Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, симптомы и лечение
Этиология и патогенез. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у подростков встречаются значительно реже, чем у детей и взрослых. Связано это с тем, что у детей они имеют в основном врожденный характер и уже в раннем возрасте требуют хирургического вмешательства, а у взрослых встречаются как сочетанная патология (при холецистите, язве желудка, язве двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, бронхиальной астме, бронхите и т. д.).
Возрастные изменения также играют определенную роль в развитии этих грыж. Так, по данным R. Pride, их частота увеличивается с 9 % у лиц моложе 40 лет до 69 % в возрасте старше 70 лет. При этом они наиболее часто встречаются у лиц женского пола. Эти данные подтверждаются и результатами исследований I. Bouchier, который указывает, что у большинства больных грыжи клинически мало проявляются.
Анатомическими предпосылками к развитию грыж пищеводного отверстия диафрагмы служат единое отверстие для аорты и пищевода, а также укорочение медиальных ножек диафрагмы. Вероятно, эти предпосылки имеют определенное значение у ряда подростков в генезе грыжеобразования, причем с возрастом они могут играть все большую роль.
Важное значение в генезе образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы придавалось вагусной активности, которая приводит к чрезмерному сокращению продольных мышц пищевода, его укорочению и смещению желудка в грудную полость. Однако экспериментальные исследования ряда авторов не подтвердили эту точку зрения.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - довольно распространенное заболевание, тем не менее диагностируется она не всегда. Симптомы грыжи объясняются хроническим гастритом, язвой желудка, холециститом и другими заболеваниями, нередко наблюдающимися у больных с грыжами пищеводного отверстия. Это особенно касается больных подросткового возраста, что объясняется недостаточной подготовкой подростковых врачей в области гастроэнтерологии и низким уровнем диагностического обследования в поликлиниках.
Классификация грыж. По анатомическому признаку выделяют 3 формы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: 1) аксиальные, или скользящие (кардиальные, кардиофундальные, субтотально- и тотально-желудочные), нефиксированные и фиксированные; 2) параэзофагеальные (фундальные и антральные), нефиксированные и фиксированные; 3) врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» желудком.
По клиническому течению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают: 1) бессимптомными; 2) диспепсическими; 3) алгическими и 4) кардиалгическими.
Симптомы. Из клинических форм грыж пищеводного отверстия диафрагмы у подростков чаще наблюдается бессимптомная и диспепсическая, а кардиалгическая практически не встречается. Диспепсическая форма может быть диагностирована случайно при обследовании по поводу другой патологии желудочно-кишечного тракта.
Наиболее частое осложнение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы -рефлюкс-эзофагит с характерной для него клинической картиной. Помимо рефлюкс-эзофагита, у подростков с аксиальной грыжей при эндоскопическом исследовании можно обнаружить отек, гиперемию, подслизистые геморрагии или эрозии в субкардиальном и кардиальном отделах желудка. Эти макроскопические изменения слизистой оболочки желудка находят отражение в особенностях клинической картины, которая проявляется выраженной, иногда схваткообразной болью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, срыгиванием, отрыжкой воздухом или съеденной пищей. Необходимо помнить, что эта симптоматика может иметь место и при высокой язве желудка.
Особого внимания заслуживают неврологические нарушения у больных с грыжей пищеводного отверстия. У них наблюдаются повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, плаксивость, склонность к аффективным вспышкам, плохой сон. Иногда отмечается прямая зависимость возникновения и усиления головной боли от боли в эпигастральной области. Такие больные часто тревожны, подавлены, погружены в свои ощущения, в которых они не могут разобраться. Эту симптоматику авторы связывают с вагосолярными нарушениями, возникающими у больных с грыжей пищеводного отверстия в результате изменения анатомических взаимоотношений пищевода, желудка, диафрагмы и нервных образований (блуждающий нерв, солнечное сплетение и т. д.).
