Ревматизм у детей, ответы на актуальные вопросы


На основании каких критериев диагностируется острый ревматизм?

Критерии для диагностики ревматизма предложил в 1944 г. Т. Даккетт Джонс. Эти критерии пересматривались четырежды; последний раз - в 1992 г. Вероятность наличия ревматизма высока при выявлении 2 основных диагностических признаков или 1 основного и 2 дополнительных признаков, если в прошлом пациент перенес стрептококковую инфекцию (должны быть получены положительные результаты посевов смыва из зева или экспресс-теста на стрептококковый антиген, либо должны быть определены повышенные или нарастающие в динамике титры антистрептококковых антител).

Основные диагностические критерии:
- кардит;
- полиартрит;
- хорея;
- анулярная эритема;
- подкожные узелки.

Дополнительные диагностические критерии:
- полиартралгии;
- лихорадка;
- повышение показателей активности воспалительного процесса (СОЭ, СРБ);
- удлиненный интервал PR;
- перенесенный в прошлом ревматизм или ревмокардит.

Каким образом можно подтвердить то, что больным в прошлом была перенесена стрептококковая инфекция?

Наличия в анамнезе указаний на боли в горле или скарлатину, перенесенную в прошлом, недостаточно для подтверждения факта перенесения стрептококковой инфекции. Для такого подтверждения необходимо получить положительные результаты посева на стрептококк, а также тестов на стрептококковый антиген или соответствующие антитела.

1. По положительным результатам посевов смыва из зева или тестов на стрептококковый антиген нельзя судить, была ли инфекция перенесена недавно или имеет место постоянное носительство. Хотя тесты на стрептококк и специфичны, они недостаточно чувствительны. Отрицательный результат экспресс-теста на стрептококк надо подтвердить аналогичным результатом стандартного посева смыва из зева.
 
2. Положительные результаты тестов на антистрептококковые антитела указывают на то, что недавно перенесена инфекция, вызванная стрептококком группы А. Повышение титра антител к стрептолизину О (АСЛ:О) отмечается почти у 80% больных со стрептококковым фарингитом. Реакция обычно считается положительной, если титр антител превышает 320 единиц Тодда у детей школьного возраста и 240 единиц Тодда у взрослых. Если же результат этого теста отрицательный (результат отрицательный примерно у 20% больных в первые 2 месяца ревматической атаки и примерно у 40% больных с хореей), то надо определять антитела к ДНКазе В и к гиалуронидазе. У детей уровень анти-ДНКазы В более 240 единиц имеет диагностическую ценность, для взрослых же предельный уровень - 120 единиц. Стрептозимовый тест агглютинации на стекле считается наименее стандартизированным из всех тестов на антитела. Кроме того, его сложно проводить. Джонс утверждает, что данный тест нельзя использовать для подтверждения того, что недавно была перенесена стрептококковая инфекция.

Каковы основные проявления кардита при остром ревматизме?

При кардите почти всегда определяется шум, характерный для вальвулита (часто имеет место митральная недостаточность, относительный митральный стеноз, аортальная недостаточность), который либо возникает впервые, либо видоизменяется. Миокардит (с тахикардией в покое, не соответствующей повышению температуры; кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью) и перикардит могут развиваться при поражении клапанов, но редко бывают изолированными.

Как быстро может развиться поражение клапанов у детей с острым ревматизмом?

У больных с поражением клапанов в 80% случаев симптомы появляются в течение первых 2 недель заболевания, редко - после 2-го месяца. Средняя продолжительность ревматической атаки - 3 месяца.

Какова клиническая картина артрита при остром ревматизме?

Полиартрит является наиболее типичным симптомом ревматизма, и почти всегда он бывает "летучим". Чаще всего поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные). Боль обычно сильная, причем нередко интенсивность боли не соответствует данным физикального обследования, при котором в проекции крупных суставов выявляются выраженное повышение температуры, эритема и болезненность. Артрит при остром ревматизме исключительно чувствителен к салицилатам. Если аспирин недостаточно эффективен, следует подумать о другом диагнозе.

Как долго сохраняются симптомы артрита при остром ревматизме?

При классической ревматической атаке поражаются несколько суставов один за другим. Отдельный сустав остается воспаленным в течение менее 1 недели, а в целом все суставные симптомы редко сохраняются более 4 недель. Артрит редко развивается позже, чем спустя 35 дней после фарингита. При артрите практически всегда получают положительные результаты серологических тестов, указывающих на наличие стрептококка.
 

