцинации выступают в степени, несвойственной никакой другой форме шизофрении.
Kleist и в других случаях всегда ищет органический церебральный субстрат. Так, например, свой прогрессивный аутопсихоз он сводит к разрушению области "самосознания", а прогрессивный соматопсихоз - к разрушению области "телесного Я". "Фантазиофрению" и еще решительнее "прогрессивный галлюциноз" он связывает с диэнцефалоном. Между шизофренными и делирантными галлюцинациями Kleist не видит принципиальной разницы, а полагает, что все различие состоит здесь лишь в сопутствующих факторах. Когда мне довелось представить ему свою классификацию картин болезни, оказалось, что наши формы в значительной части параллельны. Принципиальная же трудность состояла и до сих пор состоит в том, что в моих описаниях, основанных на клинических наблюдениях, решающим обстоятельством всегда являлся не какой-нибудь отдельный симптом, а некоторая их совокупность, игравшая в моих глазах роль синдрома и весьма затруднявшая отнесение его к определенным участкам мозга, как это делает Kleist для отдельных симптомов. Если прогрессивный аутопсихоз соответствует моей "экспансивной парафрении", то возникает вопрос, почему "аутопсихическое" расстройство всегда переходит в экспансивность (хотя это можно, пожалуй, объяснить психологически), а также почему эти больные в отличие от других больных шизофрениями столь горделиво выставляют напоказ свой бред величия и почему у них обнаруживается своеобразная форма расстройства мышления, при которой на передний план выступают речевые искажения. А если прогрессивный соматопсихоз Kleist соответствует "ипохондрической парафрении" моей классификации, то спрашивается, почему к соматопсихическим галлюцинациям всегда присоединяются голоса, которые не могут быть поставлены в связь с телесным Я, почему настроение этих больных в основном всегда понижено и почему им свойственна такая особая форма расстройства мышления, которая в беседе общего характера представляется как несосредоточенность и не поддается уточнению посредством исследования интеллекта.
Несмотря на эти возражения против церебропатологического толкования, в результате нашей многолетней совместной работы выяснилось, что обнаруженные мной в конечных состояниях синдромы клинически в основном соответствуют тем формам, которые имел в виду Kleist. В значительной степени совпали также наши представления о гебефрениях и кататониях, хотя вопрос о "периодической кататонии" вызвал некоторые дополнительные затруднения. Предложенную мной "проскинетическую" форму Kleist принял, истолковав ее с точки зрения патологии мозга в смысле утверждающей тенденции в противоположность отрицающему характеру негативистической кататонии. Выделенные мной в ряде работ "разговорчивую" и "неразговорчивую" формы Kleist поставил в связь с "бедной влечениями" кататонией своей классификации. В правильности этого я сомневаюсь лишь потому, что эту свою форму Kleist связывает с лобной долей головного мозга. Мои две формы к тому же не просто "бедны влечениями". Для "малоразговорчивой" кататонии характерна также стойкая и тяжелая галлюцинаторная отвлекаемость и инкогерентность мышления. При "разговорчивой" же кататонии обнаруживается также ряд других симптомов, даже более разительных, чем "бедность влечениями". Кроме того, я не знаю, действительно ли снижение импульсов соответствует здесь органическому повреждению лобной доли мозга, а также верно ли, как утверждает Kleist, что имеется связь между кататонической "малоразговорчивостью" и транскортикальной двигательной афазией. Во всяком случае внешне картина отвлекаемой галлюцинаторной кататонии совершенно иная.
С моим определением "периодической кататонии" Kleist условно соглашается и приводит ее в связь с предложенной им "итеративно-возбудимой кататонией", учитывая, таким образом, лишь гиперкинетический полюс. Что же касается "акинетической кататонии", то он причисляет ее к систематическим формам.
Я целиком присоединяюсь к мнению Kleist, что речевые нарушения у больных шизофренией, вообще говоря, являются подлинными расстройствами. Манерность здесь распознать, как правило, нетрудно уже вследствие се однообразия. Большинство речевых искажений при шизофрениях не имеет раз навсегда установленного характера; их форма меняется в зависимости от меняющихся обстоятельств и связей. Кроме того, и у этих больных можно обычно распознать, является ли данный неологизм непреднамеренным или умышленным. Особенно легко обнаружить у них речевые расстройства, ставя вопросы на испытание интеллекта. Большой заслугой Kleist является то, что он ввел "психологически-экспериментальное" исследование шизофрении. Задача здесь заключается не в том, чтобы показать наличие слабоумия (как предполагали некоторые); этим путем часто можно гораздо лучше ознакомиться с расстройствами мышления и речи больного, чем при помощи простой беседы с ним.
