Долевые и сегментарные процессы при туберкулезе у детей



Полное рассасывание и восстановление функции легочной ткани наблюдались у больных с ателектазами. Негрубый фиброз развивался у больных с ателектатически-пневмоническими процессами при своевременном и правильном лечении туберкулеза. Поскольку такой ограниченный фиброз не вызывает больших нарушений функции легкого, мы его отнесли также к благоприятным исходам. Таким образом, благоприятный исход наблюдался у 20 из 79 больных (25,3%). У остальных детей имелись большие остаточные изменения в виде пневмосклероза с очагами кальцинации в легочной ткани или без них, развивались бронхоэктазы. Эти больные в настоящее время требуют особого внимания, так как они приобретают «вторую болезнь» и, излечиваясь от туберкулеза, становятся хроническими легочными больными с обострениями неспецифического процесса.

Различный морфологический субстрат на месте долевых и сегментарных процессов подтверждает резекционный материал. Пять детей с массивными посттуберкулезными изменениями и клиническими проявлениями хронического легочного заболевания перенесли операцию - удаление доли легкого или отдельных сегментов. В ряде случаев одновременно удаляли казеозно измененные внутригрудные лимфатические узлы. Морфологическое исследование показало наличие изменений как неспецифического, так и специфического характера. Неспецифические изменения являлись следствием длительного апневматоза и сводились к разрастанию соединительной ткани вокруг сосудов и бронхов, интерстициальному фиброзу, деформации бронхов, развитию бронхоэктазов. В зависимости от длительности существования апневматоза соединительная ткань в легких была то более богатой клеточными элементами и способной к трансформации и формированию более нежных остаточных изменений, то более грубой - в случаях присоединения вторичной инфекции. У одного больного специфических изменений не обнаружили, хотя на основании клинических наблюдений посттуберкулезный характер этих поражений не вызывал сомнений. В большинстве случаев в участках удаленной легочной ткани определялись крупные или мелкие казеозные очаги. Одни из них были окружены плотной фиброзной капсулой, в других определялись признаки обострения специфического процесса, наличие лимфогенной диссеминации и казеозного эндобронхита.

Приводим несколько примеров.

Оля С, 10 лет, поступила в клинику по поводу туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации, осложненного туберкулезом левого главного и нижнедолевого бронхов (свищевая форма) и ателектатически-пневмоническим процессом VI сегмента. Заболела остро в феврале: однократный подъем температуры, высокая СОЭ, впервые положительная реакция Пирке. Рентгенологически выявлены изменения в области левого корня. В течение месяца лечилась амбулаторно стрептомицином и фтивазидом. Для продолжения лечения направлена в клинику.

При поступлении состояние удовлетворительное, симптомы интоксикации не выражены, температура тела нормальная, в крови лимфопения. Белково-туберкулиновые пробы положительные, гемотуберкулиновые пробы отрицательные. Градуированная туберкулиновая проба слабоположительная на одно разведение (4 мм), реакция Манту 1:2000 8 мм. Микобактерии туберкулеза в промывных водах желудка и бронхов методом флотации, посева и при заражении морских свинок не обнаружены. Рентгенологически выявлен резко увеличенный левый корень с четкой бугристой границей. К нему примыкает участок уплотнения легочной ткани, локализующейся в VI сегменте. Расширена тень средостения слева. При бронхоскопии обнаружены лимфобронхиальные свищи левого главного и нижнедолевого бронхов с грануляциями, специфический характер которых подтвержден гистологическим исследованием.

Назначено лечение тремя препаратами I ряда, аэрозоль 5% раствора тубазида и преднизолон (на 2 месяца). Благоприятная положительная динамика наступала постепенно. Спустя месяц отмечалось уменьшение грануляций в бронхах, что дало возможность выявить резко выраженный воспалительный стеноз устья VI сегментарного бронха. Через 3 месяца наблюдалось частичное расправление ателектаза и частичное рассасывание воспалительных изменений в области VI сегмента. Спустя 9 месяцев инфильтративные явления в легких рассосались, лимфатические узлы корня уменьшились и уплотнились, в VI сегменте выявились фиброзные изменения. Заживление туберкулеза бронхов наступило после 13-месячного лечения с исходом в рубец и деформацию устья VI сегментарного бронха. Больная лечилась в клинике 1 год 2 месяца. Стрептомицин получала 4 месяца, тубазид - весь период лечения, ПАСК - 9 месяцев, последние 3 месяца получала этоксид и циклосерин. Выписана в хорошем состоянии. Рентгенологически к моменту выписки явления фиброза уменьшились и были выражены незначительно. Левый корень уплотнен. Выявился увеличенный, уплотненный паратрахеальный лимфатический узел слева. Диагноз при выписке: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе уплотнения.

Данное наблюдение является примером благоприятного течения бронхоаденита, осложненного туберкулезом бронха и ателектатически-пневмоническим процессом VI сегмента. Своевременное комплексное лечение и повторные бронхоскопии способствовали благоприятному исходу без больших остаточных изменений в пораженном сегменте.