Мы полагаем, что перечисленные неврологические нарушения в большей степени присущи больным с параэзофагеальными хиатальными грыжами и с длительным течением, что не характерно для подростков. Тем не менее и у подростков часто наблюдаются астеноневротические нарушения, которые затрудняют клиническую диагностику. Поэтому в дифференциальной диагностике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта большое значение придают рентгенологическому и эндоскопическому исследованию.
Диагностика. Так как у большинства подростков наблюдаются аксиальные грыжи, то их выявляют только в горизонтальном положении больного или в положении Тренделенбурга. При этом рентгенологический метод исследования при данной патологии предпочтительнее эндоскопического. Это объясняется тем, что введение аппарата, инсуффляция воздуха в пищевод, премедикация в ряде случаев препятствуют выявлению аксиальной грыжи. В то же время рвотные движения больного приводят иногда к смещению кардиального отдела желудка в пищевод и гипердиагностике аксиальных грыж. Однако при этом нужно помнить, что эндоскопическое исследование позволяет выявить степень поражения слизистой оболочки пищевода. Кроме того, аксиальные грыжи пищевода часто сочетаются с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, поэтому эндоскопическое обследование подростков должно проводиться обязательно.
У подростков недостаточность кардии выявляется при эндоскопическом исследовании довольно часто и расценивается обычно как результат самого исследования. В то же время в ряде случаев недостаточность кардии может быть обусловлена невротическими расстройствами в этом возрасте.
Высокую точность диагностики аксиальных грыж обеспечивает эзофаготонокимографическое исследование, позволяя в большинстве случаев установить даже минимальные смещения нижней зоны повышенного давления, создаваемой тоническим напряжением кардиального жома, вверх от диафрагмы, что происходит при образовании грыжи.
Своевременная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у подростков, безусловно, имеет существенное значение, но не менее важна в прогностическом плане оценка клинической симптоматики и ее связи с грыжей. Это представляет определенные трудности, поскольку довольно сложно установить закономерность между величиной аксиальной грыжи, тяжестью эзофагита и выраженностью клинических симптомов. Так, при небольших аксиальных грыжах может быть четкая клиническая симптоматика, в то время как большие грыжи могут протекать бессимптомно. Это зависит от того, имеются ли яри аксиальной грыже сопутствующие воспалительные заболевания или функциональные нарушения пищевода. В этой связи интересно мнение Т. Hersh и A. Burnstein, которые указывают, что присутствие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не является важным этиологическим фактором в патогенезе рефлюкс-эзофагита, поскольку недостаточность нижнего сфинктера пищевода часто встречается у больных без грыжи и в то же время многие больные с грыжей имеют нормально функционирующий сфинктер и без патологического рефлюкса.
Необходимо помнить, что даже при бессимптомном течении аксиальной грыжи у подростков могут развиться пищеводно-желудочное кровотечение и анемия. Однако небольшая потеря крови обычно не приводит к анемии, поэтому определение скрытой крови в кале у подростков с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы заслуживает внимания и наряду с другими методами диагностики позволяет врачу целенаправленно подойти к лечению и профилактике.
Однако, говоря о высокой диагностической ценности рентгенологического и эндоскопического метода при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, надо предостеречь врача от безапеляционной веры в безошибочность этих методов. Стоит согласиться с мнением Д. И. Тамулевичюте и А. М. Витенаса, что использование для уточнения данного диагноза положения Квинке (ноги выше головы), Тренделенбурга (таз выше головы), наклоны туловища по Розенштрауху с компрессией живота способствуют повышению внутрибрюшного давления и поэтому являются антифизиологическими приемами, способствующими гипердиагностике грыж пищеводного отверстия диафрагм. К этому же приводит и отсутствие единых эндоскопических критериев нормы при исследовании кардиального отдела.
У многих больных за патологию принимают пролапс кардиального отдела желудка, который возникает во время эндоскопического исследования из-за выраженного рвотного рефлекса.