Если считать речевые нарушения при шизофрениях в основном "подлинными", т. е. органически обусловленными, то это еще не значит, что они родственны расстройствам при афазии. Этим также не решается вопрос, представляют ли собой шизофренные нарушения речи нечто самостоятельное или зависящее от расстройства мышления. В этом отношении Kraepelin был того же мнения, что и Kleist, поскольку термин "шизофазия" принадлежит ему и поскольку он решительно подчеркивал речевой характер расстройства. С другой же стороны, большее или меньшее количество речевых нарушений может зависеть от характера расстройства мышления. При различных формах шизофрении я обнаружил весьма различные формы расстройств мышления, в которых - также весьма по-разному - участвовала и речевая сторона. Возможно, что степень речевых изменений зависит от того, каков вид нарушения мышления. Из систематических форм шизофрении при экспансивной форме особенно заметно проявляется нарушение мышления, связанное с речевыми расстройствами.
Так как Kleist проводит параллель между расстройством речи со словесными новообразованиями и афазией с парафазиями, то это расстройство приобретает нечто систематическое и входит в состав систематических шизофрении, хотя бы некоторые их формы оказались "экстенсивными" в понимании Kleist. Совместно с Schwab он разъяснил, в каком смысле понимает шизофрении с речевыми нарушениями как систематические или как экстенсивные. В соответствии с этим рассматриваются и формы, сопровождающиеся расстройствами мышления и также подразделяемые на систематические и экстенсивные. В моей собственной классификации "инкогерентная" форма представляет собой самое тяжелое расстройство мышления среди всех систематических шизофрении. Несмотря на это, я отношу ее к парафренным формам, так как в ней воплощена и та форма, в которой галлюцинации выступают в степени, несвойственной никакой другой форме шизофрении.
Kleist и в других случаях всегда ищет органический церебральный субстрат. Так, например, свой прогрессивный аутопсихоз он сводит к разрушению области "самосознания", а прогрессивный соматопсихоз - к разрушению области "телесного Я". "Фантазиофрению" и еще решительнее "прогрессивный галлюциноз" он связывает с диэнцефалоном. Между шизофренными и делирантными галлюцинациями Kleist не видит принципиальной разницы, а полагает, что все различие состоит здесь лишь в сопутствующих факторах. Когда мне довелось представить ему свою классификацию картин болезни, оказалось, что наши формы в значительной части параллельны. Принципиальная же трудность состояла и до сих пор состоит в том, что в моих описаниях, основанных на клинических наблюдениях, решающим обстоятельством всегда являлся не какой-нибудь отдельный симптом, а некоторая их совокупность, игравшая в моих глазах роль синдрома и весьма затруднявшая отнесение его к определенным участкам мозга, как это делает Kleist для отдельных симптомов. Если прогрессивный аутопсихоз соответствует моей "экспансивной парафрении", то возникает вопрос, почему "аутопсихическое" расстройство всегда переходит в экспансивность (хотя это можно, пожалуй, объяснить психологически), а также почему эти больные в отличие от других больных шизофрениями столь горделиво выставляют напоказ свой бред величия и почему у них обнаруживается своеобразная форма расстройства мышления, при которой на передний план выступают речевые искажения. А если прогрессивный соматопсихоз Kleist соответствует "ипохондрической парафрении" моей классификации, то спрашивается, почему к соматопсихическим галлюцинациям всегда присоединяются голоса, которые не могут быть поставлены в связь с телесным Я, почему настроение этих больных в основном всегда понижено и почему им свойственна такая особая форма расстройства мышления, которая в беседе общего характера представляется как несосредоточенность и не поддается уточнению посредством исследования интеллекта.
Несмотря на эти возражения против церебропатологического толкования, в результате нашей многолетней совместной работы выяснилось, что обнаруженные мной в конечных состояниях синдромы клинически в основном соответствуют тем формам, которые имел в виду Kleist. В значительной степени совпали также наши представления о гебефрениях и кататониях, хотя вопрос о "периодической кататонии" вызвал некоторые дополнительные затруднения. Предложенную мной "проскинетическую" форму Kleist принял, истолковав ее с точки зрения патологии мозга в смысле утверждающей тенденции в противоположность отрицающему характеру негативистической кататонии. Выделенные мной в ряде работ "разговорчивую" и "неразговорчивую" формы Kleist поставил в связь с "бедной влечениями" кататонией своей классификации. В правильности этого я сомневаюсь лишь потому, что эту свою форму Kleist связывает с лобной долей головного мозга. Мои две формы к тому же не просто "бедны влечениями". Для "малоразговорчивой" кататонии характерна также стойкая и тяжелая галлюцинаторная отвлекаемость и инкогерентность мышления. При "разговорчивой" же кататонии обнаруживается также ряд других симптомов, даже более разительных, чем "бедность влечениями". Кроме того, я не знаю, действительно ли снижение импульсов соответствует здесь органическому повреждению лобной доли мозга, а также верно ли, как утверждает Kleist, что имеется связь между кататонической "малоразговорчивостью" и транскортикальной двигательной афазией. Во всяком случае внешне картина отвлекаемой галлюцинаторной кататонии совершенно иная.
С моим определением "периодической кататонии" Kleist условно соглашается и приводит ее в связь с предложенной им "итеративно-возбудимой кататонией", учитывая, таким образом, лишь гиперкинетический полюс. Что же касается "акинетической кататонии", то он причисляет ее к систематическим формам.