Таким образом, долевые и сегментарные процессы являются следствием выраженных поражений внутригрудных лимфатических узлов и специфического процесса в бронхе. Они требуют большого внимания, так как при современных методах диагностики и лечения начальных форм туберкулеза легких появления этих осложнений можно избежать. Анализ нашего материала показал, что у большинства больных долевые и сегментарные процессы развиваются в ранние сроки заболевания, в период активного процесса в лимфатических узлах. При этом отмечается поражение как лимфатических узлов бронхопульмональной группы, так и лимфатических узлов корня и средостения. У большинства больных данной группы (62,6%) имелось поражение бронха, при этом у половины из них выявлен активный туберкулез с преобладанием свищевой формы с массивными грануляциями. Отсутствие изменений в бронхах наблюдалось в основном при моносегментарных процессах; по-видимому, здесь имело место поражение бронхов, недоступных бронхоскопическому исследованию. В то же время возможно развитие сегментарных процессов без поражения бронхов, где вследствие обширных изменений лимфатических узлов развивается выраженный внутри- и перисегментарный лимфостаз который ведет к апневматозу. Допустимо развитие сегментарных и долевых процессов у детей с гиперергической реакцией, вследствие чего туберкулез у них сопровождается восходящим диффузным эндобронхитом, ведущим к явлениям апневматоза.

Как указано выше, в зависимости от давности заболевания и характера изменений среди долевых и сегментарных процессов мы выделили 4 группы поражений. К первым двум группам относились процессы небольшой давности. В основном преобладали ателектатически-пневмонические изменения, «чистые» ателектазы встречались редко. В большинстве случаев течение заболевания было гладким, с замедленной благоприятной динамикой. У большинства больных с поражениями четвертой группы существенных положительных сдвигов не отмечалось.

Обращал на себя внимание довольно значительный процент волнообразного течения (15,2). Однако характер вспышек был различен. У больных с поражениями первых трех групп они вызывались обострением процесса в казеозно измененных лимфатических узлах и выражались повторными ателектазами или воспалительными процессами в легочной ткани. В четвертой группе это были чаще неспецифические пневмонии, возникающие в зоне посттуберкулезных изменений.

Заживление туберкулеза бронхов и исходы долевых и сегментарных поражений были различными и зависели от давности процесса и его выраженности. Заживление инфильтративных форм туберкулеза бронхов происходило в сроки от 3 до 12 месяцев, без дефекта или с образованием нежных рубчиков. Свищевые формы заживали медленнее (6 месяцев - 2 года) и в большинстве случаев заканчивались формированием рубца, деформацией просвета бронха, рубцовым стенозом различной степени.

Наиболее благоприятные исходы долевых и сегментарных процессов наблюдались у больных с небольшой давностью заболевания. Полное рассасывание воспалительных изменений и развитие ограниченного негрубого фиброза (мы отнесли его к благоприятным исходам) отмечались в 25,3%. У остальных больных определялись значительные остаточные изменения в виде пневмосклероза с очагами кальцинации в легочной ткани или без них, а также развития бронхоэктазов. Больные с большим дефектным заживлением туберкулезного процесса приобретали как бы вторую болезнь - хронический неспецифический легочный процесс с частыми обострениями.

Каковы причины, способствующие развитию выраженных остаточных изменений на месте долевых и сегментарных процессов? При анализе материала мы пришли к выводу, что к ним относятся: 1) массивное поражение внутригрудных лимфатических узлов с прорывом в бронх и длительным апневматозом легочной ткани; 2) неправильное, несвоевременное лечение вследствие поздней диагностики; 3) несвоевременное проведение бронхоскопического исследования; 4) выраженные специфические изменения в легочной ткани.

Предупреждением развития долевых и сегментарных процессов является раннее выявление и лечение бронхоаденитов. При выявлении бронхоаденита, осложненного ателектатически-пневмоническим процессом, необходимо интенсивное противотуберкулезное лечение, как и других активных форм туберкулеза у детей. В остром периоде болезни большое значение придается комбинации специфического и патогенетического лечения (кортикостероидные гормоны, лидаза и др.). Важным лечебным фактором при этих процессах является своевременное и повторное проведение бронхоскопий с удалением грануляций и восстановлением бронхиальной проходимости. При поражении бронхов необходимо введение специфических препаратов и гормонов в аэрозоле. Противотуберкулезное лечение должно быть длительным. Стрептомицин назначают на 3-5 месяцев, тубазид и ПАСК - на 1,5 года. При отсутствии в первые 6 месяцев должного эффекта от применения препаратов I ряда необходимо назначить препараты II ряда, рифадин, этамбутол. Больным с выраженными посттуберкулезными изменениями, дающими обострения неспецифического характера, следует проводить повторные курсы лечения антибиотиками и препаратами широкого спектра действия. При отсутствии успеха от консервативного лечения больным с грубыми посттуберкулезными изменениями показано оперативное вмешательство. Чаще операция проводится после специфической терапии в течение года, при заживлении процесса в бронхе и в период стихания неспецифических воспалительных изменений.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: