Костный мозг


Анатомия. Костномозговая ткань выполняет полости длинных трубчатых костей, ограниченные substantia compacta, а также ячейки в губчатом веществе всех остальных костей.

Костный мозг делится на красный (деятельный) и желтый, или жировой (недеятельный).

У зародыша и у новорожденного костный мозг красный. Замена красного костного мозга жировым начинается с первого года жизни, в трубчатых костях несколько раньше, чем в плоских. Заканчивается этот процесс к 14 годам.

Между красным и желтым костным мозгом нет резкой границы: при микроскопическом исследовании обнаруживают жировые клетки в красном костном мозгу, а в желтом - участки миелоидной ткани, свойственной красному.

Количество костного мозга равно в среднем 4,6% веса тела, причем в норме у человека имеется приблизительно равное количество красного и желтого мозга. Так, у взрослого здорового человека весом 60 кг на костный мозг приходится около 2600 г. Таким образом, активного - красного костного мозга у него имеется около 1300 г.

Количество деятельного костного мозга зависит от возраста (к старости оно уменьшается) и от пола. У женщин деятельного костного мозга при прочих равных условиях меньше, чем у мужчин. С возрастом красный мозг заменяется жировым начиная с дистальных отделов. Особенно это выражено в возрасте после 50-55 лет. При этом костный мозг становится слизистым, желатинозным. Таким же бывает он при длительных истощающих болезнях. При усиленном кроветворении красный костный мозг распространяется на территорию, ранее занимаемую жировым мозгом, продвигаясь от проксимального эпифиза по диафизу. Чем резче увеличивается энергия эритропоэза (образования эритроцитов), тем резче выражен красный цвет костного мозга. Чем больше энергия образования белых кровяных телец, тем серее его цвет. При преобладании молодых, недифференцированных клеток в костном мозгу цвет его серо-красный, при преобладании зрелых нейтрофилов - желтоватый.

В костномозговой ткани различают две основные составные части: 1) ретикулярную систему с ее волокнами и ядрами и 2) находящиеся в петлях стромы свободные клетки. Строма представляет собой, по-видимому, гистиоцитарный синцитий, обладающий способностью к фагоцитозу. Жировые клетки костного мозга происходят из ретикулярных клеток. Между ними встречаются эмбриональные клетки, сохраняющие способность к кроветворению. Свободными клетками костного мозга являются кровяные клетки и их родоначальники; красный костный мозг в основе состоит из этих клеток. Элементы эритропоэза, гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза расположены в костном мозгу более или менее равномерно. Эритробласты лежат кучками.

В костном мозгу некоторые авторы находили и лимфатическую ткань в виде так называемых костномозговых лимфатических узлов. Но наличие их не всеми признается. Знаток этого вопроса Гельман отрицал их наличие у взрослого здорового человека. Он объяснял эти находки тем, что исследованию подвергался костный мозг умерших, страдавших при жизни теми или иными заболеваниями.

Для решения этого вопроса Pop исследовал костный мозг (грудины, ребра, бедра) здоровых людей, погибших от несчастных случаев. У 3 из 5 исследованных он нашел в костном мозгу лимфатические узелки с четко выраженным зародышевым центром. Pop считает возможным видеть в них свойственные нормальному костному мозгу образования.

Особенностью кровообращения в костном мозгу является обилие и ширина венозных капилляров (синусоидов). Этим обусловливается медленный ток крови по ним. Стенки синусоидов очень тонки, и белые кровяные тельца легко проникают через них из пульпы костного мозга в просвет синусоидов. Считается, что костный мозг не имеет лимфатических сосудов. Нервные волокна входят в костный мозг главным образом с артериями. Фоа путем раздражения дистального конца седалищного нерва и ганглиев симпатической системы удалось доказать способность костномозговой ткани сокращаться. Сокращение это, похожее до некоторой степени на сокращение селезенки, происходит за счет капилляров синусов и сопровождается поступлением в ток крови кровяных клеток.

Хюггенс в эксперименте обнаружил, что температура в костномозговых полостях конечностей ниже, чем температура в костях туловища. Он считал, что замена клеточного мозга жировым в трубчатых костях связана с этим явлением. При вызванном им повышении температуры в конечностях животного наблюдалось развитие красного костного мозга в них.

Прежде считали, что костный мозг не обладает чувствительностью. Это подтверждалось большим опытом прижизненной пункции грудины, при которой болезнен только прокол периоста, а боли при входе иглы непосредственно в губчатое вещество исследуемый не ощущает. Однако при насасывании в шприц содержимого костномозговой полости исследуемые часто жалуются на неприятные ощущения, отдающие в область обоих плечевых суставов. Наличие нервов в костном мозгу было показано Дювернеем и Люшка. А. Я. Ярошевскому удалось показать в эксперименте на кошках, что в костномозговой полости имеются афферентные окончания, чувствительные к очень небольшим концентрациям различных веществ (никотин, цианиды, ацетилхолин, адреналин), к повышению давления в костномозговой полости и к болевым раздражениям. Все указанные воздействия вызывали рефлекторное повышение артериального давления и возбуждение дыхания, а болевое раздражение - и двигательное возбуждение животного.

В 1868 г. Нейман ввел представление о костном мозге как об органе, но только с начала XX столетия начинают появляться работы, посвященные изучению клеточного его состава в качественном и в количественном отношении (дифференциальный подсчет).

Впервые Воловник в 1905 г. исследовал костный мозг умерших от различных заболеваний. В мазках он исследовал соотношение ядросодержащих клеток эритроцитарного и лейкоцитарного ряда. По его данным, эритробласты составляют 0,6-5,6% всех клеток, имеющих ядра.

Позднейшие работы показывали все больший и больший процент эритробластов: 10% - Лоссен, 36% - Шиллинг, 50% - Дамешек.

Эти авторы подсчитывали количество ядерных элементов в 1 мм3 костного мозга. По Лоссену, оно равнялось 270 000-1 000 000. По Айзексу - 900 000-1 000 000.

Однако исследования костного мозга по методу Аринкина показали недостаточность и ошибочность суждения о клеточном составе его по секционным данным, потому что ядерные клетки костного мозга чрезвычайно чувствительны. Немедленно после смерти и в атональном периоде они быстро меняют свою форму и способность окрашиваться. Кроме того, состав клеток костного мозга претерпевает изменения в связи с болезнью, приведшей больного к смерти.

Тщательный подсчет числа клеточных элементов при пункции грудины показал, что количество их в костном мозгу относительно меньше, чем по данным посмертного исследования.

Нормальная и патологическая физиология. Как проникают готовые элементы крови из очагов кроветворения в кровеносные сосуды? Стенка кровеносных сосудов покрыта очень тонкой сплошной мембраной, представляющей собой гистиоцитарный синцитий. Лейкоциты, образующиеся вне сосудов, при созревании приобретают способность к амебоидному движению, благодаря чему проникают через эту мембрану. Эритроциты же образуются в расширениях капилляров костного мозга - в так называемых синусоидах - из эндотелиальных элементов их стенки и, когда достигают известной степени зрелости, вымываются током крови.

Мегакариоциты посылают псевдоподии через сосудистую стенку в синусоиды. Отсюда они легко увлекаются током крови в легочные капилляры, где они легко застревают и, по всей вероятности, разрушаются. Поэтому в каждом нормальном легком можно найти занесенные туда ядра мегакариоцитов.

Имеются определенные данные о том, что выход элементов из костного мозга, а в известной степени и созревание клеток находятся под контролем нервных и гуморальных влияний.

До настоящего времени не ясно, почему зрелые элементы выходят из костного мозга в сосуды. Старое представление о том, что причиной этого является нарушение синцитиальных связей, уже не может нас удовлетворить.

Предполагают, что костный мозг принимает участие в образовании белков плазмы крови. Основанием к этому утверждению послужила наблюдавшаяся при миеломатозе гиперпротеинемия.

Костный мозг чрезвычайно чувствителен и реагирует на разнообразные влияния. Очаги эритропоэза, гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза разбросаны по всему костному мозгу. В одних случаях все они одинаково отвечают на то или иное раздражение, в других - раздражение действует главным образом на то или другое звено этой системы. Такие раздражители, как гемолиз (например, при гемолитической желтухе), кровопускание, недостаток кислорода (подъем на высоты), усиливают эритропоэз и поступление эритроцитов в кровь (эритроцитоз). Чрезмерно сильные раздражители инфекционного (сепсис) или токсического (бензол) характера могут вызвать торможение или даже паралич эритропоэза - анемию апластического характера.

Некоторые раздражители, например пневмококковая инфекция, усиливают обычно гранулоцитопоэз и поступление лейкоцитов (нейтрофилов) в кровь, вызывая лейкоцитоз. Но тот же пневмококк, если он оказывается чрезвычайно вирулентным для данного больного, может вызвать торможение гранулоцитопоэза и уменьшение поступления нейтрофилов в кровь - лейкопению.

Лекарственные вещества - пирамидон, различные сульфаниламиды, препараты из группы сальварсановых - у особо чувствительных лиц могут вызвать снижение количества гранулоцитов вплоть до полного угнетения гранулоцитопоэза в костном мозгу.

В отдельных случаях агранулоцитозы могут быть связаны с образованием в организме специальных антител, ведущих к склеиванию и последующему разрушению лейкоцитов.
Е. Фрейфельд выявила при помощи специальной окраски резкие изменения протоплазмы клеток лейкоцитарного ряда в костном мозгу в течение инфекции (при окраске по Фрейфельд протоплазма оказывается выполненной синевато-лиловыми зернами).

Всякое усиление энергии кроветворения выражается наряду с гиперплазией клеточных элементов гиперемией - увеличенным кровенаполнением сосудов костного мозга. Гиперемия и гиперплазия, происходящие в замкнутом костном пространстве, вызывают набухание костномозговой ткани. Возможно, что одновременно происходит и набухание надкостницы.

В подобных случаях исследуемые обычно ощущают боль при перкуссии над плоскими костями (грудина, ребро). Еще более отчетливо выявляется болезненность при давлении на кости - плоские и короткие, в частности на грудину, на костную часть ребра (особенно верхних ребер в подмышечной области), на тело большеберцовой кости, при сдавливании двумя пальцами ключицы.

При лейкозах, болезни Аддисон-Бирмера иногда простое выслушивание больного стетоскопом (особенно металлическим) причиняет ему резкую, часто непереносимую, боль (при выслушивании сердца в области грудной кости).

Полезно оценивать степень этой болезненности как симптом большей или меньшей реакции со стороны костного мозга. Болезненность слабо положительна (+), когда больной указывает на нее в ответ на соответствующий вопрос, положительна (++), если больной сам заявляет об этой болезненности, резко положительна (+++), когда больной отстраняет давящую руку и заявляет о боли.

Подобный болевой феномен можно получить, пользуясь поверхностным уколом булавкой. Если наносить уколы на кожу, начиная с живота снизу вверх, можно отметить, что над грудиной исследуемый ощущает четкую болезненность. Ощущается боль также при уколах кожи над костной частью ребер. Этот же феномен получается и при уколах над planum tibiae, проксимальным эпифизом большеберцовой кости, над чашечкой, ключицами и т. д. Этот симптом описан Л. Н. Шапошниковой. При повышении активности костного мозга над данными костями усиливается не только болевая чувствительность, но и температурная (тепловая, холодовая).

Методы исследования. Пункция костного мозга. Стернальная пункция, предложенная в 1927 г. М. И. Аринкиным, позволяет исключительно простым и безопасным способом получить ясное представление о том, что делается в костном мозгу. В каждый момент мы можем установить, как происходит кроветворение, какова интенсивность созревания кровяных клеток в костном мозгу и как костный мозг выбрасывает эти клетки в кровоток.

Пункция грудины по Аринкину дала возможность прижизненно изучать цитологию костного мозга, динамику его изменений при различных воздействиях, устанавливать несоответствие между состоянием костного мозга и составом периферической крови.