Поэтому только комплексная оценка данных клинического к инструментального обследования подростка особенно при динамическом наблюдении позволяет правильно судить о наличии рассматриваемой патологии.
Лечение грыжи пищевода в статье Лечении заболеваний пищевода
Возрастные изменения также играют определенную роль в развитии этих грыж. Так, по данным R. Pride, их частота увеличивается с 9 % у лиц моложе 40 лет до 69 % в возрасте старше 70 лет. При этом они наиболее часто встречаются у лиц женского пола. Эти данные подтверждаются и результатами исследований I. Bouchier, который указывает, что у большинства больных грыжи клинически мало проявляются.
Анатомическими предпосылками к развитию грыж пищеводного отверстия диафрагмы служат единое отверстие для аорты и пищевода, а также укорочение медиальных ножек диафрагмы. Вероятно, эти предпосылки имеют определенное значение у ряда подростков в генезе грыжеобразования, причем с возрастом они могут играть все большую роль.
Важное значение в генезе образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы придавалось вагусной активности, которая приводит к чрезмерному сокращению продольных мышц пищевода, его укорочению и смещению желудка в грудную полость. Однако экспериментальные исследования ряда авторов не подтвердили эту точку зрения.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - довольно распространенное заболевание, тем не менее диагностируется она не всегда. Симптомы грыжи объясняются хроническим гастритом, язвой желудка, холециститом и другими заболеваниями, нередко наблюдающимися у больных с грыжами пищеводного отверстия. Это особенно касается больных подросткового возраста, что объясняется недостаточной подготовкой подростковых врачей в области гастроэнтерологии и низким уровнем диагностического обследования в поликлиниках.
Классификация грыж. По анатомическому признаку выделяют 3 формы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: 1) аксиальные, или скользящие (кардиальные, кардиофундальные, субтотально- и тотально-желудочные), нефиксированные и фиксированные; 2) параэзофагеальные (фундальные и антральные), нефиксированные и фиксированные; 3) врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» желудком.
По клиническому течению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают: 1) бессимптомными; 2) диспепсическими; 3) алгическими и 4) кардиалгическими.
Симптомы. Из клинических форм грыж пищеводного отверстия диафрагмы у подростков чаще наблюдается бессимптомная и диспепсическая, а кардиалгическая практически не встречается. Диспепсическая форма может быть диагностирована случайно при обследовании по поводу другой патологии желудочно-кишечного тракта.
Наиболее частое осложнение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы -рефлюкс-эзофагит с характерной для него клинической картиной. Помимо рефлюкс-эзофагита, у подростков с аксиальной грыжей при эндоскопическом исследовании можно обнаружить отек, гиперемию, подслизистые геморрагии или эрозии в субкардиальном и кардиальном отделах желудка. Эти макроскопические изменения слизистой оболочки желудка находят отражение в особенностях клинической картины, которая проявляется выраженной, иногда схваткообразной болью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, срыгиванием, отрыжкой воздухом или съеденной пищей. Необходимо помнить, что эта симптоматика может иметь место и при высокой язве желудка.
Особого внимания заслуживают неврологические нарушения у больных с грыжей пищеводного отверстия. У них наблюдаются повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, плаксивость, склонность к аффективным вспышкам, плохой сон. Иногда отмечается прямая зависимость возникновения и усиления головной боли от боли в эпигастральной области. Такие больные часто тревожны, подавлены, погружены в свои ощущения, в которых они не могут разобраться. Эту симптоматику авторы связывают с вагосолярными нарушениями, возникающими у больных с грыжей пищеводного отверстия в результате изменения анатомических взаимоотношений пищевода, желудка, диафрагмы и нервных образований (блуждающий нерв, солнечное сплетение и т. д.).
Мы полагаем, что перечисленные неврологические нарушения в большей степени присущи больным с параэзофагеальными хиатальными грыжами и с длительным течением, что не характерно для подростков. Тем не менее и у подростков часто наблюдаются астеноневротические нарушения, которые затрудняют клиническую диагностику. Поэтому в дифференциальной диагностике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта большое значение придают рентгенологическому и эндоскопическому исследованию.
Диагностика. Так как у большинства подростков наблюдаются аксиальные грыжи, то их выявляют только в горизонтальном положении больного или в положении Тренделенбурга. При этом рентгенологический метод исследования при данной патологии предпочтительнее эндоскопического. Это объясняется тем, что введение аппарата, инсуффляция воздуха в пищевод, премедикация в ряде случаев препятствуют выявлению аксиальной грыжи. В то же время рвотные движения больного приводят иногда к смещению кардиального отдела желудка в пищевод и гипердиагностике аксиальных грыж. Однако при этом нужно помнить, что эндоскопическое исследование позволяет выявить степень поражения слизистой оболочки пищевода. Кроме того, аксиальные грыжи пищевода часто сочетаются с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, поэтому эндоскопическое обследование подростков должно проводиться обязательно.
У подростков недостаточность кардии выявляется при эндоскопическом исследовании довольно часто и расценивается обычно как результат самого исследования. В то же время в ряде случаев недостаточность кардии может быть обусловлена невротическими расстройствами в этом возрасте.
Высокую точность диагностики аксиальных грыж обеспечивает эзофаготонокимографическое исследование, позволяя в большинстве случаев установить даже минимальные смещения нижней зоны повышенного давления, создаваемой тоническим напряжением кардиального жома, вверх от диафрагмы, что происходит при образовании грыжи.
Своевременная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у подростков, безусловно, имеет существенное значение, но не менее важна в прогностическом плане оценка клинической симптоматики и ее связи с грыжей. Это представляет определенные трудности, поскольку довольно сложно установить закономерность между величиной аксиальной грыжи, тяжестью эзофагита и выраженностью клинических симптомов. Так, при небольших аксиальных грыжах может быть четкая клиническая симптоматика, в то время как большие грыжи могут протекать бессимптомно. Это зависит от того, имеются ли яри аксиальной грыже сопутствующие воспалительные заболевания или функциональные нарушения пищевода. В этой связи интересно мнение Т. Hersh и A. Burnstein, которые указывают, что присутствие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не является важным этиологическим фактором в патогенезе рефлюкс-эзофагита, поскольку недостаточность нижнего сфинктера пищевода часто встречается у больных без грыжи и в то же время многие больные с грыжей имеют нормально функционирующий сфинктер и без патологического рефлюкса.
Необходимо помнить, что даже при бессимптомном течении аксиальной грыжи у подростков могут развиться пищеводно-желудочное кровотечение и анемия. Однако небольшая потеря крови обычно не приводит к анемии, поэтому определение скрытой крови в кале у подростков с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы заслуживает внимания и наряду с другими методами диагностики позволяет врачу целенаправленно подойти к лечению и профилактике.
Однако, говоря о высокой диагностической ценности рентгенологического и эндоскопического метода при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, надо предостеречь врача от безапеляционной веры в безошибочность этих методов. Стоит согласиться с мнением Д. И. Тамулевичюте и А. М. Витенаса, что использование для уточнения данного диагноза положения Квинке (ноги выше головы), Тренделенбурга (таз выше головы), наклоны туловища по Розенштрауху с компрессией живота способствуют повышению внутрибрюшного давления и поэтому являются антифизиологическими приемами, способствующими гипердиагностике грыж пищеводного отверстия диафрагм. К этому же приводит и отсутствие единых эндоскопических критериев нормы при исследовании кардиального отдела.
У многих больных за патологию принимают пролапс кардиального отдела желудка, который возникает во время эндоскопического исследования из-за выраженного рвотного рефлекса.
Поэтому только комплексная оценка данных клинического к инструментального обследования подростка особенно при динамическом наблюдении позволяет правильно судить о наличии рассматриваемой патологии.
Лечение грыжи пищевода в статье Лечении заболеваний пищевода