Что представляет собой синдром Якуда?

Синдром Якуда - это постревматический периартикулярный фиброз (но не синовит). Этот синдром развивается в результате подвывиха метакарпофаланговых суставов с ульнарной девиацией. Встречается также при системной красной волчанке.

Как часто при ревматизме встречается анулярная эритема?

Эта сыпь встречается очень редко, менее чем в 5% случаев. Элементами данной сыпи являются нестойкие, соприкасающиеся друг с другом крупные пятна с бледным центром и извитыми краями. Сыпь локализуется в основном на коже туловища и проксимальных отделов конечностей. Появление высыпаний может быть индуцировано местным применением тепла; элементы сыпи почти всегда бледнеют при пальпации.

Эффективны ли стероиды при лечении острого ревматизма?

Исследования показали, что стероиды (или салицилаты) практически не влияют на течение ревмокардита и не предупреждают развитие необратимых изменений в сердце. Эти препараты могут применяться для обеспечения симптоматической или поддерживающей терапии, но лечебного эффекта они не имеют. Тем не менее при угрожающих жизни состояниях, при развитии панкардита и выраженной застойной сердечной недостаточности, обусловленной миокардитом, многие специалисты рекомендуют назначать кортикостероиды с целью уменьшения воспалительного отека.

Какие схемы профилактики предписываются детям, перенесшим острый ревматизм?

- Бензилпенициллин в/м, 0,6-1,2 млн. единиц каждые 3-4 недели.
- Пенициллин V внутрь, по 125-250 мг дважды в день.
- Сульфадиазин внутрь, по 500-1000 мг один раз в день.
- Если имеется аллергия на вышеназванные препараты - эритромицин по 250 мг два раза в день.

Предельная масса, по которой рассчитываются большие дозы, - 30 кг. Выбор конкретной схемы во многом зависит от пожеланий больного.

Можно ли со временем прекратить профилактику ревматизма?

Оптимальная продолжительность профилактического курса антибиотикотерапии неизвестна. Некоторые специалисты рекомендуют проводить химиопрофилактику пожизненно. Однако замечено, что риск возникновения рецидива снижается с возрастом и по мере увеличения периода времени, прошедшего после предыдущей атаки. Степень риска коррелирует с количеством перенесенных больным атак, а также с наличием и тяжестью развившейся ранее патологии сердца. Таким образом, риск возникновения рецидива очень невысок у взрослых без болезней сердца, если эти взрослые не контактируют с детьми школьного возраста. Следовательно, есть смысл прекратить профилактику ревматизма при невысоком риске рецидивирования (некоторые клиницисты на основании результатов проведенных исследований утверждают, что профилактика ревматизма не показана лицам, достигшим возраста 18 лет).

Повышается или снижается заболеваемость ревматизмом?

В середине-конце 80-х гг. значительное повышение заболеваемости ревматизмом было зарегистрировано в Солт-Лейк-Сити, Питтсбурге и в некоторых районах Огайо. Ревматизм развивался преимущественно у живущих в пригородных зонах представителей среднего класса, в прошлом же вспышки заболевания возникали в основном в условиях скученности у представителей бедных слоев населения. Вспышки 80-х гг. были связаны с потенциально "ревматогенными" штаммами стрептококка группы А. Эти микроорганизмы имеют плотную капсулу и содержат большое количество специфического М-протеина. Тем не менее в целом в масштабе страны (США) заболеваемость ревматизмом за период от начала 1980-х гг. до 1990 г. снизилась.

Кто такой был святой Витт?

Св. Витт был сицилийским юношей, замученным в 330 г. н.э. В средние века больные с хореей верили, что этот святой обладает целительной силой, и проводили ритуальные церемонии перед гробницей св. Витта. Отсюда хорея, связанная с острым ревматизмом, получила название "пляска св. Витта" (хотя большинству врачей и больных она известна как хорея Сиденгама).

Читать подробнее о ревматизме у детей

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Лиман Талф

Еще по теме:


Наталия, 19.11.2013 22:58:58
Здравствуйте.Моему сыну 8 лет,диагноз(неврозоподобное состояние с гиперкинетическим синдромом)лечение никаких результатов не дает.Прочитала вашу статью и многое из описанного соответствует моему ребенку.Сейчас период обострения выражается в тиках лицевых и гортанных.Подскажите к кому обратиться для решения нашей проблемы. С уважением Наталия
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: