Профилактика описторхоза
Вклад ученых в освещение вопросов патогенеза, патоанатомии, клиники и лечения описторхоза является определяющим. Основные достижения врачей в этом направлении подробно изложены в монографических сводках разных лет. Следует отметить Материалы межобластной научно-практической конференции по проблеме «Описторхоз человека», где собраны свыше 100 работ, посвященных вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения, профилактики описторхоза и сочетанных с ним заболеваний.
Существенный вклад в изучение патологии, патогенеза и клиники при описторхозе внесли Н. А. Зубов, Н. Н. Плотников, Р. М. Ахрем-Ахремович, М. Э. Винников, Н. Н. Озерецковская. Как установлено, основными патогенетическими факторами при описторхозе являются механический, аллергический, нейрогенный и вторично инфекционный, которые тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Ведущим фактором по современным представлениям следует считать аллергическую перестройку организма, возникающую в результате сенсибилизации его продуктами обмена и распада гельминтов, а также аутосенсибилизации продуктами распада собственных тканей. Аллергическая реакция наиболее выражена в ранней (острой) фазе заболевания.
Описторхоз отягощает течение ряда сопутствующих заболеваний: бронхиальной астмы, язвы желудка, болезни Боткина и др., а также способствует формированию хронического брюшнотифозного бактерионосительства. К настоящему времени накоплены убедительные данные о связи описторхоза с первичным раком печени и поджелудочной железы.
Комплекс мер по борьбе с описторхозом и его профилактике должен включать следующие основные направления: 1) выявление очагов описторхоза, выявление и лечение больных в очагах; 2) проведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения в очагах; 3) дегельминтизацию домашних плотоядных животных; 4) охрану окружающей среды от фекального загрязнения; 5) обеззараживание карповой рыбы, инвазированной метацеркариями описторхисов; 6) борьбу с промежуточными хозяевами описторхисов и свободноплавающими личиночными стадиями паразита.
Выявление очагов описторхоза. Выявление и лечение больных. Обследование населения (местного и приезжего) в населенных пунктах целесообразно проводить с помощью эпидемиолого-социологической анкеты, построенной по типу вопросника; при этом различные варианты ответов кодируются на специальных картах и затем обрабатываются на ЭВМ. В небольших однородных поселках сельского типа (с населением до 3000- 5000 человек) целесообразно обследовать каждое 5-е домовладение, что обеспечивает приблизительно 20% выборку. В больших городах (например, бурно растущих нефте-газодобывающих центрах Западной Сибири) проводится двухступенчатое выборочное обследование. Единицей отбора первой ступени являются районы города, имеющие различный этап застройки, единицей отбора второй ступени (внутри районов) - каждые 10-20-е домовладения или приравненные к ним квартиры в многоквартирных домах. При этом обследуются все группы населения (по возрасту, профессиям и т.д.). Выявление инвазированных описторхозом при массовых обследованиях проводится копроовоскопически по методу Като (или его количественной модификацией) или Калантарян. Можно использовать и метод осаждения, предложенный для диагностики описторхоза и других трематодозов Ю. А. Березанцевым и Ф. И. Межазакисом.
В последние годы успешно испытаны методы иммунодиагностики описторхоза.
При установлении очага описторхоза на изучаемой территории обязательно проводят обследование кошек по методу неполного гельминтологического вскрытия по К. И. Скрябину; исследование промежуточного хозяина - наличие популяций В. inflata в водоемах и степень инвазированности моллюсков партенитами и церкариями О. felineus, определяемой сочетанием 2 методов: прижизненной диагностики и компрессионного; обследование дополнительных хозяев - местных видов рыб семейства карповых на наличие метацеркариев описторхисов и, наконец, определяют степень загрязненности различных объектов внешней среды яйцами описторхисов по методу Н. В. Романенко.
В 1962 г. Н. Н. Плотников испытал в качестве противоописторхозного препарата 1,4-бистрихлорметилбензол (гексахлорпараксилол, хлосил), применявшийся до этого при лечении фасциолеза животных. В последние годы была предложена и успешно испытана в клинических условиях трехдневная схема назначения хлоксила, сочетающая сравнительно высокую эффективность и малую токсичность. Вопросы клиники описторхоза, его диагностики и лечебной тактики изложены в «Методических указаниях по борьбе с описторхозом, клонорхозом и дифиллоботриозом» и ряде методических документов, созданных в Тюменском НИИ краевой инфекционной патологии.
Санитарное просвещение в очагах. Санитарно-просветительная работа среди населения в очагах должна проводиться в сочетании с лечебными мероприятиями, при этом пролеченные больные значительно лучше усваивают правила профилактики описторхоза, а это в свою очередь предохраняет их от возможных реинвазий и необходимости проведения повторных курсов лечения.
Практический опыт, однако, показывает сложность и часто малую эффективность применяемых в настоящее время методов санитарного просвещения. В Западной Сибири в разные годы были опробованы следующие методы: распространение памяток среди вновь прибывших; индивидуальные беседы с применением фланеграфа и демонстрацией живых описторхисов и препаратов тканей рыб с метацеркариями паразита; беседы в семьях с небольшими (по 3-6 человек) группами людей; чтение лекций в клубах и учреждениях; выступление по радио; демонстрация кинофильма «Опасное угощение».
В крупных населенных пунктах с интенсивной миграцией, находящихся в зонах нового экономического освоения, санитарное просвещение должно играть роль «профилактической прививки», т. е. должно в наикратчайший срок охватывать прибывающих в очаг и носить обязательный характер. Санитарно-просветительные мероприятия необходимо начинать с пунктов набора рабочих и служащих и продолжать по всем дальнейшим пунктам контакта с ними: гидро- и аэропорты, вокзалы, гостиницы, паспортные столы, отделы кадров и т. д., что обеспечивает максимальную информативность населения и непрерывность работы с ним. Большое значение должно предаваться индивидуальным беседам с небольшими группами населения в семьях во время подворных обходов при эпидемиологических обследованиях. Эффективность таких бесед высока. Контрольные опросы, проведенные через 20 дней, показали, что 72% опрошенных усвоили меры предупреждения инвазии. Наибольшую же эффективность дают индивидуальные беседы с больными во время лечения. Контрольные опросы, проведенные через год, показали, что 92% леченых больных не употребляют необезвреженной рыбы.
Существенным моментом в беседах с населением имеет наглядная демонстрация описторхисов и метацеркариев паразита.
Эффективность массовых санитарно-просветительных мероприятий (лекции, беседы, демонстрации кинофильма), как правило, не высока, порядка 20-60%.
Обеззараживание рыбы. Большое значение в профилактике описторхоза имеет правильная обработка рыбы, употребляющейся для питания. По данным Г. К. Петрушевского и О. Н. Бауэра, в крупных язях при температуре-8-12°С метацеркарии гибнут через 17-20 дней. Замораживание язей массой до 1 кг в естественных условиях вызывает гибель метацеркариев через 20-30 дней; замораживание при - 30° С - через 6 ч, при - 40° С - через 3 ч. Доказано, что при стоповом посоле мелкой рыбы (при концентрации соли 15%) гибель метацеркариев наступает через 3-5 сут, а в крупной рыбе (массой до 1 кг)-через 10 сут. Опытами Н. Н. Плотникова, Л. К, Зерчанинова и А. И. Шумиловой было доказано, что при горячем копчении метацеркарии в тканях рыб погибают.
Частым источником заражения людей в очагах является вяленая рыба, являющаяся к тому же обычным продуктом, пересылаемым за пределы очага (родственникам, знакомым и т.д.). Рекомендуется карповую рыбу размером до 25 см вялить не менее 3 нед после 2-3-дневного посола, из расчета 12-14% соли на массу рыбы.
Рыба тщательно проваренная, прожаренная (в пластованном виде в течение не менее 20 мин), а также рыбные консервы не держат жизнеспособных метацеркариев.
Вопросы борьбы с промежуточным хозяином. Изучение возможностей борьбы с В. inflata началось сравнительно недавно. Было испытано моллюскоцидное действие хлорида натрия и солей бария. Эти работы носили предварительный характер. Планомерные поиски возможностей борьбы с битиниями начались с 1968 г. Было показано, что наивысшей моллюскоцеркарицидной активностью и избирательностью для прочих гидробионтов обладают салициланилиды, в частности трихлор-производные и дихлорпроизводные. Высокоэффективными моллюскоцидами по отношению к переднежаберным моллюскам оказались, в частности, фенасал и его натриевая соль, известные как безвредные для человека и животных широко применяемые антигельминтные препараты.
Как показали многочисленные исследования, успешному применению моллюскоцидов и получению стойкого эпидемиологического эффекта способствуют эколого-биологические особенности В. inflata, в частности локальное распространение моллюсков и приуроченность биотопов с инвазированными моллюсками к населенным пунктам, что существенно облегчает проведение обработок и контроль за ними. Было отмечено, что воздействие на популяции моллюсков (прежде всего инвазированных особей) приводит к заметному и стойкому снижению риска заражения дополнительного хозяина. Применение моллюскоцидов в конце летнего сезона, когда биотопы битиний отшнурованы от русла реки и изолированы, не приводит к ощутимым сдвигам в биоценозах, так как активная миграция моллюсков в пойме практически отсутствует, восстановление численности популяций В. inflata в обработанных биотопах происходит медленными темпами - за 5-7 лет, что исключает необходимость частых повторных обработок.
Заслуживает внимание разработка методов борьбы с инвазией путем «оздоровления» популяции моллюсков. Было доказано, что низкие концентрации салициланилидов (порядка 0,01 мг/л), сублетальные для неинвазированных В. inflata, оказываются летальными для особей гиперинвазированных партенитами О. felineus, что ведет к выклиниванию из популяций таких особей, т. е. к общему «оздоровлению» популяций. Кроме того, эти соединения дают сильный церкарицидный эффект, оказывая губительное воздействие на церкариев гельминта.
Актуальной является разработка биологических мер борьбы с моллюсками, прежде всего с помощью экстрактов растений, токсичных для В. inflata, а также борьбы с партенитами О. felineus с использованием конкурентных взаимоотношений между партенитами трематод разных видов.
Существенный вклад в изучение патологии, патогенеза и клиники при описторхозе внесли Н. А. Зубов, Н. Н. Плотников, Р. М. Ахрем-Ахремович, М. Э. Винников, Н. Н. Озерецковская. Как установлено, основными патогенетическими факторами при описторхозе являются механический, аллергический, нейрогенный и вторично инфекционный, которые тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Ведущим фактором по современным представлениям следует считать аллергическую перестройку организма, возникающую в результате сенсибилизации его продуктами обмена и распада гельминтов, а также аутосенсибилизации продуктами распада собственных тканей. Аллергическая реакция наиболее выражена в ранней (острой) фазе заболевания.
Описторхоз отягощает течение ряда сопутствующих заболеваний: бронхиальной астмы, язвы желудка, болезни Боткина и др., а также способствует формированию хронического брюшнотифозного бактерионосительства. К настоящему времени накоплены убедительные данные о связи описторхоза с первичным раком печени и поджелудочной железы.
Комплекс мер по борьбе с описторхозом и его профилактике должен включать следующие основные направления: 1) выявление очагов описторхоза, выявление и лечение больных в очагах; 2) проведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения в очагах; 3) дегельминтизацию домашних плотоядных животных; 4) охрану окружающей среды от фекального загрязнения; 5) обеззараживание карповой рыбы, инвазированной метацеркариями описторхисов; 6) борьбу с промежуточными хозяевами описторхисов и свободноплавающими личиночными стадиями паразита.
Выявление очагов описторхоза. Выявление и лечение больных. Обследование населения (местного и приезжего) в населенных пунктах целесообразно проводить с помощью эпидемиолого-социологической анкеты, построенной по типу вопросника; при этом различные варианты ответов кодируются на специальных картах и затем обрабатываются на ЭВМ. В небольших однородных поселках сельского типа (с населением до 3000- 5000 человек) целесообразно обследовать каждое 5-е домовладение, что обеспечивает приблизительно 20% выборку. В больших городах (например, бурно растущих нефте-газодобывающих центрах Западной Сибири) проводится двухступенчатое выборочное обследование. Единицей отбора первой ступени являются районы города, имеющие различный этап застройки, единицей отбора второй ступени (внутри районов) - каждые 10-20-е домовладения или приравненные к ним квартиры в многоквартирных домах. При этом обследуются все группы населения (по возрасту, профессиям и т.д.). Выявление инвазированных описторхозом при массовых обследованиях проводится копроовоскопически по методу Като (или его количественной модификацией) или Калантарян. Можно использовать и метод осаждения, предложенный для диагностики описторхоза и других трематодозов Ю. А. Березанцевым и Ф. И. Межазакисом.
В последние годы успешно испытаны методы иммунодиагностики описторхоза.
При установлении очага описторхоза на изучаемой территории обязательно проводят обследование кошек по методу неполного гельминтологического вскрытия по К. И. Скрябину; исследование промежуточного хозяина - наличие популяций В. inflata в водоемах и степень инвазированности моллюсков партенитами и церкариями О. felineus, определяемой сочетанием 2 методов: прижизненной диагностики и компрессионного; обследование дополнительных хозяев - местных видов рыб семейства карповых на наличие метацеркариев описторхисов и, наконец, определяют степень загрязненности различных объектов внешней среды яйцами описторхисов по методу Н. В. Романенко.
В 1962 г. Н. Н. Плотников испытал в качестве противоописторхозного препарата 1,4-бистрихлорметилбензол (гексахлорпараксилол, хлосил), применявшийся до этого при лечении фасциолеза животных. В последние годы была предложена и успешно испытана в клинических условиях трехдневная схема назначения хлоксила, сочетающая сравнительно высокую эффективность и малую токсичность. Вопросы клиники описторхоза, его диагностики и лечебной тактики изложены в «Методических указаниях по борьбе с описторхозом, клонорхозом и дифиллоботриозом» и ряде методических документов, созданных в Тюменском НИИ краевой инфекционной патологии.
Санитарное просвещение в очагах. Санитарно-просветительная работа среди населения в очагах должна проводиться в сочетании с лечебными мероприятиями, при этом пролеченные больные значительно лучше усваивают правила профилактики описторхоза, а это в свою очередь предохраняет их от возможных реинвазий и необходимости проведения повторных курсов лечения.
Практический опыт, однако, показывает сложность и часто малую эффективность применяемых в настоящее время методов санитарного просвещения. В Западной Сибири в разные годы были опробованы следующие методы: распространение памяток среди вновь прибывших; индивидуальные беседы с применением фланеграфа и демонстрацией живых описторхисов и препаратов тканей рыб с метацеркариями паразита; беседы в семьях с небольшими (по 3-6 человек) группами людей; чтение лекций в клубах и учреждениях; выступление по радио; демонстрация кинофильма «Опасное угощение».
В крупных населенных пунктах с интенсивной миграцией, находящихся в зонах нового экономического освоения, санитарное просвещение должно играть роль «профилактической прививки», т. е. должно в наикратчайший срок охватывать прибывающих в очаг и носить обязательный характер. Санитарно-просветительные мероприятия необходимо начинать с пунктов набора рабочих и служащих и продолжать по всем дальнейшим пунктам контакта с ними: гидро- и аэропорты, вокзалы, гостиницы, паспортные столы, отделы кадров и т. д., что обеспечивает максимальную информативность населения и непрерывность работы с ним. Большое значение должно предаваться индивидуальным беседам с небольшими группами населения в семьях во время подворных обходов при эпидемиологических обследованиях. Эффективность таких бесед высока. Контрольные опросы, проведенные через 20 дней, показали, что 72% опрошенных усвоили меры предупреждения инвазии. Наибольшую же эффективность дают индивидуальные беседы с больными во время лечения. Контрольные опросы, проведенные через год, показали, что 92% леченых больных не употребляют необезвреженной рыбы.