Пункция грудины, разработанная М. И. Аринкиным, побудила хирургов заняться практическими и теоретическими вопросами внутрикостного введения крови, лекарственных, анестезирующих веществ.

В настоящее время накопился большой опыт введения лекарственных веществ в костный мозг. Введение в костномозговой канал изотонических растворов соли не вызывает боли и, наоборот, при введении гипертонических растворов возникает чрезвычайно сильная боль.
Только исторический интерес представляет теперь предложенная в 1910 г. Гедини трепанация особым трепаном большеберцовой кости и грудины с целью получения костного мозга.

Метод Аринкина состоит в следующем: производят местную анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в области рукоятки грудины. Затем иглой диаметром 1-1,5 мм (обязательно с мандреном), плотно подогнанной к шприцу "Рекорд", делают укол. М. И. Аринкин предлагал пользоваться иглой для спинномозговой пункции.

Можно пользоваться иглой Бира, укороченной наполовину. Она должна быть хорошо отточена и иметь короткое острие. При проколе наружной пластинки кости лучше наклонить иглу под углом 45°. Этим избегается возможность прокола грудной кости насквозь.
 
При сравнительно сильном давлении после прокола передней стенки грудины возникает вполне отчетливое ощущение хруста. Затем игла упирается в заднюю стенку грудины и исследующий ощущает сопротивление, которое является показателем того, что острый конец иглы находится в губчатом веществе. Мандрен извлекают, на иглу насаживают шприц "Рекорд". Движением поршня кверху насасывают костный мозг в требуемом количестве.

Врачи, которые применяют пункцию грудины, знают, что болезнен только прокол кожи и немного - прокол периоста; прокол же кости едва чувствителен. Своеобразное тянущее ощущение в грудине возникает при аспирации пунктата и усиливается при энергичном насасывании.

Следует указать, что при насасывании больших количеств, т. е. больше 0,5-1 мл, получаемый костный мозг бывает сильно разведен кровью. Чем больше получено "массы", тем более выражено это разведение. При насасывании в шприц не более 0,3-0,5 мл мы получаем пригодный для подсчета костный мозг.

М. И. Аринкин предложил производить пункцию в области рукоятки грудины. Предложена также пункция тела грудины на уровне III-IV ребра. В этой области передняя стенка кости тонка, губчатое вещество мелкоячеисто. Здесь наиболее выражена болезненность при давлении и имеется возможность найти пунктат, наиболее правильно характеризующий изменения костного мозга.

Уинтроб также рекомендует производить пункцию не в области рукоятки грудины, а в верхней трети ее тела (на уровне II-III ребра) потому, что в костном мозгу рукоятки жир встречается чаще и в большем количестве.

М. Я. Арьев предложил применение подвижной пластинки предохранителя, дающей возможность продвигать иглу только на определенную глубину.

И. А. Кассирский предложил иглу со щитком. Конструкция его прибора дает полную гарантию безопасности пункции и позволяет ввести исследование костного мозга в широкую врачебную практику.

А. Иванов, имеющий большой опыт пункции грудины у детей, рекомендует производить пункцию грудины с наклоном шприца в 35-45°. Он пунктирует между I и II или между II и III ребром и не пользуется щитком. Шприц берется с тонкой и острой иглой. Автор рекомендует проходить наружную костную пластинку, производя вращательные движения иглой, "ввинчивать" иглу. Следует отметить, что такие вращательные движения возможны только совершенно новой, незаржавленной иглой. При малейшей ржавчине игла при "ввинчивании" может сломаться, в особенности в случае пункции грудины у лиц пожилого возраста.

Кроме пункции грудины, применяется и пункция подвздошной кости, предложенная О. Д. Болдыревой и М. С. Макаровым. Прокол иглой Бира производится на 1 см кзади от передней ости. Рекомендуется производить предварительно анестезию 0,5-2% раствором новокаина. Многие авторы обходятся и без обезболивания.

Следует отметить, что у пожилых людей ввиду облитерации костномозговых полостей при пункции подвздошной кости можно не получить костного мозга (у 5 из 90 больных).

Из пунктата делают мазки, которые окрашиваются по методу Романовского-Гимза.

При приготовлении мазка из ткани костного мозга сферические клетки распластываются по стеклу. Несмотря на это, картина костного мозга получается вполне четкая. Лучше она выявляется при пользовании методикой Деэтьена. Для этого приготавливают 1% агар на физиологическом растворе. Перед опытом агар разливают по предметному стеклу и дают ему застыть. Затем из застывшего агара вырезывают квадраты площадью несколько меньшей, чем покровное стекло. На покровное стекло наносят каплю пунктата костного мозга (или крови). Стекло вниз каплей кладут на квадратик агара и помещают в теплое место (например, термостат). Через 15-20 минут под покровное стекло подливают 1% раствор осмиевой кислоты, которая фиксирует кровь на стекле. Покровное стекло снимают, промывают водой и готовый препарат окрашивают по Романовскому. Метод приготовления препарата по Деэтьену показывает наиболее хорошо структуру клетки. Клетка как бы имеет третье измерение.

Дифференциальный подсчет клеток пунктата грудины, принятый сейчас во всем мире, предполагает, что костный мозг во всех областях имеет одинаковый состав. Это подтверждается сопоставлением подсчета клеток в пунктате грудины и подвздошной области. Стасни и Хиггинс подсчитывали состав клеток в препаратах - отпечатках грудины, ребер, позвонков и находили примерно одинаковые соотношения.

Общее количество клеточных элементов в костном мозгу (при исследовании пунктата грудины) бывает различным. Прямой подсчет дает цифру от 23 000 до 223 000 ядерных элементов в 1 мм3 пунктата. Значительные колебания количества ядерных элементов в пунктате костного мозга зависят, во-первых, от большей или меньшей примеси крови к массе мозга. Как уже указывалось, для подсчета элементов костного мозга нужно набирать минимальное количество костномозговой массы - не больше 0,5 мл. Во-вторых, количество получаемых ядросодержащих элементов (эритробластов, лейкоцитов разной зрелости, разной формы, мегакариоцитов) зависит от активности пунктируемого участка костного мозга в данный момент.

Если взято малое количество пунктата, следует считать 250 000 ядерных элементов в 1 мм3 пунктата высшей границей нормы, 50 000 - нижней ее границей. При патологических состояниях имеются большие колебания. У детей костный мозг значительно богаче ядерными форменными элементами, чем у взрослых.

Тщательные вычисления З. Р. Зейц показали, что при подсчете формулы клеточных элементов пунктата неизбежны ошибки; они особенно выявляются при подсчете более редко встречающихся элементов (особенно мегакариоцитов). Для сведения ошибки к возможному минимуму необходимо приготовлять возможно более тонкие мазки и подсчитывать не менее 1000 элементов.

Подсчет отдельных форм ядросодержащих элементов пунктата костного мозга дает возможность сопоставить их процентные соотношения в виде миелограммы.

В литературе имеется свыше сорока нормальных миелограмм, приведенных разными авторами. Мы приводим миелограмму основоположника пункции костного мозга М. И. Аринкина, миелограмму его ученика - В. Б. Фарбера, Г. А. Алексеева, двух авторитетных гематологов Запада - Рора и Лейтнера.

Анализ цифр, опубликованных различными авторами, показывает, что они довольно однородны и что ими следует пользоваться при исследовании пунктатов костного мозга.

Возможна и более подробная парциальная миелограмма, где "кривые созревания" определяются по процентному содержанию форм различной зрелости, причем все элементы данного ряда принимают за 100%. Например, вычисляют процент проэритробластов, базофильных, полихроматофильных и ортохромных эритробластов, а сумму всех их принимают за 100.

Интересно, что пунктаты костного мозга применяются и для целей бактериологической диагностики. Установлено, что посев пунктата дает в случаях брюшного тифа в два раза чаще положительный результат, чем одновременно произведенный посев крови из вены.



Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: