Туберкулома легких у детей, лечение
В настоящее время среди локальных форм внутригрудного туберкулеза у детей все большее место занимает поражение лимфатических узлов. Поэтому основное внимание обычно уделяется различным формам бронхоаденитов, их клиническому течению, наиболее часто встречающимся осложнениям. Не может не привлечь внимание и такая своеобразная форма поражения легких, как туберкулома. Хотя туберкуломы не занимают значительного места среди других форм детского туберкулеза, в настоящее время они встречаются чаще, чем в предыдущие годы, и ряд сторон их генеза и лечение изучены недостаточно.
Мы изучили истории болезни 42 больных с туберкуломами, находившихся на лечении в клинике или поступавших в последующие годы для контрольного обследования. В основном это были дети старше 7 лет и только 5 человек в возрасте 5-6 лет. Контакт с туберкулезным больным установлен у 17 человек. Вакцинация БЦЖ не проводилась в 4 случаях. Более чем у половины больных (23) изменения легких обнаружены случайно при профилактических осмотрах, без наличия клинических симптомов заболевания, у 13 детей отмечалось постепенное начало заболевания и лишь у небольшой группы больных (6) заболевание началось остро.
При выявлении заболевания были поставлены различные диагнозы: туберкуломы (13), первичный комплекс в фазе инфильтрации (24), первичный комплекс в фазе рассасывания и уплотнения (2), бронхоаденит в фазе инфильтрации (3).
Лечение больных до поступления в клинику и особенно сразу после выявления заболевания в большинстве случаев было неправильным, кратковременным (25 человек). В случаях, когда лечение было длительным (17 человек), начало его не было ранним, так как эти больные выявлялись при профилактических осмотрах и имели заболевание той или иной давности. Течение процесса до поступления в клинику у большинства больных (36) было замедленным, без вспышки. У 6 больных отмечались вспышки, выражавшиеся в появлении или усилении инфильтративных явлений, увеличении размеров тени, размытости ее границ, а у 2 больных - в появлении полости распада в центре очага с выделением микобактерии туберкулеза. Чаще вспышка протекала на фоне клинических симптомов ухудшения состояния. Характерно, что у всех больных со вспышками, лечение в начале заболевания было кратковременным и нерегулярным.
Почти все поступившие в клинику дети были больны более года, а половина из них - более 3 лет. Туберкулиновая чувствительность была средней. Градуированные туберкулиновые пробы были слабой и средней интенсивности, однако почти у всех детей реакции были положительными на 2-4 разведения. У значительной части детей выявлялись признаки, указывающие на активность процесса. Так, у 30 из 42 больных отмечалась в значительной степени выраженная туберкулезная, интоксикация, у половины больных (22) - субфебрильная температура и у 20 детей - патологические сдвиги крови. Более чем у половины обследованных (15 из 26) оказались положительными гемотуберкулиновые пробы и у 14 из 17 - белково-туберкулиновые пробы. Микобактерии туберкулеза определяли в промывных водах желудка, бронхов, мокроте, мазках из зева при помощи метода флотации, посева на питательные среды и в ряде случаев путем заражения животных. Обнаружены микобактерии туберкулеза у 3 больных в промывных водах желудка, причем у двух из них при микроскопии, у одной больной получен рост культуры, устойчивой к 25 мкг/мл тубазида.
Физикально в легких выраженных изменений не обнаруживалось. Имелось укорочение перкуторного звука над ограниченными участками легкого и лишь у 6 больных прослушивались хрипы. Рентгенологически туберкуломы у большинства больных имели вид округлых или овальных фокусов с четкими контурами, с равномерным вкраплением извести в виде мелких кальцинатов (20 человек) или более крупных глыбок (5 человек). У ряда больных имелись уплотненные фокусы с краевой кальцинацией (10), у единичных больных (2) с распадом в центре. В отдельных случаях округлые кальцинирующиеся фокусы не имели четких границ (5 человек).
Величина туберкулом была различной: до 2 см - у 9 детей, 2-4 см - у 29 и 4-6 см - у 4 детей. Преобладали туберкуломы средних размеров - от 2 до 4 см. Туберкуломы были единичными, и только у 2 больных имелось по две туберкуломы; чаще они локализовались справа (28), чем слева (14). Туберкуломы располагались равномерно как в верхних (17), так и в нижних (18) долях и реже в средней доле (7). При этом наиболее часто они обнаруживались в III, VI, II сегментах, затем в IV и VIII.
Следует подчеркнуть, что у всех больных имелась реакция лимфатических узлов корня и средостения на стороне поражения, иногда с обеих сторон. Изменения выражались в увеличении лимфатических узлов, уплотнении и наличии кальцинации в них. При этом у 30 больных явления кальцинации были выражены значительно, у 10 имелись лишь мелкие кальцинаты в лимфатических узлах и у 2 детей в расширенных и уплотненных корнях кальцинации не обнаружили. Чаще отмечались изменения в лимфатических узлах корня (29 больных), у ряда больных имелось поражение лимфатических узлов корня, средостения и бифуркации вместе (8 человек) или только лимфатических узлов средостения (5 человек). У половины больных имелись изменения по ходу «дорожки» между корнем и легочным фокусом в виде фиброзных тяжей и в ряде случаев мелких кальцинатов на их фоне.
При бронхоскопии изменения найдены почти у трети больных. У единичных больных они были свежими, указывающими на активный процесс в лимфатических узлах, а у остальных имелись остаточные изменения перенесенного ранее туберкулеза бронха. Так, из 29 детей, которым провели бронхоскопию, изменения в бронхах обнаружили у 8, из них у трех была язвенно-свищевая форма и у 5 - рубцы на слизистой оболочке бронха или деформация просвета бронха. Лимфобронхиальные свищи выявились у больных с давностью процесса 8 месяцев, 1 год и 1 год 9 мес. У одного из этих больных определялся распад в легочном фокусе и обнаруживались микобактерии туберкулеза.
Наличие туберкуломы в легком иногда сочеталось с другими патологическими изменениями. Так, выявлялись фиброзные изменения в том же сегменте, где располагалась туберкулома (6), или в других сегментах (1), немногочисленные очаги диссеминации вокруг туберкуломы (3), двусторонняя гематогенная диссеминация (1), уплотнение междолевой плевры (2).
Сочетание с другими внелегочными локализациями мы встретили лишь у 4 больных: у двух - мезаденит, у одного - туберкулез мягкого неба, дужек, миндалин и у одного -генерализованный процесс в фазе затихания с наличием гематогенной диссеминации в легких, наружного лимфаденита и мезаденита.
Специфическое лечение назначали в зависимости от предшествующего лечения и активности процесса. Длительность лечения зависела от динамики изменений, учитывались распространенность заболевания, поражение других органов. Кроме специфического лечения, назначали преднизолон, кортизон (7 детей), ДОКА (2 детей), витамин D2 (8 детей); 21 больной был оперирован. Под влиянием проводимого лечения отмечалась положительная динамика ряда клинических показателей. Так, почти у всех больных исчезли патологические сдвиги крови в первые 3-6 месяцев лечения. У половины больных к этому же сроку нормализовалась температура тела. Более стойко сохранялась туберкулезная интоксикация, которая у половины больных исчезла в срок от 3 до 9 месяцев, у остальных сохранилась к моменту выписки, хотя и значительно уменьшилась. Гемотуберкулиновые пробы стали отрицательными в различные сроки после 3-месячного лечения, у большинства больных после пребывания в клинике в течение года. Белково-туберкулиновые пробы оставались положительными длительное время, тенденция к их нормализации у единичных больных отмечалась после 6-9-месячного лечения; большинство больных выписывались без нормализации этих показателей. Заживление туберкулеза бронха у 3 больных с активным процессом произошло через 8 месяцев, 1 год, 1 год 9 месяцев соответственно.
Интересна динамика туберкулом в процессе лечения на основании рентгенологических данных.
Рассасывание туберкулом отмечено у 3 больных сосравнительно небольшой давностью заболевания - от 8 месяцев до 1 года. На их месте оставался небольшой фиброз или единичные кальцинаты.
У больных с двукратным и более уменьшением размера туберкулом (4 человека) давность заболевания не превышала 2 лет. Эти больные до поступления в клинику лечились нерегулярно. В результате длительного правильного лечения в клинике у них отмечена значительная благоприятная динамика. В группе больных (8), у которых имелось небольшое уменьшение размеров туберкуломы, наблюдалось также снижение интенсивности тени и кальцинаты определялись на более прозрачном фоне. Это указывало на некоторое рассасывание, но в силу давности процесса значительных сдвигов не произошло. У 5 детей отмечено усиление кальцинации без уменьшения размеров туберкуломы. Не отмечалось какой-либо положительной динамики у детей (22) со значительной давностью заболевания. В лимфатических узлах корня и средостения в период наблюдения у большинства больных (26) установлено лишь усиление кальцинации.
Таким образом, выраженная динамика в виде рассасывания туберкулом или значительного их уменьшения была характерна для 7 из 42 больных.
По данным А. Курбанова, рассасывание туберкулом отмечается в значительно большем числе случаев (у 17,2% больных полное рассасывание, у 40% - значительное уменьшение).
При решении вопроса об оперативном вмешательстве учитываются размеры туберкуломы, состояние больного, выраженность симптомов туберкулезной интоксикации, степень влияния антибактериального лечения.
Оперативному вмешательству был подвергнут 21 больной. При этом вылущивание патологического фокуса проведено у 2 больных, клиновидная резекция части сегмента - у 4, удаление одного сегмента - у 8, двух сегментов - у 1, доли - у 6 больных. У половины больных (10) вместе с патологическим очагом в легочной ткани были удалены крупные казеозные лимфатические узлы путем вылущивания или вскрытия капсулы узла с последующим тщательным удалением патологического материала.
Морфологически удаленные фокусы представляли собой очаги казеозной пневмонии с выраженными явлениями кальцинации, местами с сохранением в казеозе стромы легкого, окруженные капсулой. Однако характер их несколько различался, поэтому мы разделили их на 4 группы: 1) очаги плотного казеоза с кальцинацией, окруженные толстой фиброзной капсулой (10); 2) очаги с жидким или желеобразным казеозом, окруженные тонкой капсулой (3); 3) конгломератные очаги с фрагментацией казеоза (5); 4) слоистые туберкуломы (3).
В первую группу вошли туберкуломы легких типа солитарной гомогенной казеомы по Л. К. Богушу и М. М. Авербаху с отложением солей извести в виде мелких кальцинатов или более крупных глыбок.
Вторая группа включала очаги казеоза, окруженные тонкой капсулой. Казеоз в них жидкий или желеобразный, с «плавающими» глыбками извести. При морфологической обработке казеоз обычно вытекает и на христеллеровском препарате видна только окружающая его капсула.
Третью группу составляли конгломератные туберкуломы - округлые образования, состоящие из отдельных мелких казеозных очагов, окруженных общей капсулой, или очаги казеоза, в которых казеоз фрагментируется врастающими соединительнотканными тяжами.
В четвертую группу вошли слоистые туберкуломы, в которых кальцинация отмечалась в виде концентрических слоев.
Наиболее многочисленной явилась первая группа, реже встречались слоистые туберкуломы.
Капсула туберкуломы в большинстве случаев наряду с фиброзными соединительнотканными элементами содержала специфические изменения в виде туберкулезных грануляций с наличием эпителиоидных и гигантских клеток (10 больных) или отдельных скоплений эпителиоидных клеток (5 больных); только у 6 человек специфической туберкулезной ткани в капсуле туберкуломы не обнаружено. Обычно капсула была более тонкой в латеральных отделах очага, в то время как в медиальных участках она отличалась большой шириной с продолжением фиброзных изменений на сосудисто-бронхиальный пучок.
У 4 человек отмечались мелкие очажки или бугорки вокруг туберкуломы; у 3 больных имелось специфическое поражение приводящего сегментарного бронха с наличием казеозного эндобронхита, рубцовых изменений, закупорки просвета казеозными массами. Все это указывало на сохранение активности процесса в туберкуломах. Хотя в большинстве случаев наблюдались признаки рассасывания казеоза или значительное его обызвествление, это свидетельствовало лишь о некоторой стабилизации процесса, а полная стабилизация его наступила у небольшой части больных (3 человека) в виде отсутствия специфических изменений в капсуле и полной кальцинации казеоза («окаменение»), местами с образованием костной ткани.
В окружающей туберкулому легочной ткани в большинстве случаев (17) имелись изменения неспецифического характера в виде ателектазирования и явлений пневмосклероза, периваскулярного и перибронхиального склероза.
Резекционный материал (казеоз лимфатического узла и капсула) подвергали микробиологическому исследованию, кроме того, проводили микроскопическое исследование казеоза, обработанного методом флотации. При посеве рост культуры микобактерии туберкулеза отмечался лишь у 2 человек; при исследовании мазков из казеоза микобактерии туберкулеза найдены в 2/3 случаев (15 человек). Такое несоответствие микроскопии и микробиологических исследований, по-видимому, может указывать на измененную вирулентность микобактерии туберкулеза.
Крупные округлые туберкулезные фокусы в легких - туберкуломы - занимают определенное место в структуре клинических форм туберкулеза у детей в настоящее время. По нашим данным, более чем у половины детей туберкуломы были обнаружены случайно, у остальных отмечались клинические проявления заболевания с постепенным началом. Несмотря на кажущуюся малую выраженность клинических симптомов, при тщательном обследовании было установлено, что у большинства больных имелась стойкая и значительная интоксикация.
Преобладали туберкуломы среднего размера - от 2 до 4 см в диаметре, рентгенологически чаще всего они имели вид округлых или овальных фокусов с четкими контурами и равномерным вкраплением кальцинатов. У всех больных имелась реакция со стороны лимфатических узлов корня или средостения в виде увеличения, инфильтрации, в той или иной степени выраженной кальцинации. Почти в 1/3 случаев выявлен туберкулез бронха.
Морфологически туберкуломы у детей имели вид осумкованного очага казеозной пневмонии, четко отграниченного от окружающей ткани. Однако наличие специфических грануляций в капсуле, очагов вокруг туберкуломы, специфического поражения бронха, микобактерии туберкулеза в казеозе указывало на активность туберкулом и возможность их дальнейшего прогрессирования.
Течение туберкулом медленное. Консервативное лечение оказывало влияние в первую очередь на уменьшение симптомов интоксикации. Рентгенологически заметные сдвиги произошли у небольшой группы больных (у 7 из 42) - отмечалось полное рассасывание или значительное уменьшение фокуса. При этом имела значение давность процесса: благоприятные сдвиги отмечены у больных с давностью заболевания не более года.
Мы изучили истории болезни 42 больных с туберкуломами, находившихся на лечении в клинике или поступавших в последующие годы для контрольного обследования. В основном это были дети старше 7 лет и только 5 человек в возрасте 5-6 лет. Контакт с туберкулезным больным установлен у 17 человек. Вакцинация БЦЖ не проводилась в 4 случаях. Более чем у половины больных (23) изменения легких обнаружены случайно при профилактических осмотрах, без наличия клинических симптомов заболевания, у 13 детей отмечалось постепенное начало заболевания и лишь у небольшой группы больных (6) заболевание началось остро.
При выявлении заболевания были поставлены различные диагнозы: туберкуломы (13), первичный комплекс в фазе инфильтрации (24), первичный комплекс в фазе рассасывания и уплотнения (2), бронхоаденит в фазе инфильтрации (3).
Лечение больных до поступления в клинику и особенно сразу после выявления заболевания в большинстве случаев было неправильным, кратковременным (25 человек). В случаях, когда лечение было длительным (17 человек), начало его не было ранним, так как эти больные выявлялись при профилактических осмотрах и имели заболевание той или иной давности. Течение процесса до поступления в клинику у большинства больных (36) было замедленным, без вспышки. У 6 больных отмечались вспышки, выражавшиеся в появлении или усилении инфильтративных явлений, увеличении размеров тени, размытости ее границ, а у 2 больных - в появлении полости распада в центре очага с выделением микобактерии туберкулеза. Чаще вспышка протекала на фоне клинических симптомов ухудшения состояния. Характерно, что у всех больных со вспышками, лечение в начале заболевания было кратковременным и нерегулярным.
Почти все поступившие в клинику дети были больны более года, а половина из них - более 3 лет. Туберкулиновая чувствительность была средней. Градуированные туберкулиновые пробы были слабой и средней интенсивности, однако почти у всех детей реакции были положительными на 2-4 разведения. У значительной части детей выявлялись признаки, указывающие на активность процесса. Так, у 30 из 42 больных отмечалась в значительной степени выраженная туберкулезная, интоксикация, у половины больных (22) - субфебрильная температура и у 20 детей - патологические сдвиги крови. Более чем у половины обследованных (15 из 26) оказались положительными гемотуберкулиновые пробы и у 14 из 17 - белково-туберкулиновые пробы. Микобактерии туберкулеза определяли в промывных водах желудка, бронхов, мокроте, мазках из зева при помощи метода флотации, посева на питательные среды и в ряде случаев путем заражения животных. Обнаружены микобактерии туберкулеза у 3 больных в промывных водах желудка, причем у двух из них при микроскопии, у одной больной получен рост культуры, устойчивой к 25 мкг/мл тубазида.
Физикально в легких выраженных изменений не обнаруживалось. Имелось укорочение перкуторного звука над ограниченными участками легкого и лишь у 6 больных прослушивались хрипы. Рентгенологически туберкуломы у большинства больных имели вид округлых или овальных фокусов с четкими контурами, с равномерным вкраплением извести в виде мелких кальцинатов (20 человек) или более крупных глыбок (5 человек). У ряда больных имелись уплотненные фокусы с краевой кальцинацией (10), у единичных больных (2) с распадом в центре. В отдельных случаях округлые кальцинирующиеся фокусы не имели четких границ (5 человек).
Величина туберкулом была различной: до 2 см - у 9 детей, 2-4 см - у 29 и 4-6 см - у 4 детей. Преобладали туберкуломы средних размеров - от 2 до 4 см. Туберкуломы были единичными, и только у 2 больных имелось по две туберкуломы; чаще они локализовались справа (28), чем слева (14). Туберкуломы располагались равномерно как в верхних (17), так и в нижних (18) долях и реже в средней доле (7). При этом наиболее часто они обнаруживались в III, VI, II сегментах, затем в IV и VIII.
Следует подчеркнуть, что у всех больных имелась реакция лимфатических узлов корня и средостения на стороне поражения, иногда с обеих сторон. Изменения выражались в увеличении лимфатических узлов, уплотнении и наличии кальцинации в них. При этом у 30 больных явления кальцинации были выражены значительно, у 10 имелись лишь мелкие кальцинаты в лимфатических узлах и у 2 детей в расширенных и уплотненных корнях кальцинации не обнаружили. Чаще отмечались изменения в лимфатических узлах корня (29 больных), у ряда больных имелось поражение лимфатических узлов корня, средостения и бифуркации вместе (8 человек) или только лимфатических узлов средостения (5 человек). У половины больных имелись изменения по ходу «дорожки» между корнем и легочным фокусом в виде фиброзных тяжей и в ряде случаев мелких кальцинатов на их фоне.
При бронхоскопии изменения найдены почти у трети больных. У единичных больных они были свежими, указывающими на активный процесс в лимфатических узлах, а у остальных имелись остаточные изменения перенесенного ранее туберкулеза бронха. Так, из 29 детей, которым провели бронхоскопию, изменения в бронхах обнаружили у 8, из них у трех была язвенно-свищевая форма и у 5 - рубцы на слизистой оболочке бронха или деформация просвета бронха. Лимфобронхиальные свищи выявились у больных с давностью процесса 8 месяцев, 1 год и 1 год 9 мес. У одного из этих больных определялся распад в легочном фокусе и обнаруживались микобактерии туберкулеза.
Наличие туберкуломы в легком иногда сочеталось с другими патологическими изменениями. Так, выявлялись фиброзные изменения в том же сегменте, где располагалась туберкулома (6), или в других сегментах (1), немногочисленные очаги диссеминации вокруг туберкуломы (3), двусторонняя гематогенная диссеминация (1), уплотнение междолевой плевры (2).
Сочетание с другими внелегочными локализациями мы встретили лишь у 4 больных: у двух - мезаденит, у одного - туберкулез мягкого неба, дужек, миндалин и у одного -генерализованный процесс в фазе затихания с наличием гематогенной диссеминации в легких, наружного лимфаденита и мезаденита.
Специфическое лечение назначали в зависимости от предшествующего лечения и активности процесса. Длительность лечения зависела от динамики изменений, учитывались распространенность заболевания, поражение других органов. Кроме специфического лечения, назначали преднизолон, кортизон (7 детей), ДОКА (2 детей), витамин D2 (8 детей); 21 больной был оперирован. Под влиянием проводимого лечения отмечалась положительная динамика ряда клинических показателей. Так, почти у всех больных исчезли патологические сдвиги крови в первые 3-6 месяцев лечения. У половины больных к этому же сроку нормализовалась температура тела. Более стойко сохранялась туберкулезная интоксикация, которая у половины больных исчезла в срок от 3 до 9 месяцев, у остальных сохранилась к моменту выписки, хотя и значительно уменьшилась. Гемотуберкулиновые пробы стали отрицательными в различные сроки после 3-месячного лечения, у большинства больных после пребывания в клинике в течение года. Белково-туберкулиновые пробы оставались положительными длительное время, тенденция к их нормализации у единичных больных отмечалась после 6-9-месячного лечения; большинство больных выписывались без нормализации этих показателей. Заживление туберкулеза бронха у 3 больных с активным процессом произошло через 8 месяцев, 1 год, 1 год 9 месяцев соответственно.
Интересна динамика туберкулом в процессе лечения на основании рентгенологических данных.
Рассасывание туберкулом отмечено у 3 больных сосравнительно небольшой давностью заболевания - от 8 месяцев до 1 года. На их месте оставался небольшой фиброз или единичные кальцинаты.
У больных с двукратным и более уменьшением размера туберкулом (4 человека) давность заболевания не превышала 2 лет. Эти больные до поступления в клинику лечились нерегулярно. В результате длительного правильного лечения в клинике у них отмечена значительная благоприятная динамика. В группе больных (8), у которых имелось небольшое уменьшение размеров туберкуломы, наблюдалось также снижение интенсивности тени и кальцинаты определялись на более прозрачном фоне. Это указывало на некоторое рассасывание, но в силу давности процесса значительных сдвигов не произошло. У 5 детей отмечено усиление кальцинации без уменьшения размеров туберкуломы. Не отмечалось какой-либо положительной динамики у детей (22) со значительной давностью заболевания. В лимфатических узлах корня и средостения в период наблюдения у большинства больных (26) установлено лишь усиление кальцинации.
Таким образом, выраженная динамика в виде рассасывания туберкулом или значительного их уменьшения была характерна для 7 из 42 больных.
По данным А. Курбанова, рассасывание туберкулом отмечается в значительно большем числе случаев (у 17,2% больных полное рассасывание, у 40% - значительное уменьшение).
При решении вопроса об оперативном вмешательстве учитываются размеры туберкуломы, состояние больного, выраженность симптомов туберкулезной интоксикации, степень влияния антибактериального лечения.
Оперативному вмешательству был подвергнут 21 больной. При этом вылущивание патологического фокуса проведено у 2 больных, клиновидная резекция части сегмента - у 4, удаление одного сегмента - у 8, двух сегментов - у 1, доли - у 6 больных. У половины больных (10) вместе с патологическим очагом в легочной ткани были удалены крупные казеозные лимфатические узлы путем вылущивания или вскрытия капсулы узла с последующим тщательным удалением патологического материала.
Морфологически удаленные фокусы представляли собой очаги казеозной пневмонии с выраженными явлениями кальцинации, местами с сохранением в казеозе стромы легкого, окруженные капсулой. Однако характер их несколько различался, поэтому мы разделили их на 4 группы: 1) очаги плотного казеоза с кальцинацией, окруженные толстой фиброзной капсулой (10); 2) очаги с жидким или желеобразным казеозом, окруженные тонкой капсулой (3); 3) конгломератные очаги с фрагментацией казеоза (5); 4) слоистые туберкуломы (3).
В первую группу вошли туберкуломы легких типа солитарной гомогенной казеомы по Л. К. Богушу и М. М. Авербаху с отложением солей извести в виде мелких кальцинатов или более крупных глыбок.
Вторая группа включала очаги казеоза, окруженные тонкой капсулой. Казеоз в них жидкий или желеобразный, с «плавающими» глыбками извести. При морфологической обработке казеоз обычно вытекает и на христеллеровском препарате видна только окружающая его капсула.
Третью группу составляли конгломератные туберкуломы - округлые образования, состоящие из отдельных мелких казеозных очагов, окруженных общей капсулой, или очаги казеоза, в которых казеоз фрагментируется врастающими соединительнотканными тяжами.
В четвертую группу вошли слоистые туберкуломы, в которых кальцинация отмечалась в виде концентрических слоев.
Наиболее многочисленной явилась первая группа, реже встречались слоистые туберкуломы.
Капсула туберкуломы в большинстве случаев наряду с фиброзными соединительнотканными элементами содержала специфические изменения в виде туберкулезных грануляций с наличием эпителиоидных и гигантских клеток (10 больных) или отдельных скоплений эпителиоидных клеток (5 больных); только у 6 человек специфической туберкулезной ткани в капсуле туберкуломы не обнаружено. Обычно капсула была более тонкой в латеральных отделах очага, в то время как в медиальных участках она отличалась большой шириной с продолжением фиброзных изменений на сосудисто-бронхиальный пучок.
У 4 человек отмечались мелкие очажки или бугорки вокруг туберкуломы; у 3 больных имелось специфическое поражение приводящего сегментарного бронха с наличием казеозного эндобронхита, рубцовых изменений, закупорки просвета казеозными массами. Все это указывало на сохранение активности процесса в туберкуломах. Хотя в большинстве случаев наблюдались признаки рассасывания казеоза или значительное его обызвествление, это свидетельствовало лишь о некоторой стабилизации процесса, а полная стабилизация его наступила у небольшой части больных (3 человека) в виде отсутствия специфических изменений в капсуле и полной кальцинации казеоза («окаменение»), местами с образованием костной ткани.
В окружающей туберкулому легочной ткани в большинстве случаев (17) имелись изменения неспецифического характера в виде ателектазирования и явлений пневмосклероза, периваскулярного и перибронхиального склероза.
Резекционный материал (казеоз лимфатического узла и капсула) подвергали микробиологическому исследованию, кроме того, проводили микроскопическое исследование казеоза, обработанного методом флотации. При посеве рост культуры микобактерии туберкулеза отмечался лишь у 2 человек; при исследовании мазков из казеоза микобактерии туберкулеза найдены в 2/3 случаев (15 человек). Такое несоответствие микроскопии и микробиологических исследований, по-видимому, может указывать на измененную вирулентность микобактерии туберкулеза.
Крупные округлые туберкулезные фокусы в легких - туберкуломы - занимают определенное место в структуре клинических форм туберкулеза у детей в настоящее время. По нашим данным, более чем у половины детей туберкуломы были обнаружены случайно, у остальных отмечались клинические проявления заболевания с постепенным началом. Несмотря на кажущуюся малую выраженность клинических симптомов, при тщательном обследовании было установлено, что у большинства больных имелась стойкая и значительная интоксикация.
Преобладали туберкуломы среднего размера - от 2 до 4 см в диаметре, рентгенологически чаще всего они имели вид округлых или овальных фокусов с четкими контурами и равномерным вкраплением кальцинатов. У всех больных имелась реакция со стороны лимфатических узлов корня или средостения в виде увеличения, инфильтрации, в той или иной степени выраженной кальцинации. Почти в 1/3 случаев выявлен туберкулез бронха.
Морфологически туберкуломы у детей имели вид осумкованного очага казеозной пневмонии, четко отграниченного от окружающей ткани. Однако наличие специфических грануляций в капсуле, очагов вокруг туберкуломы, специфического поражения бронха, микобактерии туберкулеза в казеозе указывало на активность туберкулом и возможность их дальнейшего прогрессирования.
Течение туберкулом медленное. Консервативное лечение оказывало влияние в первую очередь на уменьшение симптомов интоксикации. Рентгенологически заметные сдвиги произошли у небольшой группы больных (у 7 из 42) - отмечалось полное рассасывание или значительное уменьшение фокуса. При этом имела значение давность процесса: благоприятные сдвиги отмечены у больных с давностью заболевания не более года.