Существенным моментом в беседах с населением имеет наглядная демонстрация описторхисов и метацеркариев паразита.
Эффективность массовых санитарно-просветительных мероприятий (лекции, беседы, демонстрации кинофильма), как правило, не высока, порядка 20-60%.
Обеззараживание рыбы. Большое значение в профилактике описторхоза имеет правильная обработка рыбы, употребляющейся для питания. По данным Г. К. Петрушевского и О. Н. Бауэра, в крупных язях при температуре-8-12°С метацеркарии гибнут через 17-20 дней. Замораживание язей массой до 1 кг в естественных условиях вызывает гибель метацеркариев через 20-30 дней; замораживание при - 30° С - через 6 ч, при - 40° С - через 3 ч. Доказано, что при стоповом посоле мелкой рыбы (при концентрации соли 15%) гибель метацеркариев наступает через 3-5 сут, а в крупной рыбе (массой до 1 кг)-через 10 сут. Опытами Н. Н. Плотникова, Л. К, Зерчанинова и А. И. Шумиловой было доказано, что при горячем копчении метацеркарии в тканях рыб погибают.
Частым источником заражения людей в очагах является вяленая рыба, являющаяся к тому же обычным продуктом, пересылаемым за пределы очага (родственникам, знакомым и т.д.). Рекомендуется карповую рыбу размером до 25 см вялить не менее 3 нед после 2-3-дневного посола, из расчета 12-14% соли на массу рыбы.
Рыба тщательно проваренная, прожаренная (в пластованном виде в течение не менее 20 мин), а также рыбные консервы не держат жизнеспособных метацеркариев.
Вопросы борьбы с промежуточным хозяином. Изучение возможностей борьбы с В. inflata началось сравнительно недавно. Было испытано моллюскоцидное действие хлорида натрия и солей бария. Эти работы носили предварительный характер. Планомерные поиски возможностей борьбы с битиниями начались с 1968 г. Было показано, что наивысшей моллюскоцеркарицидной активностью и избирательностью для прочих гидробионтов обладают салициланилиды, в частности трихлор-производные и дихлорпроизводные. Высокоэффективными моллюскоцидами по отношению к переднежаберным моллюскам оказались, в частности, фенасал и его натриевая соль, известные как безвредные для человека и животных широко применяемые антигельминтные препараты.
Как показали многочисленные исследования, успешному применению моллюскоцидов и получению стойкого эпидемиологического эффекта способствуют эколого-биологические особенности В. inflata, в частности локальное распространение моллюсков и приуроченность биотопов с инвазированными моллюсками к населенным пунктам, что существенно облегчает проведение обработок и контроль за ними. Было отмечено, что воздействие на популяции моллюсков (прежде всего инвазированных особей) приводит к заметному и стойкому снижению риска заражения дополнительного хозяина. Применение моллюскоцидов в конце летнего сезона, когда биотопы битиний отшнурованы от русла реки и изолированы, не приводит к ощутимым сдвигам в биоценозах, так как активная миграция моллюсков в пойме практически отсутствует, восстановление численности популяций В. inflata в обработанных биотопах происходит медленными темпами - за 5-7 лет, что исключает необходимость частых повторных обработок.
Заслуживает внимание разработка методов борьбы с инвазией путем «оздоровления» популяции моллюсков. Было доказано, что низкие концентрации салициланилидов (порядка 0,01 мг/л), сублетальные для неинвазированных В. inflata, оказываются летальными для особей гиперинвазированных партенитами О. felineus, что ведет к выклиниванию из популяций таких особей, т. е. к общему «оздоровлению» популяций. Кроме того, эти соединения дают сильный церкарицидный эффект, оказывая губительное воздействие на церкариев гельминта.
Актуальной является разработка биологических мер борьбы с моллюсками, прежде всего с помощью экстрактов растений, токсичных для В. inflata, а также борьбы с партенитами О. felineus с использованием конкурентных взаимоотношений между партенитами трематод разных видов.